9.23: Documentation dans les contextes de soins de longue durée et à domicile

La documentation dans les établissements de soins de longue durée et les établissements de soins à domicile est cruciale pour garantir des soins continus, coordonnés et complets aux patients. Chaque paramètre a ses processus et outils de documentation spécifiques :

Établissements de soins de longue durée

• Objectif : La documentation dans les établissements de soins de longue durée est essentielle à l’évaluation et à la planification interprofessionnelle des résidents. Il garantit que tous les aspects des soins d'un résident - des besoins médicaux à l'aide à la vie quotidienne - sont soigneusement surveillés et gérés.
• Soins complets : les résidents de ces établissements reçoivent des soins approfondis, notamment des soins médicaux, une assistance personnelle et des besoins vitaux de base comme le logement et les repas.
• Outils de documentation :
  • Ensemble de données minimum (MDS) : Il s'agit d'un outil standardisé pour évaluer les capacités fonctionnelles des résidents dans les établissements de soins de longue durée. Elle est complétée dès l'admission puis périodiquement pour suivre l'état et les besoins du résident.
  • Évaluation de la zone de soins (CAA) : cet outil permet d'identifier et de répondre aux problèmes et besoins spécifiques des résidents, faisant partie intégrante du processus de planification des soins.

Soin à domicile

• Nature de la documentation : La documentation des soins de santé à domicile englobe un éventail d'activités, notamment l'évaluation des patients, les processus d'orientation, le remplissage des formulaires d'admission et la formulation d'un plan de soins interprofessionnel.
• Accessibilité et collaboration : les dossiers de soins de santé à domicile sont accessibles à distance, souvent via des ordinateurs portables, des tablettes ou des ordinateurs. Cette fonctionnalité permet la collaboration entre différents professionnels de santé, garantissant des soins coordonnés pour le patient.
• Outils de documentation :
  • Ensemble d'informations sur les résultats et l'évaluation (OASIS) : cet outil est explicitement requis pour les patients adultes recevant des soins qualifiés financés par Medicare ou Medicaid dans des établissements de santé à domicile. Il est essentiel pour les évaluations cliniques et la détermination des soins et services appropriés.
  • Système Omaha : Cette taxonomie basée sur la recherche améliore la pratique, la documentation et la gestion de l'information dans les soins à domicile. Il offre une structure complète pour enregistrer et analyser les soins aux patients.

Les deux contextes mettent l’accent sur la nécessité d’une documentation précise, opportune et détaillée pour garantir des soins de qualité. Les établissements de soins de longue durée donnent la priorité à la fourniture de soins continus et holistiques aux résidents. Dans le même temps, la santé à domicile met fortement l'accent sur l'évaluation et la gestion des besoins du patient à domicile avec une approche adaptée aux exigences individuelles. L'utilisation d'outils standardisés tels que MDS, CAA, OASIS et le système Omaha garantit la cohérence et facilite la communication entre les professionnels de la santé, élevant ainsi la norme globale des soins.

Comprenons le processus de documentation dans les établissements de soins de longue durée et les établissements de soins de santé à domicile.

La documentation dans les soins de longue durée favorise l’évaluation et la planification interprofessionnelles des patients.

Dans les établissements de soins de longue durée, les patients reçoivent des soins complets 24 heures sur 24, y compris le logement, les repas, les soins infirmiers spécialisés, les services de traitement et l’aide personnelle.

Les établissements de soins de longue durée utilisent l’ensemble de données minimales ou MDS et l’évaluation de la zone de soins ou CAA comme outils précieux pour documenter les données.

Ces formulaires sont remplis à l’admission puis périodiquement pour l’ensemble des patients en EHPAD.

Ensuite, la documentation en soins de santé à domicile comprend l’évaluation du patient, l’orientation, les formulaires d’admission et le plan de soins interprofessionnel.

Ces documents sont accessibles à partir de plusieurs endroits à l’aide d’ordinateurs portables et d’ordinateurs, ce qui permet une collaboration interprofessionnelle.

Les infirmières utilisent l’Ensemble d’informations sur les résultats et l’évaluation (OASIS et le système Omaha) pour documenter les évaluations cliniques et les soins fournis dans les milieux de soins à domicile.

OASIS est requis pour les patients adultes recevant des soins qualifiés par le biais d’agences de santé à domicile financées par Medicare ou Medicaid.

Parallèlement, le système Omaha est une taxonomie basée sur la recherche qui améliore la pratique, la documentation et la gestion de l’information dans les soins à domicile.