10.9: Médicaments contre l'insuffisance cardiaque : agents inotropes

Les agents inotropes positifs sont couramment utilisés comme traitement de première intention de l’insuffisance cardiaque. L’un de ces agents est la digoxine, dérivée du genre Digitalis, connue depuis des siècles mais utilisée efficacement depuis 1785. Cependant, ces glycosides cardiaques peuvent avoir des effets potentiellement toxiques en raison de leur mécanisme d’action, qui implique l’inhibition de la Na+/K+-ATPase et l’augmentation de la contractilité. La digoxine est absorbée par voie orale et est distribuée dans divers tissus, dont le système nerveux central. Elle a une demi-vie longue et n’est que peu métabolisée, ce qui permet d’ajuster la posologie chez les patients présentant une insuffisance rénale. Outre ses effets cardiaques, la digoxine peut également avoir des fonctions supplémentaires dans des organes tels que le système immunitaire, la croissance cellulaire, la différenciation, l’apoptose et le métabolisme des glucides. Les glycosides cardiaques exercent des effets inotropes positifs en augmentant les concentrations de calcium dans les cellules cardiaques et en inhibant la Na+/K+-ATPase. Cependant, ils peuvent également avoir des effets électriques, tels qu’une modification des potentiels d’action et potentiellement conduire à des arythmies. De manière autonome, ils ont des effets parasympathomimétiques et augmentent le flux sympathique. Des manifestations toxiques des glycosides cardiaques peuvent survenir dans les tissus extracardiaques, notamment le tractus gastro-intestinal, le système nerveux central et d’autres tissus excitables. Les niveaux de potassium jouent un rôle crucial dans leurs interactions, car de faibles niveaux peuvent inhiber les actions inhibitrices des enzymes des glycosides cardiaques et augmenter l’automatisme cardiaque. L’hypercalcémie augmente le risque d’arythmies induites par les digitales, tandis que le magnésium a l’effet inverse.

En plus de la digoxine, d’autres agents inotropes positifs traitent l’insuffisance cardiaque. Les bipyridines comme les agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques de la milrinone comme la dobutamine, l’istaroxime, le lévosimendan et l’omecamtiv mecarbil ont tous des mécanismes d’action et des effets thérapeutiques différents. Cependant, leur utilisation est soigneusement étudiée en raison de leurs effets indésirables potentiels et de leurs fenêtres thérapeutiques étroites. Une surveillance attentive des électrolytes sériques est essentielle pour minimiser le risque d’arythmies. En général, le traitement de la toxicité des glycosides cardiaques implique l’arrêt du médicament. Les arythmies sévères peuvent nécessiter des traitements actifs tels que l’atropine ou un stimulateur cardiaque temporaire pour les bradycardies ou une perfusion de potassium pour les arythmies ventriculaires rapides ou l’hypokaliémie. L’antidote est l’immunothérapie anti-digoxine.