24.1: La physiopathologie des vomissements

Les vomissements sont une réponse physiologique complexe visant à expulser des substances nocives ou irritantes du corps. Il s'agit d'un mécanisme de défense déclenché par des stimuli comme des poisons, des toxines microbiennes, des médicaments cytotoxiques et une distension abdominale mécanique. Le processus est coordonné de manière centrale par le centre du vomissement (ou émétique) situé dans la moelle du tronc cérébral. Cette zone, riche en récepteurs muscariniques M1, histamine H1, neurokinine 1 (NK_1) et sérotonine 5-HT_3, coordonne l'acte de vomissement par interaction avec les nerfs crâniens et les réseaux neuronaux comme la zone de déclenchement des chimiorécepteurs (CTZ en anglais) et le noyau du tractus solitaire (NTS ou STN en anglais).

La CTZ, site d'action principal de nombreux médicaments émétiques et antiémétiques, est essentielle pour initier le réflexe de vomissement. Elle est située en dehors de la barrière hémato-encéphalique, détectant les stimuli dans le sang et le liquide céphalorachidien et signalant au centre émétique de déclencher les vomissements. Un autre site, le NTS, est riche en récepteurs pour l'enképhaline, l'histamine, l'acétylcholine et la sérotonine.

Le centre du vomissement reçoit également des signaux de l'appareil vestibulaire de l'oreille interne, des centres corticaux supérieurs et des nerfs afférents du tube digestif. Le système vestibulaire, qui comprend des récepteurs muscariniques et histaminiques, est impliqué dans le mal des transports. Les nerfs afférents vagaux et spinaux du tube digestif, riches en récepteurs 5-HT_3, sont activés par une irritation des muqueuses due à une chimiothérapie, une radiothérapie, une distension ou une gastro-entérite. Cela entraîne une libération de sérotonine et stimule le CTZ et le centre du vomissement, contribuant ainsi aux vomissements. Enfin, le système nerveux central joue un rôle dans les vomissements émotionnels et liés au stress.

Étant donné que plusieurs neurotransmetteurs tels que la sérotonine, la dopamine, l’histamine, l’acétylcholine et la substance P déclenchent le réflexe de vomissement en liant leurs récepteurs respectifs dans le centre du vomissement ou CTZ, ils constituent des cibles précieuses pour divers médicaments antiémétiques.

Les vomissements sont un réflexe protecteur qui expulse avec force le contenu de l’estomac en raison de déclencheurs tels que les médicaments, la grossesse, les troubles ou infections gastro-intestinaux ou la migraine.

Dans le tronc cérébral, le centre des vomissements intègre des signaux provenant de plusieurs sources, notamment la zone de déclenchement des chimiorécepteurs ou CTZ, le noyau du tractus solitaire ou STN, l’appareil vestibulaire, le cortex cérébral et les nerfs afférents gastro-intestinaux.

Le CTZ, riche en récepteurs de dopamine et d’opioïdes, détecte des stimuli tels que des médicaments cytotoxiques ou des opioïdes dans le sang ou le liquide céphalo-rachidien, provoquant des vomissements.

L'appareil vestibulaire de l'oreille interne envoie des signaux au CTZ via le nerf crânien VIII, provoquant le mal des transports.

Dans le tractus gastro-intestinal, les nerfs afférents vagales et spinaux contiennent des récepteurs de la sérotonine. Lors de la détection d’agents pathogènes ou de toxines, la muqueuse gastro-intestinale libère de la sérotonine. Cela active les nerfs afférents, transmettant des signaux à travers le CTZ ou le STN, stimulant finalement le centre des vomissements.

Enfin, le cortex cérébral peut déclencher des vomissements en réponse à des vues désagréables, des odeurs nauséabondes ou un stress anticipé.