Article de méthode

Un paradigme expérimental pour la prédiction de douleur post-opératoire (PPOP)

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DOI :

10.3791/1671

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27 janvier 2010

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1Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Washington School of Medicine

Dans cet article

Résumé

Diffuse le contrôle nocives inhibitrices, sommation temporelle et le test d'hyperalgésie plaies sont démontrées dans le patient obstétrique. Ces tests évaluent les mécanismes excitateurs et inhibiteurs du traitement de la douleur et sont ici utilisés pour évaluer l'analgésie endogènes à différents points de temps pendant la grossesse et la période périnatale pour aider à révéler le risque individuel s pour une douleur persistante.

Résumé

Beaucoup de femmes subissent une césarienne sans problèmes, mais certains éprouvent de la douleur significative après une césarienne. La douleur est associée à des effets négatifs à court terme et à long terme sur la mère. Avant les femmes subissant une chirurgie, peut-on prédire qui est à risque de développer significative la douleur postopératoire et potentiellement prévenir ou minimiser les conséquences négatives? Telles sont les questions fondamentales que l'équipe de l'Université de Washington, l'Université de Stanford, l'Université catholique de Bruxelles, en Belgique, l'Hôpital Santa Joana femmes à São Paulo, au Brésil et Rambam Medical Center en Israël est en train d'évaluer dans une collaboration de recherche internationale. Le but ultime de ce projet est de fournir le soulagement de douleur optimale pendant et après une césarienne en offrant des soins anesthésiques individualisé aux femmes qui semblent être plus «sensible» à la douleur après la chirurgie.

Un nombre significatif de femmes subissent modérée ou sévère aiguë post-partum douleur après accouchement par voie vaginale et par césarienne. 1 De plus, 10-15% des femmes souffrent des douleurs chroniques persistantes après une césarienne. 2 Avec l'augmentation constante des taux de césariennes dans les Etats-Unis et le 3 taux déjà élevé au Brésil, cela est lié à la création d'un important problème de santé publique. Lorsqu'on questionne les craintes des femmes et des attentes de la césarienne, la douleur pendant et après c'est leur plus grande préoccupation. 4 variabilité individuelle dans la sévérité de la douleur après un accouchement vaginal ou opératoire est influencée par plusieurs facteurs, dont la sensibilité à la douleur, facteurs psychologiques, l'âge et la génétique. L'expérience naissance unique conduit à des exigences imprévisibles pour les analgésiques, de «rien du tout» à «très élevé» de doses de médicaments contre la douleur. La douleur après césarienne est un excellent modèle pour étudier douleur post-opératoire, car elle est réalisée sur les femmes autrement, jeune et sain. Par conséquent, il est recommandé d'atténuer la douleur pendant la phase aiguë, car cela peut conduire à des troubles de douleur chronique. L'impact du développement de la douleur persistante est immense, car il peut nuire non seulement à la capacité des femmes de prendre soin de leur enfant dans la période post-partum immédiat, mais aussi leur propre bien-être pour une longue période de temps.

Dans une série de projets, un réseau international de recherche étudie actuellement l'effet de la grossesse sur modulation de la douleur et les moyens de prédire qui souffrira d'une douleur aiguë sévère et potentiellement la douleur chronique, la douleur en utilisant des tests et questionnaires simples en combinaison avec l'analyse génétique. Une approche relativement récente pour enquêter sur modulation de la douleur se fait par la mesure psychophysique de contrôle inhibiteur diffus nocives (DNIC). Cette douleur-modulant processus est la base neurophysiologique du phénomène bien connu de «la douleur inhibe la douleur" dans les régions éloignées du corps. Le paradigme de la DNIC a évolué récemment dans un outil clinique et de test simple et a été montré pour être un prédicteur de la douleur post-opératoire. 5 Puisque la grossesse est associée à la sensibilité la douleur a diminué et / ou de procédés améliorés de modulation de la douleur, en utilisant des tests qui enquêtent sur ​​la douleur modulation devrait permettre une meilleure compréhension des voies impliqués dans l'analgésie induite par la grossesse et peut aider à prédire les résultats douleur pendant le travail et la livraison. Pour ceux des femmes accouchant par césarienne, un test effectué DNIC avant la chirurgie avec des questionnaires psychosociaux et les tests génétiques devraient permettre d'identifier les femmes susceptibles de souffrir de graves post-césarienne et les douleurs persistantes. Ces essais cliniques doivent permettre d'anesthésistes non seulement d'offrir une médecine personnalisée pour les femmes avec la promesse d'améliorer le bien-être et de satisfaction, mais aussi une réduction du coût global des soins périopératoires et à long terme, à cause de la douleur et la souffrance. À plus grande échelle, ces tests qui explorent modulation de la douleur peut devenir tests de dépistage de chevet pour prédire le développement de troubles de la douleur après la chirurgie.

Protocole

PRÉOPÉRATOIRE Méthodes: questionnaires, MTS & DNIC

Partie 1: caractéristiques démographiques, des questionnaires de personnalité psychosociale et liée à la douleur

  1. Tout d'abord, un questionnaire démographique est administré pour recueillir des données relatives aux antécédents médicaux des femmes s, y compris la grossesse douleurs qui précèdent et l'histoire récente durant la grossesse et jusqu'à leur livraison.
  2. Questionnaires psychosociaux sont administrés avant la procédure DNIC et pendant deux pauses de 5 minutes qui relèvent de la procédure de la DNIC. Inventaire Le Spielberger de State-Trait Anxiety est administré avant l'intervention, la peur de la douleur Questionnaire-III est administré pendant les 5 premières minutes de pause et la douleur Catastrophizing questionnaire échelle est administrée pendant la seconde à 5 minutes de pause. Inventaire Le Spielberger de State-Trait Anxiety états émotionnels et les conditions évalue d'abord le niveau d'anxiété état et puis évalue le niveau d'anxiété trait. La peur de la douleur Questionnaire-III contient des descriptions de la douleur sévère, des douleurs mineures et des douleurs médicales. L'échelle de douleur Catastrophizing comprend des éléments qui représentent les trois composantes de la douleur catastrophisme: la rumination, grossissement, et d'impuissance.
  3. Enfin, le Short Form-McGill Pain Questionnaire 2 peut être administré à n'importe quel point dans le temps convenable pré-opératoire pour quantifier le degré de la douleur neuropathique et non neuropathique une des expériences sujet.

Partie 2: mécanique temporelle Summation (MTS) d'évaluation

  1. Sur l'avant-bras de la femme s, le chercheur applique une 180 grammes de filaments de von Frey une ou deux fois de se familiariser avec la sensation d'épingle. Puis il est appliqué 11 fois au sein d'un cercle de 1 cm de diamètre. Après une seule touche, la femme est demandé d'évaluer la douleur sur une piqûre 000-100 échelle de douleur verbale numérique. Puis dix touches consécutives sont appliquées à des endroits aléatoires avec un intervalle de 1 seconde et interstimulus le sujet est demandé d'évaluer la douleur de l'application 10e.

Partie 3: Contrôle diffus nocives inhibitrice (DNIC) Evaluation

  1. Dans une salle d'examen, la femme enceinte est assise dans une position confortable avec un oreiller placé sur ses genoux. Les femmes sont dit que les petits-parler et la conversation ne se fera pas durant le test afin d'obtenir des résultats cohérents. Les femmes sont invitées à se concentrer du mieux qu'ils peuvent sur les instructions qui sont décrits pour eux. Le chercheur suit un script pour gérer les instructions. Tout d'abord, les 11 points échelle verbale douleurs numérique est expliqué et alors le test est brièvement expliquée.
  2. La chaleur est thermode soigneusement placés sur la partie intérieure de la dominante de la femme avant-bras et palmaire est sécurisé avec une bande Velcro. La femme est invitée à détendre ses bras tout en gardant la thermode dans la même position.
  3. La première partie du test consiste à familiariser les femmes avec deux sensations de chaleur distinctes et obtenir son cote utilisée pour la sensation douloureuse à la demande. Les augmentations et les diminutions thermode à 8 ° C / sec de 32 ° C à 43 ° C, puis de nouveau de 32 ° C à 44 ° C. Chaque température cible, d'abord à 43 ° C et 44 ° C, reste pendant 7 secondes. L'intervalle interstimulus est fixé à 2 secondes. L'augmentation / la diminution du taux et des paramètres d'intervalle interstimulus demeurera à 8 ° C / sec et 2 secondes, respectivement, durant toute la procédure. Quand il n'est pas activé, le thermode repose à une température de référence de 32 ° C. Le sujet est demandé d'évaluer la douleur sur une échelle de 11 points la douleur verbales numériques six secondes après la thermode atteint la température cible.
  4. La prochaine partie du test consiste à appliquer trois températures consécutives pour déterminer la température de la femme des rapports avec une intensité de la douleur de 6 sur l'échelle 0-10. Cela se fait par chauffage de la première thermode à 45, 46 et 47 ˚ C dans un ordre aléatoire. Selon les réponses de la femme pour chaque température, la gamme des trois températures sera augmenté ou diminué de 1 ˚ C. Le thermode n'est pas en mesure d'atteindre des températures supérieures à 48 ˚ C.
  5. La température de la douleur-6 est alors confirmée.
  6. Maintenant, le thermode est retiré de l'avant-bras de la femme s pour au moins 5 minutes. C'est un bon temps pour un sujet de remplir des questionnaires et de la paperasserie.
  7. Après au moins 5 minutes, le thermode est placé dans la même position sur l'avant-bras de la femme.
  8. La prochaine partie du test consiste à chauffer thermode à la température de la douleur-6 pendant 30 secondes. La femme est demandé d'évaluer la douleur à 0, 10, 20, et 30 secondes pendant le stimulus de test. Ce stimulus de chaleur 30 secondes est le premier test de stimulation.
  9. Encore une fois, la thermode est retiré de l'avant-bras de la femme s pour au moins 5 minutes, temps pendant lequel plus de questionnaires et de la paperasserie peut être complété.
  10. Après au moins 5 minutes, le thermode est placé à nouveau dans le sposition de l'AME sur les avant-bras de la femme.
  11. Pour la dernière partie du test, la voie de la DNIC sera testé avec le stimulus conditionné l'eau du bain chaud. L'eau dans le bain d'eau est maintenu à une constante de 46,5 ˚ C. La femme plonge sa main entière (le non-dominante) jusqu'à ce que le poignet dans l'eau pendant une minute entière et durant les 30 dernières secondes de la minute de l'thermode réchauffe à la douleur-6 même température. Pour les 30 premières secondes, la femme est demandé d'évaluer toutes les 10 secondes de la sensation douloureuse produite par la main dans l'eau du bain. Ensuite, pour les 30 dernières secondes, elle est priée de taux de la sensation douloureuse causée par la thermode (à 40, les points de temps de 50 et 60 secondes).

Partie 4: Calcul de la DNIC et MTS

  1. Mécanique sommation temporelle est calculée en soustrayant la cote de douleur après le toucher 1er à partir de la cote de la douleur après le toucher 10e.
  2. Pour calculer un score DNIC, la moyenne des trois dernières notes douleur ou l'évaluation de la douleur dernière du stimulus de test inconditionnée est soustraite de la moyenne des trois dernières notes douleur ou l'évaluation de la douleur dernière du stimulus de test conditionné, respectivement.

Péri-partum DONNÉES

Partie 5: Information de livraison

Mode de livraison, l'analgésie pour le travail et l'accouchement ou standardisés rachianesthésie pour césarienne et la démographie obstétricaux et néonataux sont enregistrées.

Partie 6: Évaluations douleur clinique et de médicaments contre la douleur

Notes douleur sur une échelle de 11 points la douleur numériques sont recueillies pendant le temps de travail et l'accouchement et 12, 24 et 48 heures post-opératoire. Pour les femmes avec une césarienne programmée, les cotes de la douleur sont enregistrées au moment de l'incision, l'accouchement du bébé, et les agrafes ou des sutures cutanées de temps sont placés. En post-opératoire, la douleur notes autour de l'incision sont enregistrées au repos, assis et en général de ses crampes utérus.

Les points de temps et les doses de tous les opiacés, l'acétaminophène, et non-stéroïdiens anti-inflammatoires non stéroïdiens consommé 0 à 48 heures post-partum pour douleurs post-opératoires sont documentés. L'information concernant la durée de l'effet de péridurale est enregistrée.

Partie 7: échantillon de sang

Le sang périphérique est obtenue (EDTA Vacutainer, 3ml) pour l'extraction de l'ADN.

POST-CESARIENNE LIVRAISON

Partie 8: hyperalgésie plaies de 48 heures

  1. Hyperalgésie dynamique et statique sont évalués 48 heures après une césarienne.
  2. Premièrement, la zone d'hyperalgésie dynamique pour ponctuée stimuli mécaniques autour de l'incision chirurgicale est mesurée autour de la cicatrice selon la méthode décrite par Stubhaug et al. (1997). En bref, la stimulation avec un 180 grammes de von Frey filament est lancé de l'extérieur de la zone où aucune hyperalgésique sensation de douleur est expérimenté et se dirigea vers l'incision jusqu'à la femme de rapports un changement notable dans la perception. Le premier point où un douloureux sentiment douloureux, ou pointu apparaît est marqué, et la distance à l'incision est mesurée. Si aucun changement dans la sensation apparaît, la stimulation est arrêtée à 0,5 cm de l'incision. La zone d'hyperalgésie secondaire est déterminée par des essais le long des lignes radiales séparées par 2,5 cm autour de l'incision. Les observations sont traduites sur le papier graphique, et la surface est calculé comme la somme des distances à l'incision à partir de points d'hyperalgésie en cm divisé par la longueur cm de l'incision.
  3. Ensuite, le seuil de douleur pour la mécanique statique des stimuli ponctuée est évaluée en utilisant un système électronique von Frey appareil. En bref, les femmes ont pour instruction de fermer les yeux pendant la procédure. Une électronique de von Frey filament est appliquée à l'endroit désigné sur la peau (1 cm au-dessus de l'incision abdominale) et les applications sont séparées par au moins 30 secondes. Seuil de la douleur tactile est défini comme étant la plus petite force (g / mm 2) qui est perçu comme douloureux. Trois dosages sont réalisés pour chaque évaluation et une moyenne est calculée.

LONG TERME Les méthodes de suivi: Pain Questionnaire 2, 6 et 12 mois

Partie 9: Pain Questionnaire de suivi par 2 Entretien téléphonique, 6 et 12 mois après l'accouchement

Enfin, un chercheur appels sujets 2, 6 et 12 mois après sa césarienne pour administrer le questionnaire abrégé McGill Pain 2 et un questionnaire personnalisé, qui évalue les expériences des douleurs post-opératoires. Cette interview téléphonique prend généralement pas plus de 5 minutes.

Partie 10: Résultats Représentant

À ce jour, nous avons effectué MTS et DNIC en pré-opératoire chez 75 femmes (n = 38 au Brésil et n = 37 dans UWMC Seattle). La figure 1 montre une représentation graphique de pre-césarienne score de DNIC.

Figure 1
Figure 1. Score de DNIC chez les femmes brésiliennes et nord-américaine prévue pour les accouchements par césarienne élective. Efficace analgésie endogène est représenté par le score DNIC positives (0 à +5). Manque d'analgésie endogène est représenté par le score DNIC négative (0 à -5).

Figure 2
Figure 2. Corrélation entre pré-opératoire score de DNIC / MTS et l'hyperalgésie plaies 48h.

Discussion

Les données préliminaires révèlent que MTS et DNIC peut être corrélée avec une plus grande après césarienne hyperalgésie. Si pré-opératoire MTS, DNIC, les tests génétiques et des questionnaires psychosociaux peuvent prédire la susceptibilité individuelle à développer de graves douleurs post-opératoires et des douleurs persistantes, les patients peuvent être stratifiés pour différents groupes à risque. En retour, les différents traitements, y compris analgésie multimodale préventive peut avoir des résultats différents dans chaque sous-ensemble de patients.
Figure 3
Figure 3. Prédiction de la douleur post-opératoire (PPOP projet).

Remerciements

UWMC Département d'anesthésiologie et de médecine douleur

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Voie métabolique - Système d'évaluation de la douleur et de la sensibilitéMedoc Advanced Medical Systems
B–kel 14L Hot TubBoekel Scientific
Évaluateur sensoriel à test tactile 180 gNorth Coast Medical, Morgan Hill, Californie
von Frey électroniqueBioseb, Cedex, France

Références

  1. Eisenach, J. C., Pan, P. H., Smiley, R., Lavand'homme, P., Landau, R., Houle, T. T. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum. Pain. 140, 87-94 (2008).
  2. Kehlet, H., Jensen, T. S., Woolf, C. J. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 367, 1618-1625 (2006).
  3. Ecker, J. L., Frigoletto, F. D. Cesarean delivery and the risk-benefit calculus. N Engl J Med. 356, 885-888 (2007).
  4. Carvalho, B., Cohen, S. E., Lipman, S. S., Fuller, A., Mathusamy, A. D., Macario, A. Patient preferences for anesthesia outcomes associated with cesarean delivery. Anesth Analg. 101, 1182-1187 (2005).
  5. Yarnitsky, D., Crispel, Y., Eisenberg, E., Granovsky, Y., Ben-Nun, A., Sprecher, E., Best, L. A., Granot, M. Prediction of chronic post-operative pain: pre-operative DNIC testing identifies patients at risk. Pain. 138, 22-28 (2008).

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Mots-clés

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