Article de méthode

Ablation par cathéter en association avec fermeture appendice auriculaire gauche pour la fibrillation auriculaire

35K vues

⸱

DOI :

10.3791/3818

⸱

26 février 2013

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, The Netherlands

Dans cet article

Résumé

L'ablation par cathéter est combiné avec le placement du gardien de l'oreillette gauche Closure Device appendices à prévenir les AVC ischémique chez un patient atteint de non valvulaire fibrillation auriculaire.

Résumé

La fibrillation auriculaire (FA) est l'arythmie cardiaque soutenue la plus fréquente, touchant des millions de personnes dans le monde entier 1-3. L'activité électrique rapide, irrégulière et désordonnée des oreillettes provoque des palpitations, de la fatigue, une dyspnée, des douleurs thoraciques et des étourdissements, avec ou sans syncope 4, 5. Les patients atteints de FA présentent un risque d'AVC cinq fois plus élevé 6.

L'anticoagulation orale (ACO) par la warfarine est couramment utilisée pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) et a démontré une réduction du risque d'accident vasculaire cérébral de 64 % 7. La warfarine présente toutefois plusieurs inconvénients majeurs, notamment des saignements, une intolérance, des interactions avec d'autres médicaments et aliments, une mauvaise observance thérapeutique et un index thérapeutique étroit 8-11. Ces problèmes, combinés à une méconnaissance du rapport bénéfice/risque, à une absence de connaissance des recommandations ou à l'absence d'une consultation externe spécialisée dans le suivi de l'ACO, pourraient expliquer pourquoi seulement 30 à 60 % des patients atteints de FA se voient prescrire ce médicament 8.

Les problèmes associés à la warfarine, combinés à l'efficacité limitée et/ou aux effets secondaires graves liés à d'autres médicaments utilisés pour la FA 12,13, soulignent la nécessité de méthodes de traitement non pharmacologiques efficaces. L'une de ces méthodes est l'ablation par cathéter (AC), une procédure au cours de laquelle un courant électrique radiofréquence est appliqué à certaines régions du cœur afin de créer de petites lésions d'ablation qui isolent électriquement les déclencheurs potentiels de la FA 4. L'AC est un traitement bien établi des symptômes de la FA 14, 15, qui peut également réduire le risque d'accident vasculaire cérébral. Des données récentes ont montré une diminution significative du risque relatif d'événements d'accident vasculaire cérébral et d'accident ischémique transitoire chez les patients ayant subi une ablation par rapport à ceux sous traitement médicamenteux antiarythmique 16.

Étant donné que l’appendice auriculaire gauche (AAG) est le site de formation des thrombus chez plus de 90 % des patients souffrant de fibrillation auriculaire non valvulaire 17, une autre approche pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux consiste à bloquer physiquement l’expulsion des caillots à partir de l’AAG. L’une des méthodes d’occlusion de l’AAG repose sur la mise en place percutanée du dispositif de fermeture de l’AAG WATCHMAN. Ce dispositif ressemble à un petit parachute. Il est constitué d’une armature en nitinol recouverte d’un tissu en polyéthylène téréphtalate qui empêche les embolies, mais pas le sang, de s’échapper durant le processus de cicatrisation. Des ancres de fixation disposées autour du périmètre assurent la stabilisation du dispositif dans l’AAG (Figure 1). À ce jour, le WATCHMAN est le seul dispositif percutané implantable pour lequel un essai clinique randomisé a été publié. Dans cette étude, l’implantation du WATCHMAN s’est révélée au moins aussi efficace que la warfarine pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (toutes causes confondues) et les décès (toutes causes confondues) 18. Ce dispositif a obtenu le marquage Conformité Européenne (CE) pour une utilisation dans l’Union européenne chez les patients éligibles à la warfarine ainsi que chez ceux présentant une contre-indication au traitement anticoagulant 19.

Étant donné l'efficacité prouvée de l'ablation par cathéter (CA) pour atténuer les symptômes de la fibrillation auriculaire (FA) et les données prometteuses concernant la réduction des événements thromboemboliques avec la CA ainsi qu'avec l'implantation du dispositif WATCHMAN, on espère que la combinaison des deux procédures réduira davantage l'incidence des accidents vasculaires cérébraux chez les patients à haut risque, tout en soulagant simultanément les symptômes. La procédure combinée pourrait éventuellement permettre aux patients de bénéficier de l'implantation du dispositif WATCHMAN sans traitement ultérieur par warfarine, puisque la procédure de CA elle-même diminue les événements thromboemboliques. Cela offrirait une option thérapeutique auparavant indisponible aux patients inéligibles au traitement par warfarine en raison de saignements récurrents 20 ou d'autres problèmes liés à la warfarine.

Le procédé combiné est réalisé sous anesthésie générale avec guidage par fluoroscopie biplan et par échocardiographie transœsophagienne (ETO). L'ablation par cathéter est suivie de l'implantation du dispositif de fermeture de l'oreillette gauche WATCHMAN. Des données provenant d'un essai non randomisé avec 10 patients démontrent que cette procédure peut être réalisée en toute sécurité chez des patients présentant un score CHADS2 supérieur à 1 21. Des études supplémentaires visant à évaluer l'efficacité de la procédure combinée pour réduire les symptômes de la FA et les accidents vasculaires cérébraux associés sont donc justifiées.

Protocole

1. Pré-procédure de préparation

  1. Avant d'effectuer la procédure, discutez des risques et des avantages de la procédure avec le patient, et d'obtenir un formulaire de consentement signé. Ajuster la dose du patient antagonistes de la vitamine K pour atteindre un ratio international normalisé de 2,0 à 3,0. Continuer traitement antiarythmique jusqu'au moment de la procédure.
  2. Soit la veille ou le jour de l'intervention, effectuer une échocardiographie transœsophagienne (ETO) pour documenter l'absence de thrombus au sein de l'AAL, évaluer les caractéristiques et le type de la LAA, et pour déterminer la taille appropriée WATCHMAN dispositif d'implantation (voir le 2012 article JoVE par Mobius-Winkler et ses collègues pour plus d'informations) 22.
  3. Effectuez l'ablation par cathéter combiné et WATCHMAN Fermeture LAA périphérique procédure de placement dans un laboratoire d'électrophysiologie avec l'équipement approprié de diagnostic et d'imagerie pour la procédure.
  4. Avec le patient en décubitus dorsal, administer anesthésie selon des protocoles institutionnels.

2. Ablation par cathéter

  1. Assurez-vous que le système d'enregistrement électrophysiologiques (Bard Inc, Lowell, MA) utilise les paramètres de filtre de 100 à 500 kHz et une amplification du signal de 5000.
  2. Une fois que le patient est totalement anesthésié, l'administration de 20 ml de lidocaïne à 1% comme anesthésique local dans la région de l'aine. Immédiatement, propre et de préparation de la région inguinale pour la ponction.
  3. Localisez la veine fémorale, et insérer un veineuse 8 Français (8F) gaine. Introduire un cathéter quadripolaire dans le sinus coronaire à des fins de stimulation. Ensuite, insérez un fil-guide de long, et retirer la gaine. Introduire une gaine veineuse standard d'accès transseptale.
  4. Retirer le fil guide de long, et d'insérer un transseptal RF Brockenbrough aiguille (Baylis Medical Company Inc, Montréal, Québec, Canada) avec une gaine orientable 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter (Manche, Bard, Lowell, MA ) et d'effectuer une transseptale ponctualitére.
  5. Après avoir traversé le septum interauriculaire, positionner un cathéter queue de cochon dans le centre de l'atrium gauche et effectuez une rotation 3D angiographie.
  6. Le cathéter d'ablation des veines pulmonaires (PVAC: Medtronic / Ablation Frontiers, Inc, Carlsbad, CA) est un 9F, over-the-wire, circulaire, cartographie et decapolar cathéter d'ablation avec une matrice de 25 mm de diamètre à l'extrémité distale. Le PVAC a dix électrodes sur un cadre en nitinol qui permettent la cartographie, l'ablation et la vérification de l'isolement des veines pulmonaires. Insérez un fil-guide 0,032 pouces dans le PVAC.
  7. Ensuite, insérer le système dans son ensemble dans la gaine veineuse. Les informations recueillies par l'acétate de polyvinyle est affichée sur un moniteur afin de générer une image 3D de coeur du patient avec l'emplacement du cathéter affichée.
  8. Administrer un bolus d'héparine pour empêcher la coagulation 10.000IE à la suite de la procédure. Placez le fil dans l'une des branches de la veine pulmonaire, puis avancez le PVAC dans l'antre des veines pulmonaires.
  9. Utilisez fluoroscopic orientation, électrocardiogrammes, et 3D signal électrique d'imagerie (ESI) de reconstruction d'évaluer la position du PVAC et de l'ajuster pour obtenir le meilleur contact possible avec toutes les électrodes.
  10. Une fois qu'une position de cathéter satisfaisant est obtenu, commencer par radiofréquence (RF)-ablation en sélectionnant les paires d'électrodes appropriées pour la fourniture de l'énergie RF.
  11. Fixer le générateur de régler la puissance pour atteindre une température cible de 60 ° C pour chaque électrode dans les paires sélectionnées. Dans la plupart des cas, toutes les paires d'électrodes sera activé pendant les premières applications pour créer des anneaux de chevauchement des lésions.
  12. Ablation pendant 60 sec. Vérifiez l'écran pour les conditions au cours de l'ablation. Si la température ne dépasse pas 50 ° C dans les 15 secondes, arrêtez l'application, ajustez la position des électrodes et recommencer.
  13. Déplacer et faire tourner le cathéter PVAC-pour créer des lésions circonférentielles veine pulmonaire.
  14. Répétez cette procédure pour toutes les veines pulmonaires.
  15. Après crmanger lésions circonférentielles pour toutes les veines pulmonaires, rétablir le rythme sinusal par cardioversion courant continu (DCCV).
  16. Confirmer isolement en vérifiant l'absence de potentiels locaux (entrée et sortie de bloc) avec l'intérieur de chaque cartographie PVAC veine associée à la stimulation des manoeuvres du sinus coronaire.
  17. Pour des potentiels résiduels sur les paires d'électrodes isolées, l'ablation seule cible sur les paires adjacentes et que de faciliter l'obtention température cible.

3. L'implantation de l'appareil WATCHMAN

  1. Une fois la procédure d'ablation par cathéter est terminé, l'appareil WATCHMAN est implanté.
  2. Avancer un 0,035 "rigide fil de guidage (p.ex. Amplatz super rigide 260 cm) dans la position de PVAC et le fil de guidage dans la veine pulmonaire supérieure gauche. Retirer le PVAC, tout en maintenant la position du fil de guidage.
  3. Si l'ablation n'a pas été effectuée avant l'implantation, l'administration d'héparine à 100 UI / kg de poids corporel pour obtenir un temps de coagulation activée of 200-300 sec. Vérifiez le niveau de temps de coagulation activée afin de s'assurer qu'il est toujours 200-250 sec. Continuer à surveiller toutes les 30 min ce que nécessaire.
  4. Retirer le système d'accès WATCHMAN et le dilatateur de l'emballage dans des conditions stériles. Attentivement pour déceler tout dommage.
  5. Remplir une seringue de 60 cc avec une solution saline et rincer l'orifice latéral de la gaine d'accès GARDIEN. Utilisez le sérum restant pour vider le dilatateur. Insérer le dilatateur dans la gaine d'accès GARDIEN.
  6. Avancer la gaine d'accès WATCHMAN et le dilatateur sur le guide dans l'oreillette gauche. Que la gaine d'accès WATCHMAN se rapproche du centre de l'oreillette gauche, tenir le dilatateur et la gaine d'accès avancer WATCHMAN à la position initiale de l'oreillette gauche seulement.
  7. Retirer le dilatateur et le fil guide. Avant de serrer la valve hémostatique, permettent de revenir saigner à minimiser les risques d'introduction d'air. Rincer gaine d'accès WATCHMAN avec une solution saline.
  8. Serrer le robinet de la gaine d'accès.
  9. Pour confermes dimensions de l'AAL, utilisez TEE pour mesurer les dimensions maximales AAL en 4 à 0 °, 45 °, 90 ° et 135 °.
  10. Rincer le cathéter queue de cochon avec du sérum physiologique et le faire avancer sur le fil et à travers la gaine d'accès GARDIEN. Ensuite, enlevez le fil guide et connecter une seringue avec un produit de contraste à la queue de cochon.
  11. Tout en affichant TEE, tourner la gaine d'accès WATCHMAN antihoraire pour aligner la gaine de plus antérieure et faire avancer la queue de cochon dans la position désirée dans la partie distale de l'AAL.
  12. Une fois le cathéter en queue de cochon a atteint la LAA, l'angiographie à obtenir un droit antérieur oblique (RAO) de 20-30 °, 20-30 ° caudal. Effectuez ensuite TEE avec un minimum d'un balayage 0-135 °. Ceci est très important lorsque la gaine est avancé près du mur ou au sommet de la LAA et tout en faisant progresser plus distalement dans toute l'anatomie.
  13. Soigneusement avancer la gaine d'accès sur le cathéter queue de cochon dans le lobe supérieur plus: en angiographie c'est la situat LAA-lobeed vers 2 heures à une droite oblique antérieure (RAO) de 20-30 °, 20-30 ° caudale, en ETO c'est le droit le plus LAA-lobe à 135 °.
  14. Sous guidage fluoroscopique, faire avancer la gaine d'accès WATCHMAN à la profondeur désirée dans le LAA basée sur la bande de marqueur correspondant à la taille appropriée.
  15. Une fois la queue de cochon est aussi distal que possible, injecter le produit de contraste.
  16. Sélectionnez le format approprié WATCHMAN dispositif basé sur les dimensions maximal LAA ostium et dimensionnement 22.
  17. Dans des conditions stériles, retirez le périphérique WATCHMAN de l'emballage pour déceler tout dommage. Pour confirmer le périphérique est connecté au fil d'âme, ouvrir la valve hémostatique et rétracter les périphériques environ 1 cm.
  18. Aligner l'extrémité distale du dispositif de la bande de marquage. Le dispositif WATCHMAN ne doivent pas dépasser.
  19. Fixez une grosse seringue de 60 cc contenant une solution saline. Rincer le système plusieurs fois pour enlever l'air. Ensuite, immerger la pointe du cathéter d'administration danssaline et appuyez dessus pour enlever les bulles.
  20. Revérifier la position de la gaine d'accès par l'angiographie. Desserrer la soupape de gaine d'accès et retirer lentement le cathéter pigtail de la gaine. Permettre à la gaine de retour saigner.
  21. Afin d'éviter l'introduction d'air, injecter une solution saline à travers le port de rinçage de sorte qu'il s'écoule à partir du cathéter de délivrance, puis, introduire le système de dispositif de gardien.
  22. Sous contrôle scopique, lentement avancer le cathéter de délivrance dans la gaine d'accès jusqu'à ce que la bande de marquage la plus distale sur les lignes d'accès de gaine avec la bande de marquage sur le cathéter de délivrance et de stabiliser le cathéter de délivrance.
  23. Rétracter la gaine d'accès et enclenchez-le sur le cathéter de pose. En utilisant la fluoroscopie, réaffirmer la position de l'extrémité du cathéter de livraison. Ne pas faire avancer la gaine d'accès une fois le système de livraison a été cassé en elle.
  24. Si un repositionnement est nécessaire, retirez le système de livraison, réinsérez le cathéter queue de cochon et de faire avancer la gaine d'accès dans le propéra position.
  25. Une fois que le système de distribution est positionné, desserrer la vanne sur le cathéter GARDIEN. Observez l'extrémité distale du dispositif afin de s'assurer qu'aucun progrès vers l'avant ou par rapport à un repositionnement ostium se produit.
  26. Puis, pour déployer le dispositif, maintenir le bouton de déploiement stationnaire et lentement rétracter l'ensemble de cathéter d'accès gaine / envoi d'un mouvement lent stable sur une période de 3-5 sec.
  27. Retirer l'ensemble cathéter d'accès gaine / livraison à quelques centimètres de l'appareil afin de l'aligner avec la LAA, en laissant le fil d'âme attachée.
  28. Une fois que le dispositif a été déployé, injecter contraste. Puis, en utilisant la fluoroscopie et l'ETO, confirmer la position, Ancre, Taille et Seal (PASS) les critères de libération de périphériques ont été réunis comme suit:
  29. Poste: Confirmation du dispositif est correctement positionné en veillant à ce que le plan de diamètre maximal du dispositif s'étend sur l'orifice LAA et est au niveau ou juste en aval de l'orifice de la LAA.
  30. Anchor: Confirmez le dispositif est ancré en place, par le retrait de l'ensemble de cathéter gaine d'accès / de livraison: 1 - 2 cm de la surface de l'appareil, puis doucement rétracter et en relâchant le bouton de déploiement. La LAA et le dispositif doit se déplacer à l'unisson.
  31. Taille: vérifier que le dispositif est dimensionné de manière appropriée en mesurant le plan du plus grand diamètre à l'aide du dispositif de T dans les 4 types de vues 0 °, 45 °, 90 °, et 135 °, assurant la douille filetée est visible. L'appareil doit être 80-92% de la taille originale.
  32. Joint: Doppler couleur, de sorte que tous les lobes distaux de dispositif sont scellées. Doppler couleur ne doit pas être détectés à proximité de l'appareil. Si il ya un fossé ou un jet autour de l'appareil qui est supérieure à 5 mm, l'appareil doit être repositionné ou entièrement repris et remplacés.
  33. Si tous les critères de libération sont remplies, déplacez la gaine d'accès / de cathéter jusqu'à la surface de l'appareil et tournerle bouton dans le sens antihoraire 3-5 déploiement tour de rôle pour le libérer.
  34. Après sa libération, effectuer une angiographie avec produit de contraste afin de documenter que le dispositif est toujours en place. Puis, en utilisant TEE, vérifiez la taille et le joint. Retirer l'ensemble gaine de l'oreillette gauche.
  35. Si l'appareil est trop distale ou proximale de la LAA ou les critères de périphériques ne sont pas remplies, il peut être nécessaire de récupérer partiellement ou totalement l'appareil (pour plus de détails s'il vous plaît voir l'article 2012 JoVE par Möbius-Winkler et ses collègues) 22.

4. Post-opératoire

  1. Une fois mise en place correcte de l'appareil a été confirmée, retirer la gaine. La veine fémorale doit ensuite être comprimé pendant quelques heures et le patient doit être surveillé attentivement pendant au moins 6 heures avec la pression artérielle et la fréquence cardiaque.
  2. Vérifiez hématome et / ou saignement à intervalles réguliers, conformément aux directives institutionnelles. Le patient doit être administré une prophylaxie antibiotique par ee American Heart Association lignes directrices. REMARQUE: l'héparine procédure post n'est pas recommandée.
  3. Une fois que le patient est éveillé, effectuer un examen neurologique.
  4. Le patient doit rester sur la warfarine et l'aspirine 81 mg pour un minimum de 45 jours après la procédure d'implantation (interne Normalized Ratio = 2.0-3.0).
  5. Le patient doit être hospitalisé pendant la nuit et libéré le lendemain. Une échocardiographie transthoracique (ETT) ou une radiographie pulmonaire peut être effectuée pour confirmer l'absence d'épanchement péricardique.
  6. A 45 jours, évaluer l'emplacement des dispositifs WATCHMAN par ETO. Cessation de la warfarine est à la discrétion du médecin, si la LAA est complètement fermée et thrombus de l'appareil a été écartée. Si le débit est noté autour de l'appareil supérieure à 5 mm, il faudrait envisager de garder le patient sous warfarine jusqu'à ce qu'il ait diminué à moins de 5 mm.
  7. Les patients qui cessent warfarine devrait commencer 75 mg par jour pendant 6 mois post-implantation et continuez à prendreSpirin quotidienne indéfiniment.
  8. Prescrire la prophylaxie endocardite approprié pendant 6 mois après l'implantation. Poursuivre la prophylaxie endocardite delà de 6 mois est à la discrétion du médecin.

Résultats

Dans une étude préliminaire sur l'implantation du dispositif WATCHMAN chez 10 patients présentant un risque élevé d'accident vasculaire cérébral et de saignement, 9 patients ont reçu le dispositif après une ablation par cathéter. Les données de cette étude ont été publiées dans le Netherlands Heart Journal et sont présentées ici avec autorisation 21. Tous les patients inclus dans l'étude ont été pleinement informés sur le procédé et ont signé un formulaire de consentement. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital et toutes les procédures ont été réalisées conformément aux normes d'éthique de l'hôpital et à la Déclaration d'Helsinki de 1975 (révisée en 2008).

Les caractéristiques de ces patients sont résumées dans le Tableau 1. Tous les patients présentaient une fibrillation auriculaire documentée avec un risque élevé d'accident vasculaire cérébral (CHADS2 >1), et tous sauf un avaient des antécédents d'accident vasculaire cérébral. La fermeture de l'auricule gauche était indiquée comme alternative aux anticoagulants oraux pour les raisons suivantes : accident vasculaire cérébral sous traitement anticoagulant (3/10), hémorragie sévère sous traitement anticoagulant (2/10) et préférence du patient (5/10). Avant l'intervention, tous les patients prenaient un antagoniste de la vitamine K. Le score médian de CHADS2 pour ce groupe était de 3, avec un score médian de CHA2DS2-VASc de 3,5 et un score médian de HAS-BLED de 1,5. Avant l'intervention, tous les patients ont subi une échographie transœsophagienne afin d'exclure un thrombus de l'auricule gauche et d'éliminer toute anomalie cardiaque structurelle. Chez les patients, le diamètre maximal moyen de l'auricule gauche était de 20,2±2,2 mm, avec une profondeur moyenne de 27,9±5,4 mm. 40 % des patients présentaient un appendice auriculaire multilobé.

Tableau 2 décrit les caractéristiques procédurales. Le dispositif d'occlusion de l'auricule gauche (WATCHMAN) a été placé avec succès chez les 10 patients. En fonction de l'anatomie des patients déterminée lors de l'échographie transœsophagienne préopératoire, trois tailles différentes de dispositif ont été utilisées. La durée médiane totale de l'intervention était de 104 min (intervalle 75-167 min), dont une médiane de 56 min (intervalle 38-137 min) consacrée à l'occlusion de l'auricule gauche. Pendant l'intervention, un thrombus asymptomatique sur cathéter est survenu chez un patient. Le thrombus a été aspiré et le patient a reçu une dose supplémentaire de bolus d'héparine. Une hémorragie prolongée au niveau de la veine fémorale chez ce patient a nécessité une transfusion sanguine et une hospitalisation prolongée. Tous les autres patients ont été libérés de l'hôpital le jour suivant l'intervention (Tableau 2). L'anticoagulation orale a été poursuivie jusqu'à la réalisation de l'échographie transœsophagienne à 45 jours, moment auquel a été évaluée la position du dispositif ainsi que le taux d'occlusion.

Les résultats du suivi des patients à 45 jours sont résumés dans le Tableau 3. Un implantation réussie du dispositif était définie comme une obturation à long terme de l’auricule gauche, mesurée par échographie transœsophagienne (ETE) 45 jours après la procédure, sans événement indésirable majeur. Un flux résiduel (< 5 mm) autour du dispositif était autorisé après la procédure (selon l’étude PROTECT-AF). Il est important de noter qu’aucun événement cérébral thromboembolique n’a été observé. Un flux résiduel minime a été observé chez 3 patients. L’ETE a révélé une embolisation asymptomatique du dispositif chez un patient, et le dispositif a été récupéré par voie percutanée via la veine fémorale. Aucun thrombus n’a été observé sur le dispositif dans aucun des cas. Un patient a nécessité une réablation 3 mois après la procédure initiale, au cours de laquelle l’isolement des veines pulmonaires a été couronné de succès. Le dispositif implanté de l’OG n’a pas été affecté par la procédure et n’a pas interféré avec celle-ci. Trois des 10 patients ont pu arrêter le traitement par warfarine à 45 jours. Dans les études PROTECT-AF18 et Continues Access Registry29, une embolisation du dispositif s’est produite chez 3 patients sur les 1 002 patients implantés.

Figure 2 montre une capture d'écran d'échographie transœsophagienne de l'AOA chez un patient exemple, chez lequel aucun flux résiduel n'est observé 45 jours après l'intervention. En revanche, un flux autour du dispositif, mis en évidence par le Doppler couleur, est observé chez un autre patient (Figure 3).

Caractéristiques de base
Nombre, n10
Âge (années)61,6 ± 9,6
Sexe (% féminin)5 (50)
CHADS2 médian3 (2-4)
24 (40)
34 (40)
42 (20)
CHA2DS2-VASc3,5 (2-6)
HAS-BLED1,5 (1-4)
Antagoniste de la vitamine K, n(%)10 (100)
Indication, n(%)
Saignement sous ACO2 (20)
Accident vasculaire cérébral sous ACO3 (30)
Préférence du patient5 (50)
AOA, mm
Largeur de l'AOA20,2 ± 2,2
Longueur de l'AOA27,9 ± 5,4
Multi-lobulé4 (40)

Tableau 1. Caractéristiques de base des patients inclus dans l'étude. Données réimprimées avec autorisation du Netherlands Heart Journal 21. Toutes les données sont présentées comme moyenne +/- écart-type, comme nombre avec pourcentage (n(%)) ou médiane avec intervalle inférieur et supérieur, N=nombre, mm=millimètres, OAC=anticoagulation orale, LAA=appendice auriculaire gauche.

Caractéristiques procédurales
PVAC, n(%)9 (90)
Taille du dispositif (mm)24 (21-27)
211 (10)
248 (80)
271 (10)
Temps d'occlusion de l'AA (min)56 (38-137)
Temps total de la procédure (min)104 (75-167)
Dispositifs, n2 (1-3)
Complications, n(%)
Thrombus cathéter1 (10)*
Saignement inguinal1 (10)*
Épanchement péricardique0 (0)*
EE
Implantation réussie10 (100)
Flux résiduel1 (10)
Hospitalisation, jours2 (2-7)

Tableau 2. Caractéristiques procédurales. Données réimprimées avec autorisation du Netherlands Heart Journal 21. Toutes les données sont présentées comme moyenne ± écart-type, comme nombre avec pourcentage (n(%)) ou médiane avec intervalle inférieur et supérieur, N=nombre, mm=millimètres, PVAC=cathéter d'ablation des veines pulmonaires, TEE=échocardiographie transœsophagienne. *Les deux chez le même patient.

Caractéristiques du suivi à 45 jours
Nombre, n (%)10
TEE, n (%) 
Flux résiduel3 (33)
Embolisation du dispositif1 (10)
Thrombus sur le dispositif0 (0)
Antagoniste de la vitamine K, n(%)6 (67)
Complications pendant le suivi, n(%)
Décès0 (0)
Accident vasculaire cérébral ou AIT0 (0)
Saignement1 (10)

Tableau 3. Suivi à 45 jours. Données réimprimées avec autorisation du Netherlands Heart Journal 21. Toutes les données sont présentées comme moyenne ± écart-type, comme nombre avec pourcentage (n(%)) ou médiane avec intervalle inférieur et supérieur, N=nombre, mm=millimètres, TEE=échocardiographie transœsophagienne, TIA=accident ischémique transitoire.

Schéma du dispositif de fermeture transcatéteriel ; utilisé pour les réparations non chirurgicales des défauts cardiaques, matériau en treillis.
Figure 1. Le dispositif WATCHMAN. Le dispositif WATCHMAN est une cage en nitinol recouverte d'une membrane en polyéthylène téréphtalate. Des barbes de fixation situées autour du périmètre permettent de fixer le dispositif dans l’AAI.

Angles d'imagerie par échocardiographie transœsophagienne à 45, 90, 135 degrés ; évaluation de la fonction cardiaque.
Figure 2. Une isolation ou occlusion complète de l’AAg. Échographie transœsophagienne (ETT) avec Doppler couleur montrant un positionnement adéquat et une occlusion à 45 jours post-procédure, observées sous différents angles d’ETT chez un même patient. Lorsque la sonde d’ETT examine le dispositif entre 0 et 180 °, aucun flux n’est détecté dans l’appendice, et le dispositif est correctement positionné dans toutes les vues.

Analyse Doppler par ultrasons à des angles de 0°, 60°, 90°, visualisant le flux sanguin en échocardiographie.
Figure 3. Occlusion incomplète de l’AAg. Échographie transœsophagienne (ETOE) avec Doppler couleur réalisée 45 jours après l’intervention, montrant un flux (fuite) autour du dispositif. Lorsque la sonde ETOE observe le dispositif entre 0 et 180 °, on distingue une petite brèche (<5 mm) avec flux coloré autour du dispositif. Ces observations peuvent tout de même être considérées comme une obturation réussie. L’anticoagulation orale (ACO) peut donc être arrêtée. Toutes les images proviennent du même patient.

Discussion

Le texte qui précède décrit une procédure d'ablation par cathéter combiné et gauche occlusion appendice auriculaire en tant que traitement de la fibrillation auriculaire et la prévention des événements thrombo-emboliques associés. Les données préliminaires indiquent que cette procédure peut être effectuée en toute sécurité chez les patients à haut risque d'accident vasculaire cérébral. Pas de difficultés techniques ont été rencontrées dans l'exécution de la procédure mixte. Même si aucune amélioration ou l'autre procédure peut s'attendre étant donné qu'ils ne s'influencent les uns les autres, la procédure combinée peut offrir plusieurs avantages sur l'exécution des procédures séparément. La procédure combinée permet le traitement simultané de symptômes de FA et la réduction du risque d'AVC, d'améliorer la qualité de vie des personnes touchées par la FA. Il peut également présenter des drogues réfractaire-patients une option de traitement en leur permettant de suivre l'implantation du dispositif WATCHMAN sans traitement ultérieur de la warfarine. En outre, la nécessité d', et le risque associé de, une répétés de l'oreillette gauchel'intervention et à la perforation transseptale est réduite devraient fermeture LAA devenu souhaitable au cours du suivi.

Tandis que le CA est un traitement établi pour les symptômes de la FA, des données récentes suggèrent qu'il est également efficace dans la réduction des accidents vasculaires cérébraux. Dans une analyse rétrospective sur l'appariement de paires de patients AF, Reynolds et ses collègues ont vu une diminution significative du risque relatif d'accident vasculaire cérébral et d'accident ischémique transitoire des événements chez les patients qui ont subi une ablation par rapport à ceux sous traitement antiarythmique 16. Les données indiquent également que l'amputation de la LAA ou l'occlusion par ligature chirurgicale ou dispositif de placement réduit efficacement les événements emboliques. Ces méthodes semblent prometteuses: dans une étude sur des patients ayant subi une arthroplastie de la valve mitrale ceux qui ont subi la ligature chirurgicale a eu beaucoup moins de coups (3 vs 17%) 19, 23. A moins invasive, la ligature thoracoscopique selon une procédure claire boucle a été exécutée avec succès dans 14 des 15patients ayant un AVC survenant chez 2 patients (4%) au cours des 42 mois suivants. 19,24

Plusieurs percutanées cathéter AAL dispositifs d'occlusion ont été élaborés, notamment le Plug Amplatzer cardiaque (AGA Medical), le Patch Transcatheter (Custom dispositifs médicaux), l'occlusion percutanée par transcathéter LAA (PLAATO) du système, et le gardien de LAA dispositif d'occlusion. À l'heure actuelle, les études cliniques concernant la sécurité et l'efficacité ne sont publiés que pour PLAATO (qui n'est plus disponible) et le gardien. Le PLAATO démontré l'innocuité et l'efficacité et offre la preuve de concept pour la fermeture LAA l'aide d'un filtre à base de nitinol appareil. L'appareil était une cage auto-expansible en nitinol recouvert de polytétrafluoroéthylène qui empêchait le sang de pénétrer dans l'AAL 25. Une étude non randomisée de 64 patients avec un CHADS 2 de> 2 a montré une occlusion complète dans plus de 98% des patients. Après 5 ans, la course d'Attac / accident ischémique transitoirek taux a été ramené à 3,8% par rapport au 6,6% prévu dans une population 26.

Les données obtenues à partir de l'étude PROTECT AF 18, qui a comparé l'efficacité de l'appareil WATCHMAN à un traitement à la warfarine continuer à soutenir une approche basée sur des dispositif d'occlusion LAA. Cette étude randomisée a montré que WATCHMAN implantation a été jugée non-infériorité en termes de toutes causes accidents vasculaires cérébraux et la mortalité toutes causes dans le CAO patients éligibles, ce qui soulève la possibilité que la procédure pourrait éventuellement être utilisé comme une alternative à la warfarine chez les patients qui sont des médicaments de réfraction 18. Dans l'étude publiée aux Pays-Bas Heart Journal en 2012 21, nous avons réussi à implanter le dispositif dans 10 patients, dont 9 ont subi CA concurrente. Notez que bien que le débit résiduel a été observée dans 3 cas moins 45 jours de suivi, Viles-Gonzalez et ses collègues ont montré que ce flux résiduel autour de l'appareil n'est pas associée à unerisque accru d'événements thrombo-emboliques 27.

Bien que les données disponibles soutenir à la fois CA et LAA occlusion d'utiliser l'appareil comme WATCHMAN traitements efficaces pour les AF, les deux procédures sont associées à des complications. Une étude mondiale de CA en 2010 a montré que les complications surviennent chez 4,5% des patients 14. Les complications les plus importantes sont: la mort, accidents thrombo-emboliques cérébraux, extrapericardial perforation veine pulmonaire, tamponnade, sténose, et flutter atypique d'apparition nouvelle (iatrogène) 14, 15, 28. Les complications de procédure qui pourraient résulter de la procédure de placement WATCHMAN dispositif comprend grave épanchement péricardique, embolisation périphérique, la procédure liée à 18 accidents vasculaires cérébraux. Dans les deux cas, l'incidence des complications a été trouvé à dépendre le 15 expérience de l'opérateur, 29.

Pour la procédure combinée, les données relatives à la sécurité sont limitées à notre étude 2012, dans laquelle comcations ont été limités à une embolie périphérique. La moitié des patients n'avaient pas de récidive de FA documentée à 3 mois de suivi. L'autre moitié des patients ont eu besoin d'au moins une cardioversion courant. Un patient a subi une ablation de répétition et il a réussi 21. Bien que cette étude a été d'une petite population et ne permet pas une comparaison directe avec d'autres méthodes de traitement, les études de sécurité dans chacune des procédures indépendantes 29, 30 suggèrent que les avantages potentiels de décalages de traitement de l'augmentation des risques pour la sécurité. Questions de sécurité supplémentaires à prendre en considération sont les plus longues durées de procédure, l'exigence d'une anesthésie générale, et le risque accru de saignement GI-voies avec T de surveillance, qui doit accompagner le placement GARDIEN.

Alors que la procédure décrite ici, décrit une procédure mixte de placement WATCHMAN et PV CA, il est important de noter que le placement WATCHMAN ne s'oppose pas à une stratégy de l'isolement électrique du LAA. Une récente étude de Di Biase et ses collègues ont démontré que, dans un groupe de patients sélectionnés ayant une récidive de FA, 27% ​​présentaient des foyers découlant de la LAA après l'ablation initiale, qui a été parfaitement traitée via complet LAA isolation périphérique 31. Ce groupe de patients pourraient particulièrement bénéficier de fermeture LAA parce que l'isolement électrique de la LAA LAA pourrait conduire à une stase même pendant un rythme sinusal, ce qui rend plus thrombogène. Chez les patients pour lesquels ablation de la FA et de la fermeture LAA est considéré, on peut d'abord effectuer une étude électrophysiologique des défis pharmacologiques pour détecter et ablation LAA possible déclenche avant l'implantation du dispositif 31 WATCHMAN.

Compte tenu de la présente étude n'est pas randomisée, et se limite à un suivi de 45 jours avec 10 patients à haut risque, de nombreuses questions restent à résoudre: la procédure d'implantation combiné CA / GARDIEN plus efficace dans la course prevention et le soulagement des symptômes de FA que soit la méthode utilisée seule? Comment les avantages de la procédure de comparer si l'ordre des procédures est inversée, avec LAA première occlusion? Comment la sécurité de la procédure comparer à l'implantation du dispositif soit ou CA seul? Est-ce efficace pour les patients à faible risque? Est la nécessité pour les ablations futures touchées par la procédure combinée? Peut-être la procédure effectuée avec un égal succès chez les patients non traités par la warfarine? Les études futures comprendra une étude randomisé d'examiner si la combinaison de ces techniques améliore les résultats des patients et de la qualité de vie de ces patients.

Notez que lorsque vous effectuez cette procédure, il est important d'évaluer soigneusement l'anatomie LAA lors de la sélection de la taille de l'appareil et de vérifier soigneusement l'emplacement de l'appareil avant de le relâcher. Il est également très important de s'assurer que la profondeur de la zone d'atterrissage de l'appareil est égale ou supérieure à la largeur maximale de ee LAA ostium. Ces étapes sont essentielles pour la sécurité des patients et l'efficacité de la procédure.

Déclarations de divulgation

Le département de cardiologie de l'Hôpital Saint-Antoine (Nieuwegein, Pays-Bas) reçoit des honoraires de surveillance d'examens pour la formation / services d'enseignement de Atritech / Boston Scientific.

Production et le libre accès à cet article est sponsorisé par Boston Scientific.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier Ted van de Beek de Boston Scientific pour son soutien lors de la préparation de ce manuscrit.

Références

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671(2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i, et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

Réimpressions et autorisations

Demander l’autorisation de réutiliser le texte ou les figures de cet article JoVE

Demander une autorisation

Mots-clés

Dispositif WatchmanPr vention des accidents vasculaires c r brauxPonction transeptaleIsolation des veines pulmonairesGuidage par fluoroscopieImagerie ETOImplantation de dispositif

Articles connexes