Effektiv lunge vene isolasjon benytte en cryoballoon avhenger fullstendig lunge vene okklusjon. Poenget med okklusjon kan effektivt spådd ved direkte analyse av pulmonal vene press bølgeform analyse under ballong inflasjon hjelp av en enkel og reproduserbar teknikk.
Cryoballoon ablasjon (CBA) er en etablert behandling for atrieflimmer (AF). Pulmonal vene (PV) okklusjon er viktig for å oppnå antral kontakt og PV isolasjon og er vanligvis vurdert av kontrast injeksjon. Vi presenterer en ny metode for direkte press overvåking for vurdering av PV okklusjon.
Kateterbasert trykk overvåkes under ballong opprykk til PV antrum. Presset er registrert via en enkelt trykktransduser koblet til den indre lumen i cryoballoon. Trykk kurve egenskaper brukes til å vurdere okklusjon i forbindelse med fluoroskopisk eller intrakardiell ekkokardiografi (ICE) veiledning. PV okklusjon er bekreftet når tap av typiske venstre atrie (LA) trykket bølgeform er observert med innspillinger av Pa trykkforskjell egenskaper (ingen A bølge og rask V bølge upstroke). Komplett lunge vene okklusjon som vurderes med denne teknikken har blitt bekreftet med samtidig kontrast utnyttelseunder den innledende testingen av teknikken og har blitt vist seg å være meget nøyaktig og lett reproduserbar.
Vi evaluerte effekten av denne romanen teknikken i 35 pasienter. Totalt 128 vener ble vurdert for okklusjon med cryoballoon utnytte trykkovervåking teknikk, okklusiv press ble vist i 113 vener med resulterende vellykket lunge vene isolasjon i 111 årer (98,2%). Okklusjon ble bekreftet med påfølgende kontrast injeksjon i løpet av de første ti prosedyrer, hvoretter kontrast utnyttelse ble raskt redusert eller eliminert gitt svært nøyaktig identifisering av okklusiv press bølgeform med begrenset første trening.
Verifisering av PV okklusiv press under CBA er en ny tilnærming til å vurdere effektive PV okklusjon og det nøyaktig spår elektrisk isolasjon. Utnyttelse av denne metoden resulterer i betydelig reduksjon i fluoroskopi tid og volum av fortsRast.
Pulmonal vene isolasjon (PVI) er en mye brukt invasiv tilnærming til behandling av atrieflimmer. Standard PVI teknikker inkluderer radiofrekvensenergi (RF) kateterablasjon og nå nylig, cryoablation benytte en cryoballoon (Arctic Front, MDT Inc, MN, USA) 1, 2. Begge teknikkene resultat i lik langsiktig effekt i holdbar PVI og lignende kliniske utfall 3, 4. Gitt raskere venen isolasjon oppnådd med utnyttelse av cryoballoon har denne sistnevnte tilnærmingen fått utbredt aksept av operatorer, og er for tiden utføres i de fleste sentrene spesialiserer seg atrieflimmer ablasjon.
Betydelige forskjeller mellom de to teknikker inkluderer, blant andre, kravet av komplette pulmonal vene (PV) okklusjon med cryoballoon for oppnå effektiv elektrisk isolasjon. Apposition av cryoballoon i PV ostium er vanligvis vurderes fluoroscopically med than utnyttelse av intravenøs kontrast. Som sådan, er den totale mengden av fluoroskopi utnyttet under cryoballoon ablasjon høyere sammenlignet med standard kateterablasjon, og dermed øke risikoen for stråling skade. Videre, risikoer forbundet med kontrast infusjon, for eksempel nyreskade og kontrast allergi, er en betydelig begrensning av denne teknikken, gitt den hyppige sameksistens av kronisk nyresykdom hos pasienter med atrieflimmer 5.
Vi presenterer en ny metode for direkte PV trykkovervåking under cryoballoon inflasjon. Denne teknikken ble validert i totalt 35 pasienter og reproduserbarhet og nøyaktighet ble vurdert.
Vi presenterer en ny metode for direkte pulmonal venøs trykkovervåking for vurdering av komplette lunge vene okklusjon under cryoballoon ablasjon for atrieflimmer. Vi har vist en bratt læringskurve under påføring av den direkte trykkovervåking teknikk og en rask reduksjon i radiojod kontrast og fluoroskopi utnyttelse etter begrenset trening. Teknikken kan utføres med prosedyre verktøy lettest tilgjengelig i de fleste laboratorier og oppsettet krever begrenset ekstra preprocedure oppsett tid.
Cryoablation benytte en cryoballoon har dukket opp som en roman invasiv forvaltningsstrategi for behandling av paroksysmal atrieflimmer 2. Prosessuelle suksess med cryoballoon ablasjon er sterkt avhengig av korrekt apposition av cryoballoon ved pulmonal venen ostium og oppnåelse av komplett okklusjon av pulmonal venen 6. Flere prediktorer for PV occlusion og elektrisk isolasjon har blitt studert: 1. minimumstemperaturen ble oppnådd under cryoapplication samt skråningen av rewarming er korrelert med elektrisk isolasjon 7, men har ingen nøyaktige cut-off verdiene blitt vurdert og denne tilnærmingen kan kun benyttes i en retrospektiv måte og ikke tillater for bekreftelse av PV okklusjon før initiering av fryseprosessen 2. Bekreftelse av komplett okklusjon oftest vurdert av intravenøs injeksjon av radiojod kontrast etter ballong inflasjon på lunge vene ostium 6. Kontrast lekkasje ved ballong inflasjon vurderes fluoroscopically og bekrefter ufullstendig lunge vene okklusjon med cryoballoon. Flere injeksjoner er ofte kreves ved cryoballoon reposisjonering resulterer i gjentatte pasientens eksponering til radiojod kontrast og stråling. Som sådan, kontrast kan være kontraindisert hos pasienter med kronisk nyresykdom eller kjent allergiskreaksjon på jod. Mangel på kontinuerlig tilbakemelding i løpet av første ballong posisjonering og inflasjon er en ekstra ulempe for fluoroskopisk vurdering for PV okklusjon 3. Slutt har TEE-guidet ballong posisjonering blitt godt beskrevet og gir mulighet for direkte visualisering av de antral stilling cryoballoon og kontinuerlig revurdering av ballong posisjonering og PV okklusjon med saltvannsinfusjon 8 samt evaluering for "lekkasjer" med farge-Doppler, men denne teknikken krever kontinuerlig utnyttelse av transesophageal ekkokardiografi under narkose, og potensielt øke risikoen for periprocedural komplikasjoner forbundet med narkose og espophageal intubasjon.
Vi observerte en bratt læringskurve som åpner for rask og konsekvent tolkning av press bølgeformer etter begrenset første erfaring. Kontrast utnyttelse er direkte negativt korrelert med å anskaffe kompetanse i denne teknikken og utilization av gjennomlysning er også dramatisk redusert etter første trening på trykkovervåking.
Presset overvåking beskrevet overgår fallgruvene nevnt ovenfor, og gjør det mulig for nøyaktig og kontinuerlig vurdering av PV okklusjon. Foreløpig er en ballong design tilgjengelig for klinisk bruk (Medtronic Inc., MN). Dette systemet inkluderer en over-the-wire ballongkateter, som kjøles ved hjelp av dinitrogenoksid. Kontrast er vanligvis injisert via en indre lumen, for formålet med vår beskrevet metode for trykkovervåking, er denne indre lumen utnyttes for direkte vurdering av PV press med utnyttelse av en enkelt trykktransduser. Som sådan, annet enn en enkelt 3-veis manifold, ingen ekstra katetre er nødvendig for anvendelse av denne metoden. Videre, hvis nødvendig, kan kontrast fortsatt utnyttes hvis nødvendig for ytterligere bekreftelse av PV okklusjon, selv om vi har vist i en enkelt senter studie som kontrast utnyttelse er hovedsak unnecessary når trykkovervåking teknikken er etablert.
Pressure bølgeformer oppnås via trykktransduseren koblet til indre lumen og vises på skjermen. Ballongen er videre avanserte til lunge blodåre ostium og oppblåst som gjøres under standard cryoablation, ingen justeringer i standard ballong manipulasjon tilnærming er nødvendig når teknikken press overvåking er brukt. Kontinuerlig overvåking for akutte løsner under den innledende frysing perioden er også mulig med trykkovervåking teknikken, inntil en målt scavenged gass temperaturfall under -10 grader Celsius. Spesielt er ballong løsner fra PV ostium vanligvis observert ved første kjølemiddel injeksjon med resulterende ballong ekspansjon ("pop-out"-fenomenet), og foredling av ballong posisjonering kan utføres trygt hvis trykket bølgeform taper okklusiv trykkegenskaper. En lignende techniQue har vært brukt hos pasienter i sinusrytme cryoballoon ablasjon 9. Vi har observert nøyaktig bestemmelse av okklusiv trykk i pasienter med pågående atrieflimmer under prosedyren.
Foreløpig to størrelser av cryoballoon kateteret er tilgjengelige, 28 mm og 23 mm diameter 10. Bruk av en 23 mm ballong er begrenset, men trykkovervåking teknikken ikke påvirkes av ballong størrelse. Presset overvåking teknikken er uavhengig av rytme og gjelder for pasienter som i atrieflimmer. Det er avgjørende at innspillingen støy er eliminert og nøyaktig nullstilling oppnås for å tillate nøyaktig deteksjon av poenget med okklusive press. Viser systemisk arterietrykk samt koronar sinus (CS) eller overflate-EKG tracings er viktig å fastslå "leve" tilstedeværelsen av en bølger og endring i V bølge morfologi. En vanlig ostium er ofte observert, spesieltly i venstre musikkvideoer. Vi har observert okklusiv press kurver og komplett elektrisk isolasjon i 16/18 PV med felles ostium. Subselective kabling av mindreverdige og overlegen grener kan oppnås i nærvær av felles ostium. Gitt disse resultatene, er tilstedeværelsen av et felles PV ostium ikke en begrensende faktor i utnyttelsen av denne teknikken.
Tilbakevendende AF eller atrieflutter ble notert i fjorten pasienter (40%) etter den første 3 måneders blankingperiode og gjenta PVI ble utført i tolv pasienter (35%). Våre resultater er sammenlignbare med publisert litteratur vurderer inklusjon av pasienter med vedvarende atrieflimmer samt seks pasienter som tidligere hadde gjennomgått PVI, som gir en mer omfattende AF underlaget. Interessant, var tilbakefall mer vanlig i de første ti tilfeller (6/10) til tross for høyere utnyttelse av kontrast på innledende testing. Av de siste femten pasienter studert med minimal kontrast utnyttelse (gjennomsnittlig kontrasten 100.9 cc), fire hadde tilbakevendende AF innlegg prosedyre indikerer at den dramatiske reduksjonen i kontrast utnyttelse ikke negativt påvirke kliniske resultater.
Begrensninger
Gitt manglende evne til å ta opp et trykk bølgeform når intraluminal temperaturen synker til mindre enn -10 grader, kan sen ballong dislokasjoner ikke bli oppdaget. Dette er imidlertid lite sannsynlig siden på dette punktet cryoadherence har oppstått. I tillegg er perturbasjoner introdusert i trykket bølgeform under phrenic nerve pacing og trykk opptakskarakteristikk blir mindre nøyaktig umiddelbart ved oppblåsing i riktige musikkvideoer. Atrieflimmer er ikke en begrensende faktor for trykkovervåking program, men det kan gjøre bølgeform tolkning vanskeligere for den uerfarne operatør. Potensiell risiko forbundet med luft fanget i 3-veis system er begrenset, men ikke ubetydelig. Imidlertid er tilsvarende risiko for luftemboli utgjøres av UVIlization av de indre kateterlumen for kontrast injeksjon.
I denne pilotstudien ble positiv prediktiv verdi kjent for å være 99% indikerer en høy sannsynlighet for komplett elektrisk isolasjon på observasjon av okklusiv press før cryoapplication. I motsetning til dette var den negative prediktiv verdi lav (40%) og ble drevet av den frekvens av ikke okklusiv press bølgeformer i RIPV. I alle pasienter, ble mer enn ett cryoapplications utført og som sådan kan vi ikke utelukke muligheten for minimale lekkasjer under hver cryoapplication med eventuelle komplette elektriske isolasjon på grunn av raffinert manøvrering i venen og apposition av ballongen i tidligere ingen ablated regioner. Dette er spesielt sant for RIPV der, på grunn av sin relativt bratte inngangen til antrum, er små endringer i ballong orientering kreves for å oppnå effektiv cryoablation i en segmental tilnærming. Som sådan kan trykkovervåking ikke være så helpful i RIPV gitt denne anatomiske variasjon.
I vår serie, observerte vi mangel på elektrisk vene isolasjon til tross demonstrasjon av okklusiv press i to årer. Det er flere plausible forklaringer på denne forskjellen, herunder tilstedeværelsen av epikardiale muskelfibre mellom antrum og lunge vene eller ballong-vene mismatch som resulterer i ineffektiv cryoablation i del av vevet. Dette fenomenet skjedde under utnyttelse av den første generasjonen cryoballoon og er svært lite sannsynlig med den forestående tilgjengeligheten av cryoballoon Advance, som vil tillate mer lik fordeling av cryoenergy ved PV ostium. Endelig, ble teknikken påføres hovedsakelig til pasienter som gjennomgår cryoballoon ablasjon under bevisst sedasjon, bør imidlertid vurdering av trykket bølgeform ved utgangen utløp i intubert pasienten teoretisk gir samme nøyaktige resultater. Vi har observert konsistente resultater i en SMAll undergruppe av pasienter som gjennomgår generell anestesi, men denne undergruppen ikke ble inkludert i analysen som presenteres her.
Konklusjoner
Teknikken av press assistert PV isolasjon er enkel, reproduserbar og trygt. Det reduserer kontrasten byrden og stråling. Siden trykket kan registreres etter frysing starter, er risikoen for tap av okklusjon i den innledende sekundene av ballong kjøling (grunnet "pop-out"-fenomenet) minimert. Finjusteres ballong posisjonering kan trygt gjøres innen de første 10 sek for kjøling før frysing inntreffer.
The authors have nothing to disclose.
Finansieringen ble oppnådd ved Medtronic Inc.
Name of Reagent/Material | Company | Catalog Number | Comments |
Standard Angiographic Kit with NAMIC manifold, Three-Valve Classic (Clear) Manifold with Ports on Right and ON Handles | Navylist Medical, USA | 91301303 | Individual components of the kit can be purchased separately |
Touhey Needle | Merit Medical, IRL | MAP 111 | |
EP MED system | St Jude Medical, MN, USA | ||
Pressure Monitoring Kit with TruWave Disposable Pressure Trasnducer | Edwards Lifesciences, CA, USA | PX284 |