Préhospitaliers thrombolyse: Un manuel de Berlin

Résumé

Identification de suspicion d'AVC dans le centre de l'envoi de la brigade de pompiers de Berlin invite le déploiement d'une ambulance CT-équipée. Si l'accident ischémique cérébral est confirmée et contre-indications sont exclus thrombolyse préhospitalière est appliquée.

Résumé

Dans l'AVC ischémique aigu, le temps de l'apparition des symptômes de l'intervention est un facteur pronostique déterminant. Afin de réduire ce temps, la thrombolyse préhospitalière sur le site d'urgence serait préférable. Cependant, en dehors de l'expertise et de laboratoire enquêtes neurologiques une tomographie (CT) calculée est nécessaire d'exclure AVC hémorragique avant la thrombolyse. Par conséquent, une ambulance spécialisée équipé d'un scanner et de laboratoire au point de soins a été conçu et construit. En outre, une nouvelle course identification algorithme d'entrevue a été élaboré et mis en œuvre dans les services médicaux d'urgence Berlin. Depuis Février 2011 l'identification de suspicion d'AVC dans le centre de l'envoi de la brigade de pompiers de Berlin invite le déploiement de cette ambulance, un mobile d'urgence de l'AVC (STEMO). À l'arrivée, un neurologue, expérimenté dans les soins de l'AVC et une formation complémentaire en médecine d'urgence, prend un examen neurologique. Si la course est soupçonné un ex scannerinclut une hémorragie intracrânienne. Les CT-scans sont télémétrie transmis au neuroradiologist sur appel. Si l'état de coagulation du patient est normale et les antécédents médicaux du patient révèle aucune contre-indication, la thrombolyse préhospitalière est appliqué selon les directives actuelles (activateurs intraveineuse recombinant du plasminogène tissulaire, iv rTPA, altéplase, actilyse).

Par la suite, les patients sont transportés à l'hôpital le plus proche avec une unité d'AVC certifié pour un traitement ultérieur et l'évaluation des strokeaetiology. Après une phase pilote, les semaines ont été randomisés en blocs avec ou sans soins STEMO. Point final de cette étude primaire est temps de l'alarme à l'ouverture de la thrombolyse. Nous avons supposé que le temps d'alarme à un traitement peut être réduite d'au moins 20 min par rapport à des soins réguliers.

Introduction

Thrombolyse avec l'activateur du plasminogène tissulaire recombinant de intraveineuse (rt-PA) est le seul traitement efficace éprouvée dans l'AVC ischémique aigu. Les avantages de la thrombolyse sont dépendantes du temps. Efficacité de la thérapie thrombolytique pour l'AVC ischémique diminue avec le temps écoulé depuis l'apparition des symptômes ^1. Par conséquent, des retards jusqu'à l'initiation du traitement doit être évité. Cependant, il ya préhospitaliers et des raisons à l'hôpital pour des retards dans l'initiation du traitement. Décision du temps des patients d'appeler les services d'urgence et le temps de l'appel d'urgence à l'arrivée à l'hôpital sont des facteurs dans le délai préhospitalier. À l'hôpital, les réductions à la fois du temps à la tomodensitométrie et de l'époque entre le scanner et le début de la thrombolyse reste difficile ^2. des campagnes de sensibilisation contre les accidents cérébrovasculaires raccourcir liées au patient fois à l'appel d'urgence ^3, mais les effets ne sont que temporaires et exigent la répétition de telles campagnes. Bien qu'il existe des exemples réussis de réduire en Hospital retarder ^4,5 nombreux centres ont du mal à rester dans le nécessaire 60 min de la porte à l'aiguille. Une façon d'éviter ces retards peut être un début de traitement des AVC spécifique sur le site en cas d'urgence, à savoir la thrombolyse préhospitalière. Jusqu'à récemment, plusieurs exigences faites ce irréalisable. Premièrement, seuls les médecins expérimentés dans le traitement des AVC sont qualifiés pour prendre des décisions de traitement de courte durée. Deuxièmement, la tomodensitométrie (TDM) est nécessaire pour exclure une hémorragie intracrânienne. Troisièmement, les tests de laboratoire devraient être disponibles à exclure des troubles de la coagulation ^6. Pour surmonter ces défis, un mobile d'urgence de l'AVC (STEMO) a été construit. Cette ambulance spéciale est équipé d'un scanner, d'un laboratoire de point de soins et d'une infrastructure de soutien teleradiological ^7. Il est géré par une équipe hautement spécialisée composée de neurologues expérimentés, les ambulanciers de la Brigade des pompiers de Berlin, et les techniciens de radiologie ^8. Pour répondre à la nécessitant juridiqueNTS et les exigences de la Commission médicale de Berlin, chaque neurologue impliqué terminé une formation complémentaire en médecine d'urgence. techniciens de radiologie suivi une formation formelle de trois mois en soins d'urgence ^9,10. STEMO a été intégré dans les services médicaux d'urgence publique (EMS) fournies par les pompiers de Berlin. Pour l'identification des patients éligibles avec une suspicion d'AVC au cours de l'appel d'urgence, un algorithme d'entrevue spéciale a été développé et intégré au niveau répartiteur ^11. Pendant trois mois étude pilote, nous avons démontré la sécurité et la faisabilité ^12. Nos collègues de Homburg, Allemagne, ont récemment publié leur expérience avec les 12 premiers thrombolyse préhospitalière dans l'État de la Sarre ^13. Nous croyons que les soins préhospitaliers de course utilisant STEMO peut réduire le temps d'alarme à l'aiguille par rapport à un entretien régulier conduisant finalement à l'amélioration des soins des patients. Toutefois, avant la mise en œuvre des résultats définitifs de suffisamment powereétudes d doivent confirmer l'innocuité et l'efficacité de cette approche. Nous présentons ici les méthodes utilisées dans la "thérapie neurologique aigu préhospitaliers et l'optimisation des soins médicaux chez les patients victimes d'AVC" étude (PHANTOM-S).

Protocole

Une. Intervention d'urgence au Centre de répartition des pompiers de Berlin

1. Répondre à un "112" appel d'urgence entrant.
2. Recueillir des informations sur le site d'urgence, telles que l'adresse, étage, nom sur le nombre de sonnette et téléphone. Tapez les données directement dans la feuille de calcul du système de répartition d'urgence commandé par ordinateur (appelé Ignis)
3. Identifier l'urgence médicale comme une urgence de course, en utilisant l'identification algorithme Dispatcher nouvellement développé pour les situations d'urgence de l'AVC (DIASE).
4. Vérifiez que le site d'urgence est dans la zone d'exploitation de STEMO par Ignis.
5. Communiquer alarme STEMO via un système d'alarme par radio. (A Berlin, actuellement, une ambulance de soins réguliers est alarmé en même temps.) Les informations disponibles concernant la situation d'urgence est automatiquement transmise par fax.

2. Réception de la transmission d'alarme à la caserne des pompiers

1. Un pager personnel signale la alert par signal sonore. Rendez-vous immédiatement à la machine de fax et de prendre le fax contenant les informations d'urgence détaillé.
2. Aller au véhicule STEMO, appuyez sur le bouton d'état 3 sur la radio de bord, confirmant ainsi une réception pour recevoir une alerte au centre d'expédition. Le système de navigation basé sur le GPS est reçu automatiquement un itinéraire vers l'emplacement du patient.
3. Lorsque équipage complet à bord (paramédic, neurologue et technicien de radiologie) de conduire le véhicule STEMO sur le site de secours. ATTENTION: Approche avec des lumières bleues clignotantes et sirène à la scène. Par conséquent, une attention particulière aux autres usagers de la route et d'observer les dispositions de la loi du trafic allemand concernant l'utilisation des feux bleus et sirène ^14.
4. À l'arrivée sur le site en cas d'urgence, appuyez sur le bouton d'état 4 sur la radio de bord, donnant ainsi une confirmation au centre d'expédition.
5. Portez une attention particulière à la sécurité avant de quitter le véhicule STEMO sur le site de secours. ATTENTION: Attention auxdangers potentiels, comme la scène d'un accident non garanti, les gens violents, risques d'incendie, le déplacement du trafic ou des substances dangereuses.

3. Examen du patient au site d'urgence

1. Vérifiez la conscience en utilisant l'échelle de coma de Glasgow (GCS).
2. Suivez le "algorithme ABCDE" structuré pour l'évaluation initiale de l'état du patient: Airways, la respiration, la circulation, les personnes handicapées, l'exposition ^15.
3. Explorer les antécédents médicaux du patient. Si la course est suspectée cliniquement évaluer la gravité des symptômes à l'aide des Instituts nationaux de la Stroke Scale (NIHSS) Santé.
4. Déterminer le début exact des symptômes par l'interrogatoire du patient / témoins.
5. Demandez médication actuelle avec un accent sur le traitement anticoagulant.
6. Mesurer et identifier les signes vitaux, tels que la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la concentration de sucre dans le sang, et la saturation en oxygène.

4. Insérez un périphériquePar voie intraveineuse (IV) et effectuer des retraits de sang

1. Posez un garrot autour du bras.
2. Rechercher une main convenable, avant-bras, ou une veine du pli du coude. Le meilleur choix pour la ligne intraveineuse est une veine sur le dos de la main.
3. Désinfectez la peau.
4. Retirer la gaine de l'aiguille du cathéter veineux à demeure. Assurez-aiguille biseau est vers le haut.
5. Exercer une traction distale de la veine à veine empêcher de rouler pendant une canule.
6. Insérez l'aiguille dans la veine à 20-40 °. Le flashback de sang confirme que la pointe de l'aiguille est dans la veine. Avancer le cathéter de l'aiguille dans la veine.
7. Fixer le cathéter avec du ruban adhésif.
8. Retirez l'aiguille, jetez-le dans un récipient pour objets tranchants et connecter un adaptateur en plastique contenant une aiguille enveloppé, qui permet de démarrer avec un prélèvement de sang du cathéter veineux à demeure.
9. Effectuer le prélèvement de sang en utilisant plusieurs tubes à essai de sang Vacutainer. Certains de ces tubes de sang contain différents additifs anticoagulants, tels que l'EDTA, le citrate et l'héparine. Le type de tube à essai de sang est de couleur: 1. Violet pour numération globulaire complète; 2. Bleu pour les essais coagulatory; 3. Vert pour les électrolytes, BUN, et d'autres paramètres de base de sang; 4. Orange pour l'analyse du sérum spécialisé.
10. Pousser un tube de prise de sang Vacutainer dans le support en plastique, de telle sorte que son bouchon de caoutchouc est percé par l'aiguille enveloppé. (La pression négative dans des tubes Vacutainer force le sang dans les tubes à essai de sang.)
11. Retirer le tube Vacutainer après qu'il a été rempli de sang et répétez cette procédure avec les autres tubes Vacutainer.
12. Après le dernier tube Vacutainer a été rempli, enlever le garrot, rincer le cathéter veineux à demeure avec une solution saline normale, et fermer le cathéter en utilisant un cône de fermeture.

5. Déterminer l'International Normalized Ratio (INR), en utilisant un analyseur de chevet Point-of-care

1. Prenez une bandelette de test de son contiennenter. Faire glisser dans le guide dans le sens indiqué par les flèches.
2. Prenez une lancette et tordre le capuchon protecteur de. Appuyez sur la pointe de la lancette contre le côté du bout du doigt et appuyez sur le bouton de déclenchement.
3. Appliquer l'échantillon de sang sur la zone cible de la bandelette de test dans les 15 secondes de coller au bout du doigt. Après quelques secondes, le résultat (INR) est affiché.
4. Placez la bande utilisée et la lancette dans des conteneurs pour les risques biologiques et les objets tranchants, respectivement.

6. Avancées Diagnostiques pour de l'intervention

1. Transférer immédiatement le patient dans le véhicule STEMO.
2. Positionner le patient sur une civière.
3. Insérez le tube à essai de sang Vacutainer violet dans le laboratoire au point de soins (Horiba ABX Micros 60). Mesurer les paramètres sanguins supplémentaires tels que la numération plaquettaire, numération leucocytaire totale, du nombre d'érythrocytes, de la concentration d'hémoglobine et de l'hématocrite, des électrolytes.
4. Insérez la carte d'assurance du patient en til lecteur de carte (installé dans la salle de contrôle).
5. Appelez le neuroradiologist sur appel pour discuter de l'indication de la tomodensitométrie et de préparer à l'examen.
6. Expliquer les avantages et les risques de la tomodensitométrie pour le patient. Ensuite, obtenir le consentement éclairé du patient, si possible.
7. Démarrez le CT. ATTENTION: rayonnement de rayons X est libérée du tomodensitomètre. technicien de radiologie doit être dans la salle de contrôle blindé. Le reste du personnel STEMO est prié de quitter le véhicule lors de l'examen afin d'éviter l'exposition inutile aux rayons X (véhicule STEMO est conduit couvert). En outre, des mesures de protection (protection des yeux) doivent être appliquées au patient.
8. Transmettre l'image CT à l'infrastructure télémétrique à bord et demander un soutien teleradiological pour la prise de décision concernant le diagnostic et la thérapie. (Analyse parallèle d'images dans le STEMO par le neurologue.)
9. Demandez au patient de contre-indications à therap thrombolytiquey en utilisant une liste de contrôle standardisée.
10. Expliquer les avantages et les risques de la thrombolyse. Informer le patient que le traitement fait partie d'une étude clinique et obtenir le consentement éclairé, si possible.

7. L'administration de l'activateur du plasminogène tissulaire recombinant (rt-PA ou altéplase)

1. Calculer la dose de l'altéplase (nom commercial: Actilyse) sur la base de la meilleure approximation de poids disponible. La dose recommandée est de 0,9 mg / kg de poids corporel. La dose maximale est de 90 mg ^6.
2. Reconstituer l'altéplase solide sec en utilisant le solvant fourni. Utilisation de la canule de transfert, laquelle doit être introduite verticalement dans le bouchon en caoutchouc des flacons et à travers la marque en son centre.
3. Dissoudre le solide sec par agitation douce.
4. Initier une thrombolyse en administrant 10% de la dose totale calculée sous forme d'injection de bolus sur 1 min. Garder une trace de l'instant, quand altéplase bolus est injecté. ATTENTION: Faites attention to réactions allergiques immédiates après l'administration. Soyez prêt à administrer des médicaments anti-allergiques (à savoir les antihistaminiques, corticoïdes à forte dose, les catécholamines) dans le cas d'une réaction allergique aiguë. En général, l'altéplase doit être utilisé uniquement par un médecin expérimenté dans le traitement de l'AVC ischémique ^6.
5. Injecter la dose restante par l'intermédiaire d'une seringue de la pompe à injection en continu pendant 60 min (après l'évacuation de la tubulure afin d'éviter l'injection de bulles d'air).

8. Transport du patient vers un hôpital approprié

1. Faire une notification préalable à la salle d'urgence de l'hôpital le plus proche avec une unité d'AVC certifié.
2. Lancer le transport immédiatement. Communiquer l'hôpital sélectionné pour le centre d'expédition par radio.
3. Surveillance des déficits neurologiques et des signes vitaux pendant le transfert à l'hôpital.
4. Imprimer et signer la lettre d'admission (en utilisant le logiciel Vimed) y compris diagnosis, l'histoire, les résultats de l'examen neurologique, rapport de neuroradiologie (envoyé par le neuroradiologue sur appel via UMTS), les résultats d'examens de laboratoire, ainsi que la description des mesures prises. Copiez CT-scan sur un CD pour l'hôpital.
5. À l'arrivée à l'hôpital (bouton de statut de la presse 8) fournir présent concis et les antécédents médicaux du patient dernières au neurologue de garde et à l'équipe première dans la salle d'urgence. Remettez rapport imprimé, CD contenant des images CT (étape 8.4), et les bleus, verts et oranges des tubes à essai de sang Vacutainer sang-rempli (étape 4.9).

9. Restauration de l'état de préparation opérationnelle

1. Nettoyer et désinfecter les mains et tout le matériel qui a été utilisé lors de la réponse SME.
2. Rapport opérationnel statut stand-by pour le centre d'expédition avec la touche 1 sur la radio de bord. Retour à la caserne de pompiers locale.

Résultats

Du 8 Février to 30 Avril 2011 un total de 152 sujets ont été traités dans le véhicule STEMO. Le consentement éclairé a été obtenu à partir de 77 patients. Quarante-cinq patients de (58%) ont eu un accident vasculaire cérébral ischémique aigu et 23 (51%) de ces patients ont reçu rt-PA. Le délai moyen d'alarme à l'aide de l'aiguille STEMO était de 62 min par rapport à 98 min dans une cohorte de contrôle de 50 patients consécutifs thrombolysés à Berlin en 2010. Deux (9%) des patients traités par rt-PA a subi une hémorragie intracrânienne symptomatique et un de ces patients (4%) est mort à l'hôpital. Les défaillances techniques comprennent un dysfonctionnement CT et deux retardés transmissions CT-image ^12.

Figure 1. Appelez-à-aiguille-temps. Comparaison des patients victimes d'AVC ischémiques aigus qui ont reçu tis sue-activateur du plasminogène (tPA). Patients STEMO traités (n = 23) par rapport aux patients traités à l'hôpital en 2010 (n = 50). Boîtes montrent déviation standard (SD) à la ligne représentant la call-to-aiguille temps moyen (62 minutes contre 98 minutes); moustaches indiquent la largeur de la distribution au sein de 2 x SD. Selon les données de Weber et al. ¹² Cliquez ici pour agrandir la figure .

Figure 2. STEMO concept global. Schéma du SME réponse avec accent sur ​​les situations d'urgence de l'AVC répondu par STEMO. Modifié d'après une conception originale par Audebert, HJ STEMO (AVC-Einsatz-Mobil).AVC-Einsatz-Mobil). Pdf "target =" _blank "> http://tsb-berlin.de / media / uploads / zukunfsfonds / STEMO_ (AVC-Einsatz-Mobil). Pdf. Cliquez ici pour agrandir la figure .

Discussion

Thrombolyse préhospitalière peut être en mesure de révolutionner le traitement aigu de la course spécifique. Cependant, c'est une façon de consommer coût et des ressources de l'administration du traitement. En général, un «séjour-and-play» plutôt qu'une approche «charge-and-go» doit être justifiée par des caractéristiques spécifiques de la situation d'urgence à portée de main. L'AVC ischémique a des caractéristiques distinctives qui justifient un compromis "traiter-et-run ': Les avantages du traitement de l'AVC aigu sont extrêmement dépendants du temps. Lors d'un accident vasculaire cérébral ischémique d'environ 2.000.000 neurones meurent par minute ^16. Traitement par voie intraveineuse avec rtPA améliore les chances de reperfusion et le pronostic fonctionnel favorable chez les patients victimes d'AVC ^17. Le traitement doit être débuté le plus tôt possible. A présent, c'est le traitement à base d'éléments de preuve que, efficace et approuvé pour l'AVC ischémique aigu. Associée avec le risque de saignement grave, l'exclusion des saignements intracrâniens et d'autres contre-indications est prio obligatoire r à la thrombolyse. STEMO est mis en place pour prouver que ce traitement spécifique peut être administré en toute sécurité dans un contexte préhospitalier et fait coffres-forts temps par rapport à des soins réguliers ^8,12. Premiers résultats de 12 thrombolyses préhospitaliers dans l'État de la Sarre, en Allemagne, semblent prometteurs à cet égard ^13. Dans cette étude, Walter et ses collègues ont rapporté que, après des semaines randomisés entre Novembre 2008 et Juillet 2011 et une analyse intermédiaire à 100 de 200 patients prévus (53 dans le contexte préhospitalier, 47 dans le groupe témoin), la durée médiane de l'alarme à la décision de traitement (critère principal d'évaluation) a été considérablement réduite dans les 12 cas de thrombolyse préhospitalière: 35 min (IQR 31-39) contre 76 min, p <0,0001; médiane écart de 41 min (95% CI 36-48 min). Dans l'ensemble, les coûts supplémentaires doivent être mis en balance avec les avantages que les patients peuvent éprouver. Pour cela, les résultats définitifs des cours PHANTOM-S seront cruciales. Dans cette étude prospective (t2/show / "target =" _blank "> http://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT01382862), semaines avec et sans STEMO de service sont randomisés jusqu'à 228 patients ont reçu iv rt-PA dans les deux bras de traitement. fin-primaire point de l'étude est le temps de l'alarme à la thrombolyse. objectifs secondaires comprennent échelle de Rankin modifiée but après trois mois, une hémorragie intracrânienne symptomatique, la mortalité et la rentabilité. résultats de cette étude aideront les décideurs à mettre en œuvre si la thrombolyse préhospitalière de l'AVC ischémique aigu patients avec des ambulances spécialisées dans leurs systèmes d'urgence. site adaptations spécifiques peuvent être nécessaires. Par exemple, dans les régions qui connaissent une pénurie de neurologues télémédecine peut fournir l'expertise nécessaire pour le médecin d'urgence à bord. De même, les résultats de l'étude PHANTOM-S peut aider pour identifier les régions avec l'avantage le plus probable pour les patients et la rentabilité pour les autorités. Jusqu'à présent, on ne sait pas si la thrombolyse préhospitalière est le plus unapproche ppropriate dans les mégapoles, urbain ou milieu rural ^18. Dans l'ensemble, la thrombolyse préhospitalière semble être une étape logique lorsque le besoin de raccourcir le temps de traitement est prise au sérieux. Seule une étude suffisamment alimenté peut fournir la preuve d'un avantage réel pour les patients victimes d'AVC.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Drug
Alteplase (rtPA)	Boehringer-Ingelheim		Licensed drug
Tableau 1. Alteplase. L’altéplase (activateur tissulaire du plasminogène) est le seul médicament homologué pour l’AVC ischémique aigu dont l’efficacité a été prouvée dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes dans les essais contrôlés randomisés.
Device
ABX micros 60	Horiba Medical		Laboratoire de point de service
CereTom	NeuroLogica		CT-Scanner
CoaguChek XSPlus	Roche		Analyseur de sang portable
EBA 20	HettichLab
centrifugeuse FastPack System	Qualigen		Dosage immunologique sur le lieu d’intervention
i-STAT	Abbot		Analyseur de sang portable
OptiStat	Siemens		Système d’administration de produit de contraste
Pilot A2	Fresenius		Pompe à perfusion
TGL 12.250 4 x 2 BL	MAN		Châssis de véhicule
Carrosserie fourgonnette	Fahrtec Systeme GmbH
Vimed COMM sur mesure	MEYTEC GmbH		Système de communication vidéo
Vimed GATEWAY	MEYTEC GmbH		Solution réseau
Vimed STEMO-DOC	MEYTEC GmbH		Logiciel de documentation
Vimed TELEMED	MEYTEC GmbH		Équipement pour la télémédecine
Vimed WEB-ENTRY	MEYTEC GmbH		Téléradiologie
Tableau 2. Table des équipements spécifiques. La solution logicielle utilisée dans l’ambulance a été développée par un partenaire du consortium STEMO, MEYTEC GmbH, Allemagne. MEYTEC a conçu et mis en œuvre la solution technique globale. L’ensemble du système peut être obtenu auprès du partenaire MEYTEC sous le nom de VIMED STEMO.