Craniotomie pterional minimalement invasive la taille du pouce de l'anévrisme de l'écrêtage a accordée à nos patients une hospitalisation plus courte à un coût inférieur par rapport à la moyenne nationale.
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Article de méthode
Minimalement invasive Thumb taille Pterional Craniotomie pour pinces chirurgicales ligature des anévrismes non rompu antérieures de circulation
Dans cet article
Résumé
Résumé
Approches chirurgicales moins invasives pour intracrânienne anévrisme écrêtage peuvent réduire la durée de séjour à l'hôpital, la morbidité chirurgicale, le coût du traitement, et améliorer les résultats pour les patients. Nous présentons notre expérience avec une approche minimalement invasive pterional pour les anévrismes de circulation antérieures effectuées dans un centre tertiaire cérébrovasculaire majeur et comparer les résultats avec un ensemble de données identifié âge de la Nationwide Inpatient Sample (NIS). De Août 2008 to Décembre 2012, 22 coupures d'anévrisme électifs patients ≤55 ans ont été effectuées par le même double cérébrovasculaire / neurochirurgien endovasculaire de bourses formés. Un patient (4,5%) ont connu des complications post-opératoires transitoires. 18 des 22 patients sont retournés pour l'imagerie de suivi et il n'y avait pas les récidives grâce à une durée moyenne de 22 mois. Une recherche dans la base de données NIS 2008-2010, aussi pour les patients âgés de ≤55 ans, a abouti à 1 341 hospitalisations pour pinces chirurgicales de ligature unruptanévrismes cérébraux ureD. Longueur patients hospitalisés du séjour et les frais hospitaliers à notre institution en utilisant la technique pterional de la taille du pouce minimalement invasive étaient près de la moitié de celui de NIS (durée du séjour: 3,2 vs 5,7 jours; les frais d'hospitalisation: $ 52 779 $ 101 882 contre). La craniotomie pterional de la taille du pouce mini-invasive permet une bonne exposition des petites et moyennes supraclinoid anévrismes de la circulation antérieure non rompus. Le drainage du liquide céphalorachidien des citernes subarachnoïdes clés et les techniques de microchirurgie bimanuels constants éviter la nécessité d'écarteurs qui peuvent causer des contusions, des infarctus veineux localisées, et l'oedème cérébral post-opératoire sur les sites de rétraction. Utilisant cet ensemble de techniques a accordée à nos patients une hospitalisation plus courte à un coût inférieur par rapport à la moyenne nationale.
Introduction
Pinces chirurgicales ligature avait été le pilier du traitement d'anévrismes intracrâniens mais a été récemment supplanté la plupart du temps par des techniques endovasculaires moins invasives. 1,2 essais cliniques, y compris l'étude internationale sur les anévrismes intracrâniens non rompus (ISUIA-1 et ISUIA-2), et l'international Subarachnoid anévrisme de première instance (ISAT) ont démontré une plus faible morbidité et de mortalité, la durée réduite du séjour à l'hôpital, et dépense globale inférieure, avec un traitement endovasculaire par rapport à pinces chirurgicales ligature 3 -. 5 Cependant, le taux de récidive de l'anévrisme plus élevé après traitement endovasculaire a conduit à la Examen du risque cumulatif pour les patients par rapport aux pinces chirurgicales ligature. 3,4 Le traitement chirurgical reste une modalité importante pour le traitement de l'anévrisme, en particulier pour les anévrismes de la circulation antérieure qui ont des morphologies qui peuvent être difficiles à traiter avec des moyens endovasculaires.
Contrairement progrès dans les dispositifs endovasculaires, quelques progrès des techniques chirurgicales ont été faites récemment. Techniques de faire un traitement chirurgical moins invasif ont inclus la craniotomie sus-orbitaire combinée avec l'incision de sourcil pour les anévrismes de la circulation antérieure et "chirurgie retractorless" pour minimiser le traumatisme chirurgical au cerveau au cours anévrisme écrêtage 6 -. 8 Ces approches chirurgicales moins invasives peuvent réduire la durée de l'hôpital rester, morbidité chirurgicale, le coût du traitement, et améliorer les résultats pour les patients. 9
Ici, nous vous présentons notre expérience avec une approche minimalement invasive à pinces chirurgicales ligature des anévrismes intracrâniens non rompus en utilisant une approche pterional pour les anévrismes de circulation antérieures effectuées dans un centre cérébrovasculaire grand tertiaire et comparer les résultats avec un âge appariés ensemble de données de la Nationwide Inpatient Sample (NIS ). La technique chirurgicale sera revue, Y compris la préparation du patient, la relaxation du cerveau, sylvian fissure dissection, et la fermeture. Exigences en matière de soins et de décharge post-opératoires seront également présentés.
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Protocole
REMARQUE: Avant d'effectuer cette procédure, obtenir toutes les approbations institutionnel nécessaire et le consentement du patient.
1. Technique chirurgicale
- Provoquer le patient avec une anesthésie générale.
- Passer ligne artérielle radiale pour la surveillance de la pression artérielle.
- Placer le patient en décubitus dorsal sur la table de salle d'opération.
- Après que la tête est serrée dans le support Mayfield Chef utilisant des techniques standard pour une craniotomie pterional, positionner la tête de 30 ° -45 ° avec le côté ipsilatéral vers le plafond, à l'exception des anévrismes de l'artère communicante antérieure dans laquelle la tête est placé à 60º pour permettre une meilleure visualisation dans la fissure interhémisphérique.
- Positionner la ligne médiane du cou et traduire en avant afin de maximiser le drainage veineux jugulaire pour éviter l'œdème cérébral et ensuite étendre la tête pour positionner le zygomatique ipsilatéral au plus haut point ce qui permet une relaxation du lobe frontal et elEvation du toit orbital lors de la dissection sans utilisation de rétracteurs.
- Couper les poils en préparation pour l'incision du cuir chevelu pterional norme; utiliser environ un à deux pouces derrière bande de la racine des cheveux.
- Stérilement préparer la peau et le drapé de la zone chirurgicale selon la norme de soins.
- Effectuer un cuir chevelu incision courbe standard pour une approche pterional étendant à partir de la ligne médiane du cuir chevelu derrière la racine des cheveux avec une courbe douce arrière et en bas vers le tragus mettre fin à environ 3 mm devant le tragus et au niveau du bord supérieur de l'os zygomatique . Effectuez cette incision vers le crâne au-dessus de la ligne temporal supérieur et le fascia du muscle au niveau du muscle temporal.
- Utilisez électrocoagulation pour le cuir chevelu hémostase avec le dispositif bipolaire.
- Coupez le muscle temporal vers le crâne en utilisant le dispositif de l'électrocoagulation monopolaire de Bovie.
- Soulever un lambeau musculo-cutané en gardant le muscle temporal attaché à lainférieure du cuir chevelu pour le moment. Hameçons sont utilisés pour retourner la patte après muscle temporal est élevée du crâne utilisant une combinaison de électrocoagulation monopolaire et une rugine.
- Effectuer une dissection sous-aponévrotique inverse dans le plan avasculaire de la face inférieure du lambeau musculocutané l'aide de ciseaux de Metzenbaum, en gardant le fascia et coussinet adipeux subfacsial avec le cuir chevelu pour éviter les blessures du nerf facial.
- Fixez le muscle temporal arrière et en bas pour exposer la région pterional avec des hameçons «étoiles».
- Conservez tous les composants du lambeau musculocutané humide avec de la gaze mouillée.
- Percez un bavures trou de 5 mm temporelle unique à l'aspect le plus postérieur de la craniotomie prévu avec un 2 mm bavure de coupe de telle sorte que la plaque de pied de la perceuse côté-coupe peut être inséré dans ce trou, puis utiliser une perceuse côté-coupe avec une plaque de pied pour enlever la taille du pouce (environ 3 x 4 cm) en forme de rein craniotomie centeRouge en avant autour de la ptérion.
- Utilisation d'un n ° 1 Penfield, séparer la dure sur tous les côtés de la ptérion et avoir un assistant rétracter doucement la dure-mère loin de la surface de l'os qui est en cours de forage pour minimiser le risque de pénétrer la dure-mère et de blesser corticale.
- Retirez le ptérion avec une perceuse: en avant, jusqu'à ce que les aspects supérieurs et latéraux de la toit de l'orbite sont lisses et aplaties jusqu'à la table corticale externe de l'os, sans entrer dans l'orbite, pour maximiser l'exposition subfrontal; dedans, forage jusqu'à ce que la fissure orbitale supérieure dure est exposée et enlever tous les petits morceaux d'os qui pourraient interférer avec l'exposition médiane en utilisant soit un foret ou dispositif de coupe Lempert os à main. Veiller à ce que l'hémostase excellente de toutes les surfaces des tissus mous et des os a été obtenu pour éviter des gouttes de sang dans l'espace au cours intradural dissection du cerveau et de l'exposition de l'anévrisme, en utilisant electrocaurtery et de la cire d'os au besoin, avant d'ouvrir la dure.
- Élever doucement la dure-mère et utiliser un scalpel n ° 11 à pénétrer dans la dure-mère et puis utilisez des ciseaux duraux pour créer une ouverture "en forme de C" dans la dure avec la base à la ptérion. Fixez le plat dure contre l'os cortical externe de l'orbite sans avoir dépliants redondante dural autrement cacheraient visualisation du proximale Sylvian Fissure et la région subfrontal. Ceci peut être effectué en utilisant des sutures 4-0 Surgilons à virer la dure-mère sur le cuir chevelu.
Relaxation 2. Brain
- Donnez 25-50 g de mannitol au moment de l'enlèvement de la plaque osseuse pour se détendre le cerveau si l'anesthésie est d'accord que la pression artérielle ne tolérera diurèse.
NOTE: Cela donnera le temps pour la diurèse de se produire et, finalement, se détendre le cerveau pour aider à maximiser la gravité cerveau dépend rétraction lors de la dissection. - Gardez-End Tidal pCO 2 entre 30-35 mm Hg pour atteindre légère hypercapnie. NOTE: Cela permettra en toute sécurité pour le cerveau détente et maximize gravité cerveau dépend rétraction lors de la dissection.
- Évacuer liquide céphalo-rachidien (LCR) pour favoriser la relaxation du cerveau en ouvrant les citernes arachnoïde dans le Interoptic carotide optique, et citernes carotide-oculomoteurs et patiemment aspiration CSF jusqu'à ce que la relaxation du cerveau souhaité a été atteint.
NOTE: Cela prend généralement environ 1 min; pas de drain lombaire est nécessaire avec cette technique et il ouvre de façon spectaculaire les couloirs chirurgicales.
3. Sylvian Fissure Dissection
- Apportez le microscope peropératoire avec l'embout buccal dans le champ en utilisant des techniques stériles. Aussi apporter des chaises chirurgicales avec support de bras dans le champ stérile pour maximiser la dextérité bimanuel et d'empêcher le bras de chirurgien et la fatigue de la main.
NOTE: L'embout buccal doit être ajusté avant drapage de sorte que le chirurgien peut déplacer le microscope avec la bouche tout en recherchant en même temps à travers les pièces oculaires. - Effectuer dissection.
NOTE: Pourcommunicante antérieure anévrismes de l'artère, sans dissection Sylvian Fissure est nécessaire et minimal (2-3 mm que dans des cas extrêmes, mais cela est rare) pour ne gyrus rectus résection est nécessaire en utilisant la dissection ne subfrontal; tous les autres endroits la circulation antérieure d'anévrisme supraclinoid (y compris postérieure artère communicante) exigent <1 cm proximal Sylivan Fissure dissection pour exposer l'artère supraclinoid carotide interne, ses branches (communicante postérieure et antérieure artères choroïdiennes), le terminus de l'artère carotide interne, l'A1 et M1 origines, et l'A2 proximale et distale segments M2 à leurs bifurcations respectifs. L'exposition totale Sylvian Fissure était sou-taille (1 cm x 1 cm) et aucun rétracteurs de cerveau ont été utilisés pour l'un des cas signalés. relaxation du cerveau dépendant de la gravité est suffisante pour une excellente visibilité des structures des tissus mous et de la vascularisation nécessaire pour effectuer la ligature de pinces chirurgicales dans les domaines décrits ci-dessus. - Utilisation manipula bimanualtion avec micro-instruments chirurgicaux ouvrir doucement les couloirs arachnoïde, tenant le tissu cérébral de côté avec le bord de l'appareil poignées d'instruments ou aspiration au besoin à travers cette exposition.
NOTE: La préférence de l'auteur principal est d'utiliser un embout d'aspiration 4-français Fukushima dans la main non-dominante et dans les baïonnettes bipolaires de main dominante pour dissection ou microciseaux pour dissection. Telfa humidifié bandes sont placées sur la surface du cerveau au niveau du site de manipulation pour éviter les blessures cortical. Cottonoids collent souvent à la surface du cerveau et ne peuvent pas être facilement avancé plus profond que la dissection progresse, sans causer de préjudice corticale doux. - Utilisez l'embouchure sur le microscope opératoire fréquemment pour ajuster la portée et de se concentrer longueur que nécessaire tout en gardant les deux mains sur le terrain.
- Fixez l'anévrisme de manière standard, en utilisant l'aspiration le plus souvent dans la main non dominante pour maintenir le couloir et la visualisation chirurgicale libre de CSF.
- Après le placement du clip, effectuez Doppler intra-opératoire de la coupole de l'anévrisme de confirmer l'arrêt de la circulation ainsi que les vaisseaux entrée et de sortie pour confirmer débit et examiner attentivement les vaisseaux du cou de l'anévrisme et des parents. Nous nous réservons intra-opératoire soustraction numérique angiographie (DSA) pour communicante antérieure anévrismes de l'artère et les anévrismes taillés où afflux, sorties, ou collet de l'anévrisme ne peuvent pas être visualisés complètement ou il ya un problème avec Doppler intra-opératoire. DSA intra-opératoire est préféré au vert d'indocyanine (ICG) angiographie parce que quand plusieurs clips d'anévrisme sont utilisés pour reconstruire le collet de l'anévrisme, le clip peut gêner la visualisation. NOTE: Une fois que l'anévrisme a été correctement coupé, le microscope est retiré du terrain et le cerveau irriguée avec une solution saline normale pour minimiser la quantité de pneumocéphale après la fermeture.
- Après avoir inspecté le clip de l'anévrisme de l'occlusion avec le Doppler, le dôme de l'anévrisme est l'esprit perforée ha aiguille 22 G fixée à un tube intraveineux et une seringue de 10 ml et d'aspiration aspiré pour confirmer manuellement anévrisme occlusion.
- Reapproximate la dure-mère native avec 4-0 surgilon et couvrir avec un substitut synthétique dural si une fermeture étanche à l'eau ne peut pas être obtenu correctement.
- Sécurisés plaques osseuses avec un système de placage de métaux par la norme de diligence.
- Fixer le bord frontal de la chasse de la plaque osseuse sur l'os natif pour éviter l'espace entre les deux qui ne serait pas cosmétiquement agréable après les tissus cicatrisent.
- Reapproximate le fascia du muscle temporal avec interrompues 2-0 sutures Vicryl. Fixer le haut du muscle temporal avec un point de Vicryl 2-0 à la plaque métallique frontale à reapproximate à la ligne temporal supérieur.
- Reapproximate l'galea utilisant 3-0 sutures Vicryl et fermer le cuir chevelu dans un mode standard en utilisant soit des agrafes, le nylon, ou prolène. Habillez avec des bandages stériles par préférence du chirurgien.
- Admettez patient à l'unité de soins intensifs après le traitement et de mobiliser avec le personnel soignant dès que la sédation ou une anesthésie générale a disparu assez pour le faire, généralement dans les 6 h de l'extubation.
- Commandez physiothérapie et d'ergothérapie pour commencer post-opératoire jour afin d'évaluer le patient pour l'évacuation en toute sécurité à la maison si il y avait des préoccupations exprimées par le personnel infirmier.
- Décharge le patient lorsque les critères sont respectés: la douleur contrôlée avec seulement des médicaments oraux, indépendamment de la miction, ambulating indépendamment, et de tolérer l'ingestion de nourriture par voie orale.
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Résultats
Actuellement, dans notre institution plus de 150 anévrismes sont traités chaque année. De Août 2008 to Décembre 2012, 22 coupures d'anévrisme électives en utilisant cette technique de craniotomie pterional minimalement invasive la taille du pouce pour les anévrismes supraclinoidal sur ≤55 ans de patients d'âge ont été réalisées par le même double cérébrovasculaire / neurochirurgien endovasculaire de bourses formé qui a développé cette technique (EMD ) (Tableau 1). Ce groupe d'âge a été chois...
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Discussion
Pinces chirurgicales ligature des anévrismes intracrâniens reste une option pertinente et importante dans le traitement de certains types de anévrismes, bien que ce rôle a été en diminution au cours des dernières années que la technologie endovasculaire devient plus sûr et plus efficace. Le traitement endovasculaire a dépassé la chirurgie pour les anévrismes cérébraux, mais le taux de récidive plus élevé après le traitement endovasculaire, le besoin occasionnel pour le traitement chirurgical après anévrisme récurrence d...
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Déclarations de divulgation
Eric Deshaies est un médecin consultant pour MicroVention, Covidien neurovasculaire, Integra LifeSciences Corporation.
Remerciements
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Mayfield Infinity pince crâne | Integra | A-1114 | |
| Fixation de table Mayfield | Integra | A-1018 | |
| 4-French Fukishima suction tip | Integra | R-8986 | |
| Élévateur périosté (Langenbeck) | Codman | 65-1116 | |
| Ciseaux Metzenbaum | Codman | 36-5023 | |
| Malis dissector, rond coudé | Codman | 80-1541 ; | |
| Dissecteur Penfield, style 1 | Codman | 65-1015 | |
| Rongeur osseux Lempert | Codman | 19-1232 | |
| Module d’irrigation Malis | Codman | 1000 | |
| Appareil d’électrocautérisation monopolaire Bovie | Codman | ||
| Lame isolée pour appareil d’électrocautérisation | Covidien | E1455 | |
| Écarteurs à crochet | Lone Star | 3350-8G | |
| Perceuse pneumatique | Medtronic | Midas Rex MR7 | |
| Foret à coupe latérale | Medtronic | F2/8TA23 | |
| Outil à tête d’allumette légende cannelée | Medtronic | 10MH30 | |
| Scalpel chirurgical n° 10, 11, 15 | Bard-Parker | 0029064 (n° 10), 0018291 (n° 11), 0018043 (n° 15) | |
| Microscope peropératoire avec embout buccal | Microciseaux Leica | ||
| V. Mueller | NL3785-034(st), NL3785-035(cvd) | ||
| Dissecteur de Rhoton, #2 | V. Mueller | NL3785-002 ; | |
| Bandes Telfa | American Surgical | #80-09 (1/2x3), #80-04 (1/4x3) | |
| Aesculap | |||
| Applicateur de clip de Raney | Aesculap | FF012R | |
| Synthes Système de placage métallique Matrix | Synthes | ||
| Sutures chirurgicales résorbables tressées (Vicyrl) ; | Ethicon | J790D (3-0), J743D (4-0) | |
| Sutures chirurgicales non résorbables en nylon tressé (Nurolon) 4-0 | Ethicon | C584D | |
| Mizuho | 07-150-02 |
Références
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Réimpressions et autorisations
