Non-fluoroscopique suivi cathéter pour la réduction de la fluoroscopie en électrophysiologie interventionnelle

Résumé

L’exposition aux rayonnements est un risque sous-estimé dans les procédures d’ablation complexes. Ici, nous décrivons un protocole permettant de réduire considérablement le temps et le dosage de la fluoroscopie pour le patient et le personnel de laboratoire en utilisant un nouveau système de visualisation de cathéter non fluoroscopique.

Résumé

Une plate-forme technologique (MediGuide) a récemment été mis en place pour le suivi de cathéter non fluoroscopique. Dans plusieurs études, nous avons démontré que l'application de ce système de visualisation de cathéter non fluoroscopique (NFCV) réduit le temps de fluoroscopie et de la dose par 90 à 95% dans une variété d'électrophysiologie (EP) procédures. Cela peut être de l'intérêt non seulement pour les patients, mais aussi pour les infirmières et les médecins qui travaillent dans les laboratoires d'électrophysiologie. En outre, dans un sous-ensemble d'indications telles que tachycardies supra-ventriculaires, NFCV permet une procédure entièrement non-radioscopique et permet au personnel de laboratoire de travailler sans porter tabliers de plomb. Avec ce protocole, nous démontrons que les procédures les plus complexes tels que les ablations de la fibrillation auriculaire, qui sont généralement associés avec des temps de fluoroscopie de> 30 min dans les milieux conventionnels, peuvent être effectuées en toute sécurité avec une réduction de> 90% de l'exposition fluoroscopie par l'utilisation additionnelle de NFCV.

Introduction

L'ablation par cathéter est devenu un traitement standard dans le traitement de nombreux troubles du rythme. Bien que différentes stratégies d'ablation ont été proposés et sont actuellement appliquée, toutes les procédures d'ablation part un point commun dans leur nécessité pour l'utilisation de la fluoroscopie pour visualiser les cathéters. Le recours massif à l'utilisation des rayons X en direct pour des procédures d'ablation a été atténuée dans les années 1990 avec l'avènement de systèmes de cartographie 3D electroanatomical (EAMS) qui ont contribué à réduire considérablement le temps d'irradiation et la dose. Intégration de l'imagerie cardiaque en utilisant l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et de tomodensitométrie (CT) a été montré pour réduire encore davantage l'exposition fluoroscopie au cours des procédures d'ablation ^1. Plus récemment, une nouvelle technologie pour la visualisation de cathéter, appelée la technologie MediGuide- (MG), a été introduit qui peut en outre faciliter la réduction de l'exposition au rayonnement ^2,3. Les détails ont été décrits précédemment ^4,5. En bref, les capteurs à simple bobinage intégrerded à l'extrémité du cathéter peut être localisé avec précision par un champ électromagnétique. Informations sur la position et l'orientation 3D des outils est ensuite transféré dans le système de fluoroscopie et est utilisée pour visualiser l'extrémité du cathéter dans une vue virtuelle bi-plane projetée sur 2 boucles pré-enregistrées ciné. Il a été précédemment montré que l'application de la technologie MG peut conduire à une réduction significative de la charge en utilisant la radioscopie dans les cathéters de diagnostic flutter auriculaire et ⁴ en utilisant deux cathéters de diagnostic et d'ablation à plusieurs tachycardies supra-ventriculaires (TSV) ⁶ et la fibrillation auriculaire (FA ⁷ cas). Il peut y avoir des préoccupations que l'application de la technologie non-visualisation fluoroscopique de cathéter (NFCV) peut augmenter les risques de procédure en l'absence de la visualisation de l'arbre de cathéter et le cathéter de localisation qui est uniquement basée sur l'emplacement de l'extrémité du cathéter. Il a été démontré que le taux de complications est égal ou même inférieur à procéduUres réalisée avec des outils conventionnels ^14. Ceci pourrait être expliqué par une limitation des procédures classiques: seulement dans un certain pourcentage des cathéters de procédure sera "visible". Cela a changé par l'application de la technologie NFCV depuis cathéters seront visibles pendant toute la procédure sur cette vue virtuelle biplan.

Dans ce protocole, nous effectuons une ablation de la fibrillation auriculaire chez un patient avec paroxystique, réfractaire aux médicaments et la fibrillation auriculaire très symptomatique. L'objectif de ce protocole est d'atteindre les mêmes critères d'évaluation que dans une procédure classique, à savoir, l'isolement de toutes les veines pulmonaires avec éprouvée bloc bi-directionnel, et pour réduire l'exposition de fluoroscopie pour le patient par> 90% par rapport aux paramètres classiques via le une utilisation supplémentaire de la technologie de NFCV.

Protocole

Tous les patients ont signé un formulaire de consentement éclairé après toutes les complications typiques d'une procédure d'ablation tels que l'épanchement péricardique, des complications vasculaires au site d'accès, d'AVC / AIT et oeso-auriculaire fistule, ont été expliqués. Cela répondait aux exigences du comité d'éthique local. Pas de sous-groupe des patients devait être exclu (par exemple, les patients porteurs de stimulateurs cardiaques ou CIM); seules contre-indications générales pour les procédures d'ablation AF (par exemple, contre-indication pour l'anticoagulation, hyperthyroïdie, valvulaire AF, etc.) devaient être abordées.

1. Configuration des patients

1. Le jour de l'admission à l'hôpital, effectuer un examen physique de routine, y compris l'ECG de repos, analyse de sang, transoesophagien écho et un balayage du cœur CT contraste amélioré sur le patient. Rapport normalisé international (INR) doit être comprise entre 2 et 3.
2. Si de nouveaux anticoagulants sont utilisés, passez soit 1 dose (rivaroxaban) ou 2 doses (dabigatran et apixaban) avant la procédure.

2. Procédure Ablation

1. Placez les patchs 3D EAMS sur le patient conformément aux instructions du fabricant sur le thorax (avant et arrière; à gauche et à droite), le cou et le ventre. Surveiller la saturation en oxygène en utilisant un clip de doigt, ainsi que la pression sanguine non-invasive. Effectuer la désinfection de la région de l'aine.
2. Administrer midazolam (2-3 mg, iv) et de fentanyl (0,025 mg, iv) que la prémédication pour endormir légèrement le patient et de fournir certains analgésiques pendant la ponction des vaisseaux fémoraux.
3. Lancer la procédure avec l'injection de 40 ml de 1% à l'Mépivacaïne région de l'aine gauche et droite.
4. Effectuer les crevaisons des vaisseaux fémoraux. Lancer la ponction veineuse pour l'accès 1 cm en dedans de l'artère fémorale, 1 cm en dessous de la connexion entre la symphyse et crête iliaque antéro-supérieure. Effectuez la ponction artérielle 1 cm au-dessus des sites d'accès veineux.
   1. Effectuer deux crevaisons dans 7Fla veine fémorale gauche pour placer deux cathéters de diagnostic: 1 cathéter orientable decapolar pour le sinus coronaire (CS) et 1 cathéter orientable decapolar pour l'apex du ventricule droit. Après une crevaison succès des vaisseaux, faire avancer un fil de guidage, retirez l'aiguille de ponction et placez la gaine sur le fil par la technique de Seldinger.
   2. Ensuite, effectuez deux crevaisons sur le côté droit: une ponction 4F dans l'artère fémorale droite pour les mesures de pression artérielle envahissantes et une 11F un dans la veine fémorale droite pour la gaine transseptale. Avant d'insérer la gaine 11F, contrôler la position intravasculaire du fil utilisant la fluoroscopie et ensuite placer la gaine.
5. Administrer l'héparine (100 UI / kg, iv) pour l'anticoagulation.
6. Vérifiez le temps de coagulation activé (ACT) toutes les 20 minutes; la cible pour l'anticoagulation est un acte entre 250 et 350 secondes. Si nécessaire, administrer des bolus d'héparine selon les mesures de l'ACT.
7. Au cours de la procédure, maintain le patient dans une profonde analgosedation utilisant le midazolam (2-5 mg), le fentanyl (0,05-0,1 mg) et du propofol (bolus de 0,5 mg / kg et de débit de base constant de 0,5 mg / kg / h).
8. Acquérir 2 fluoroscopie en direct ou cine boucles en utilisant le système de fluoroscopie X-Ray dans une projection oblique antérieure droite (RAO 15 °) et une projection oblique antérieure gauche (AJO 50 °), chacun d'environ 3 secondes de long (Figure 3 et vidéo 1) ^{7 , 14,15.}
   NOTE: Le NFCV projette les pointes de cathéter sur ces boucles ciné préenregistrés permettant un placement non radioscopique des cathéters de diagnostic.
9. Placer l'un des cathéters de diagnostic dans le CS d'abord avancer la pointe du cathéter à la veine cave supérieure (SVC), puis en tirant en arrière lentement et dévier pour l'amener à proximité du faisceau de His.
   1. Dévier le cathéter pour sa courbe maximale admissible et effectuer une rotation horaire pour amener la pointe de l'orifice CS. Avancer le cathéter aussi profondément que possible in le CS pour parvenir à une position stable. Ensuite, placez un point de repère sur la pointe du cathéter en utilisant le système NFCV pour marquer l'emplacement.
   2. Utilisez l'autre cathéter de diagnostic de placer des repères pour cave supérieure cave (SVC), la veine cave inférieure (VCI) et fosse ovale (voir Figure 1).
10. Effectuer une ponction trans-septal auriculaire utilisant une longue gaine orientable ^8.
    1. Insérez un long fil guide au SVC et de vérifier la position conjointement avec la fluoroscopie. Avancer la gaine orientable sur le fil à la jonction entre le SVC et l'oreillette droite (RA). Insérez une longue aiguille dans le dilatateur, retirer la gaine jusqu'à ce qu'il «saute» dans la fosse ovale.
    2. Effectuer la perforation en faisant avancer l'aiguille et l'injection de produit de contraste (15 ml d'Ultravist 300) pour vérifier la position correcte de la gaine dans l'oreillette gauche (LA).
    3. Une fois que la pointe de l'aiguille est dans la LA, avancer le dilatateur à Los Angeles, le débrancher de la gaine et de faire progresser lagaine sur le dilatateur dans la LA. Dévier la gaine et retirer lentement l'aiguille et le dilatateur de la gaine.
    4. Aspirer 10 ml de sang de la gaine et rincer soigneusement la gaine avec une solution saline héparinée. Rincer la gaine avec du sérum physiologique héparinisé en permanence à un débit de 2 ml / h de débit.
       NOTE: Le cathéter de diagnostic est utilisé pour la reconstruction electroanatomical de la LA et de l'anatomie veineux pulmonaire. Sinus coronaire cathéter reste en place et sert le cathéter de référence pour le système de cartographie 3D.
11. Insérez la longue gaine dans les veines pulmonaires supérieures et d'effectuer deux nouvelles boucles de radioscopie ou de ciné dans RAO 15 ° (à droite PV) et AJO 50 ° (PV de gauche) lors de l'injection de 15 ml de produit de contraste (Ultravist 300) ^7,14,15 .
12. Effectuer fusion de la carte electroanatomical avec 3D reconstruite CT anatomie. Plan repères anatomiques dans le LA soigneusement et utiliser pour ce processus de co-enregistrement.
    1. Par exemple, utiliser la jonction dela veine pulmonaire inférieure gauche (LIPV) sur le corps de Los Angeles. Prenez au moins 10 - 15 points pour le processus de fusion et puis double-check et optimiser le processus de co-enregistrement avec le cathéter itinérant. À la fin, le modèle CT segmentée est positionné à une position anatomiquement correcte dans l'espace 3D.
13. Placer une sonde de température avec 3 thermocouples trans-orale pour mesurer la température intra-oesophagien intra-luminale au niveau de la LA.
14. Insérer le cathéter d'ablation par la gaine transseptale.
15. Effectuer ablation autour des veines pulmonaires ipsilateral en utilisant les paramètres d'alimentation de 35 W (antérieur) et 25 W (postérieure) à un taux de 17 ml / min d'irrigation.
16. Si la température intra-luminale dépasse 39 ° C, arrêter immédiatement l'ablation et d'ajuster les paramètres d'alimentation, l'abaissement de la puissance minimum être de 20 W. En cas de hausse de la température malgré la réduction des niveaux d'énergie, envisager de modifier le réglage de la lésion d'aller plus antrale si elle est trop closoi à l'oesophage.
    1. Si la température dépasse encore de 41 ° C, effectuer une oesophagoscopie le jour après l'ablation d'exclure des dommages thermiques muqueuse qui pourrait développer une fistule oeso-auriculaire de ^10.
17. Vérifier la conformité de l'isolation de la veine pulmonaire en utilisant un cathéter circulaire decapolar par stimulation des manoeuvres à la puissance maximale (habituellement 10 mA / ms) à partir de tous les doublets du cathéter en spirale. Assurez-vous que le stimulus ne capture pas le LA en vérifiant des signaux sur le cathéter CS. Vérifiez qu'il n'y a pas LA capture dans l'une des veines pulmonaires.
    1. Si nécessaire, de détecter et de «lacunes» à proximité de l'ensemble de la lésion: déplacer le cathéter d'ablation autour des lésions circonférentielles et stimulent avec une sortie maximale de la pointe du cathéter d'ablation. Si l'oreillette est capturé, commencer ablation jusqu'à la prise locale disparaît ^16. Utilisez cette -Technique "rythme-et-ablateur" autour de toutes les veines pulmonaires.
18. Une fois la ligne d'isolement autour des veines pulmonaires est terminé, exécuter un plan de tension de l'oreillette gauche pour déterminer un atrium saine (en violet) ou d'un atrium fibrotique (en bleu, jaune et gris) [voir la figure 1 et 2] ^17. Utiliser les valeurs de coupure de 0,5 mV pour le tissu normal et 0,2 mV pour tissu cicatriciel ^17.
    1. Utilisez le cathéter d'ablation ou le cathéter de diagnostic et de commencer dans l'antre de la veine pulmonaire. Assurez-vous qu'il ya un contact suffisant avec la pointe du cathéter et enregistrer l'amplitude du signal local pour le système de cartographie 3D. Pour une taille LA normale, prendre des points couvrant l'ensemble du corps et de l'antre LA PV (100-150 points).
19. Effectuez un test pour inductibilité avec 20 sec éclater-stimulation du sinus coronaire avec des longueurs de cycle de 300 ms, 250 ms et 200 ms ou à temps réfractaire auriculaire. Si une tachycardie auriculaire ou de flutter auriculaire stable est induite, la carte et l'ablation en conséquence.
20. Si ATRfibrillation ial est induite, effectuer une cardioversion électrique (avec 200 J choc biphasique) et mettre fin à la procédure.
21. Retirez la gaine transseptale et cathéters.
22. Antagoniser l'héparine par injection protaminsulfat (10.000 UI, iv) et retirer les gaines de l'aine.

3. Gestion post-procédurale

1. Effectuez 10 min de compression fémorale manuel. Après le retrait des gaines manuellement, comprimer les sites de ponction sur les deux côtés. Vérifiez si il ya encore un saignement actif après 5 min. Sinon, continuez compression pendant au moins 5 minutes supplémentaires et placer le bandage compressif pendant 6 heures.
2. Soumettre le patient à 6 heures de repos au lit avant que le patient est remobilisé.
3. Après le retrait de la bande de pression et de vérifier les vaisseaux fémoraux clinique (palpation et l'auscultation), de livrer la prochaine dose de médicaments anticoagulants (warfarine ou de nouveaux anticoagulants).

Résultats

Cette procédure dure généralement 2-2,5 h. Les patients sont sous sédation profonde analogique, ce qui signifie qu'ils sont en train de dormir, recevoir analgésiques, mais respirent spontanément. Si tous les paramètres y compris un bloc bi-directionnelle dans toutes les veines pulmonaires, les tissus sains auriculaire gauche, et non inductibilité de la fibrillation auriculaire ou de flutter auriculaire sont atteints, les patients ont une probabilité d'environ 75% de la liberté de la fibrillation auriculaire récidive après 12 mois. Si l'oreillette gauche a tissu fibreux avec des zones de basse tension (voir la figure 2), les chances de la liberté permanente de arythmies baisse par rapport aux patients avec les tissus sains auriculaire gauche (voir Figure 3). En général, les patients peuvent être évacués 24 heures après l'intervention. Dans les 4 à 6 premières semaines après la procédure d'ablation, des épisodes courts d'arythmie auriculaire peuvent se produire et sont fréquents. Après 6 semaines, les résultats probables de la procédure d'ablation sont évidents. Dans la plupart des cas, tout arr médical anti- hythmic traitements sont interrompues sur le jour de la procédure d'ablation. Le traitement anticoagulant oral est obligatoire et doit être poursuivi après la procédure d'ablation indépendamment du risque d'AVC de l'individu pendant au moins 3 mois.

Figure 1: ablation de la fibrillation auriculaire en utilisant la technologie NFCV. Gauche et milieu: la visualisation de cathéter en utilisant la technologie de NFCV: cathéter d'ablation (pointe rouge) dans la veine pulmonaire supérieure gauche (LSPV, marqueur bleu). A droite: le même réglage affiché dans le système de cartographie 3D. Cathéter d'ablation (halo vert) placé dans la veine pulmonaire supérieure gauche près de la crête de l'appendice auriculaire gauche. Oesophagien sonde de température postérieure à l'oreillette gauche (cathéter vert). S'il vous plaît, cliquez ici pour voir une version plus grande de cette figure.

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Figure 2: Carte de la tension d'un atrium "malade" à gauche. 3D reconstruite CT avec des zones de basse tension à la paroi postérieure de l'oreillette gauche et dans la région de l'isthme mitrale indiquant les zones de l'ablation précédente. S'il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Figure 3: Carte de la tension d'un atrium «sain» à gauche. 3D reconstruite modèle CT d'un atrium gauche. Une tension carte à code couleur est affichée avec le violet pour les tissus sains (électrogrammes> 0,5 mV) et gris pour tissu cicatriciel (électrogrammes <0,2 mV). Électrogramme amplitudes> 0,2 mV et <0,5 mV sont affichés en jaune, rouge et bleu.ighres.jpg "target =" _ blank "> S'il vous plaît cliquez ici pour voir une version plus grande de cette figure.

Vidéo 1: Principe de NFCV. Au début de la procédure, 2 courts cine boucles (3 sec chacun) sont enregistrées et sont utilisés comme arrière-plan dynamique pour la visualisation de cathéter. Cathéters avec capteurs miniaturisés à la pointe sont insérés dans le patient et visualisés par le système NFCV spécialement conçu. S'il vous plaît cliquer ici pour voir cette vidéo.

Discussion

L'exposition aux radiations pour les cardiologues interventionnels et les électrophysiologistes est un risque sous-estimé en raison de ses effets secondaires imprévisibles. La littérature actuelle révèle une incidence plus élevée de tumeurs cérébrales gauches au sein de ce sous-groupe de cliniciens, ce qui suggère que la proximité de l'hémisphère gauche à la source de rayons X peut être un coupable ^12. Le temps de latence entre l'exposition au rayonnement et le diagnostic de la néoplasie a été rapporté comme étant 20 ans ou plus. Par conséquent, les interventionnistes d'aujourd'hui doivent utiliser toutes les options technologiques pour réduire l'exposition aux rayonnements au minimum.

Le système de NFCV peut aider à réduire l'exposition radioscopie sans affecter la procédure du temps ^14,15 avec un flux de travail qui a été adapté plusieurs fois au cours des 3 dernières années afin de minimiser l'exposition aux radiations selon le principe ALARA.

Les systèmes de cartographie 3D peuvent contribuer à améliorer la compréhension de la complexité str 3 dimensionsuctures, mais l'orientation de base pour l'opérateur est générée en utilisant la radioscopie classique.

La ponction transseptale reste le plus grand pas de contribution (75-80%) de la dose de rayonnement au cours de ces procédures depuis le pas de capteur équipé pour être utilisé avec la technologie de NFCV est actuellement disponible. Surtout dans les mains inexpérimentés cela représente l'étape la plus critique en ce que procédure- autres modalités d'imagerie (comme intracardiaque ou d'écho trans) peuvent contribuer à la crevaison de sécurité et faible taux de complications.

Le NFCV est utilisé non seulement dans des procédures d'ablation, mais aussi dans des implantations complexes telles que la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT). Dans ces procédures, le système permet la réduction de la charge de fluoroscopie par 75-80% par rapport au ¹³ implantations classiques. Une publication récente a pu montrer que, après une courbe d'apprentissage de 30 - 40 procédures d'un temps de scopie médiane de 1,1 min pour 50 patients consécutifsest faisable et sûr ^14. Cela a été confirmé lors de l'extension de l'acquisition de données à> 500 patients (voir Figure 4).

Figure 4: S'il vous plaît, cliquez ici pour voir une version plus grande de cette figure.

La limitation du courant disponible système est que seules les pointes des sondes sont visualisées. Opérateurs inexpérimentés ne seront probablement pas en mesure d'interpoler de l'orientation de la pointe de savoir quelle est la position de l'arbre de cathéter sera. En outre, le système est capable de visualiser la gaine transseptale encore. Seulement un choix limité de cathéters sont actuellement Disponibles donc qu'un nombre limité de procédures différentes est adapté en utilisant la technologie de NFCV.

Dans un avenir procheplusieurs dispositifs et outils seront disponibles qui sont équipés d'un capteur de visualiser non fluoroscopie. Le système fonctionne ici essentiellement comme une plate-forme cardio-vasculaire pour différentes procédures; électrophysiologie est juste la première application qui a été introduit.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Système MediGuide	SJM	MG1000	Système de cartographie non fluoroscopique
Capteur de référence patient (PRS) Patch	SJM	H700071	Capteur de référence
Livewire&trade ; Cathéter de diagnostic MediGuide Enabled&traded ;	Cathéter de diagnostic	D402058 SJM
Agilis Nxt Introducteurs orientables 71 cm petite boucle	SJM	408309	gaine orientable
Aiguille transeptale BRK et stylet en acier inoxydable Aiguille transeptale		408314
EnSite Velocity Set de patch	SJM	100003331	Outils de cartographie 3D
Safire BLU	SJM	A088087	Cathéter d’ablation
Sensitherm	SJM	26155ST	thermosonde
Siemens Artis	Siemens	x	X Ray biplanaire
Ensite Velocity v. 2.1	SJM	x	Système de cartographie 3D
Générateur d’ampères	SJM	H700494	Générateur RF
Ampère Télécommande	SJM H700490		Télécommande pour générateur
Point de refroidissement	SJM	IBI-89003	Pompe d’irrigation
Kit de tubes à point de refroidissement	SJM	85785	Kit de tubes