Article de méthode

Traiter une lombalgie chez les Patients de chirurgie dos ayant échoué avec Stimulation de la moelle épinière Multicolumn-plomb

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DOI :

10.3791/56804

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26 juin 2018

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1Department of Neurosurgery, CHR Citadelle, 2Departments of Neurology and Algology, CHR Citadelle

Dans cet article

Résumé

Cet article présente une méthode qui utilise la stimulation de la moelle épinière avec une avance de plusieurs colonnes pour traiter les douleurs lombaires neuropathiques chez les patients ayant échoué intervention chirurgicale au dos.

Résumé

Syndrome d’échec intervention chirurgicale au dos (espacement) se réfère à des douleurs persistantes, chroniques suite à la chirurgie rachidienne. Stimulation de la moelle épinière avec dorsale conduit péridurale peut servir à traiter la douleur de dos et des jambes chez les patients de l’enquête. Cet article présente un protocole détaillé pour l’utilisation de la stimulation de la moelle épinière avec des fils chirurgicaux chez les patients de l’enquête. Dans notre département, le patient sous anesthésie générale, nous plaçons le plomb dans l’espace péridural au moyen d’une petite laminectomie au niveau thoraciqueth 10. Placement du plomb est suivie d’une période d’essai 1 mois avec un plomb externalisée. Si la douleur est supérieure à 50 % à la fin de cet essai de stimulation de 1 mois (requis par les critères de remboursement belge), un générateur d’impulsion interne est alors placé sous la peau et relié à l’initiative d’une deuxième intervention chirurgicale. Nous avons démontré qu’en utilisant cette technique dans les patients rigoureusement sélectionnés d’espacement peut améliorer considérablement maux de dos, douleurs dans les jambes, activité patiente et qualité de vie pendant une période prolongée de temps.

Introduction

Syndrome d’échec intervention chirurgicale au dos (espacement) se réfère à des douleurs persistantes, chroniques suite à la chirurgie rachidienne. Avant de l’espacement peut être établies, d’autres conditions, telles que compression de racines nerveuses persistants, endommager les racines nerveuses permanente par suite de la compression initiale ou chirurgie, arachnoïdite, le diagnostic initial incorrect et documenté les causes mécaniques pour les douleurs lombaires (tels que l’instabilité rachidienne, arthrose commune postérieure, spondylolysthesis et douleur discale), devraient être exclus1,2,3. ENQUÊTE les patients peuvent avoir grave ou désactivation de la douleur neuropathique et le syndrome est inquiétante car elle est chronique et résistante aux traitements classiques. L’incidence et la prévalence sont semblables à celles de la polyarthrite rhumatoïde4. C’est donc un lourd fardeau pour les sociétés industrialisées,5.

Stimulation de la moelle épinière (SCS) avec dorsale conduit péridurale peut être utilisée pour traiter les maux de dos (BP) et la jambe douleur (LP) chez les patients de l’enquête, bien que le mécanisme de soulagement de douleur SCS n’a pas été pleinement étudié. Selon la théorie du passage contrôlé, qui a été proposée par Ronald Melzack et Patrick Wall en 1965, le cerveau surveille l’activité d’un réseau neuronal minuscule réparti le long de la corne dorsale de la moelle épinière qui est régulée par nociceptives mais aussi les afférences nociceptives non6. Ces circuits complexes dans la corne dorsale superficielle de la moelle épinière sont responsables de la douleur dans un emplacement spécifique dans le corps lorsqu’un stimulus tactile intense est appliqué à la même place7,8. Cependant, plusieurs études ont montré que la SCS n’est pas seulement tributaire de cette théorie. Plusieurs neurotransmetteurs (acide gamma - aminobutyrique, l’acétylcholine et la sérotonine) ont été signalés à jouer un rôle dans la SCS mécanisme9,10,11,12, mais aussi de nombreuses zones du cerveau 13 , 14 et15de la différentes fibres de la colonne vertébrale.

Un dispositif SCS comprend un plomb épidural, générateur d’impulsions internes (IPG) et un câble d’extension pour connecter le fil à l’IPG. Les paramètres de stimulation sont réglés par une télécommande externe. Deux types d’électrode peuvent être utilisés, à savoir, percutanée et chirurgicaux conduisent.

L’efficacité de la SCS dans l’amélioration de la composante LP Radiculalgie d’enquête a déjà été démontrée dans des études publiées antérieurement, y compris l' étude de preuves16, et deux nouvelles technologies ont récemment démontrés être efficace dans le traitement de la BP composant qui est connu pour être récalcitrant à SCS. Le premier est la stimulation haute fréquence17. Le second est l’utilisation de plomb multicolonne chirurgical3,18. Les principaux inconvénients de la technique ancienne sont que leurs batteries ont besoin des plus fréquentes de charge et que l’optimisation programmation est contestée par fois plus « wash-in »19. Cette dernière technique est plus invasive que la technique percutanée stimulation haute fréquence car il requiert une laminectomie petite, rendant peropératoire paresthésie cartographie sous anesthésie locale, un défi, même si c’est possible3. En effet, cette procédure peut être effectuée sous anesthésie locale accompagnée de sédation ou anesthésie spinale consciente3. Dans notre institution, lorsque vous ciblez des maux de dos chez les patients de l’enquête, nous mettons ces fils chirurgicaux par une laminectomie petite à la 10ème niveau thoracique le patient sous anesthésie générale. L’efficacité durable de cette méthode avec ces cordons multicolonnes pour traiter des LP et BP chez espacement patients a été démontrée par période de 3 ans suivi18. Un protocole détaillé de notre méthode est donné ci-dessous.

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Protocole

1. patiente sélection

  1. Faire un diagnostic de l’espacement de20.
  2. N’oubliez pas que le patient d’espacement réunit tous les critères d’inclusion avant d’être accepté pour un essai de SCS :
    1. Lombalgie chronique et/ou de douleurs dans les jambes radiculaire qui étaient réfractaires au traitement médical optimal pour un minimum de 6 mois.
    2. Douleur persistante malgré les 3 types de traitements pharmacologiques (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, opiacés, antidépresseurs, anticonvulsivants, etc.).
    3. Lemniscal voies doivent être au moins partiellement intactes (pour la couverture de paresthésie de la zone douloureuse).
  3. Règle les critères d’exclusion pour SCS chez des patients d’espacement comme une infection active, la toxicomanie ou le retrait en cours, contre-indications psychologiques, documentée des causes mécaniques de basse BP (douleur discale, spondylolisthésis, instabilité de la colonne vertébrale, et arthrose commune postérieure) et coagulopathie (en raison du risque d’hématome saignement et péridural). Assurez-vous qu’aucun coagulopathie n’est présente en posant des questions pertinentes, examiner le patient et, le cas échéant, vérification pertinente des tests sanguins pour une coagulopathie.

2. spécialiste de la Neuromodulation

  1. Si la patiente enquête répond aux critères de la SCS, lui référer au spécialiste de la neuromodulation (NMS).
    Remarque : Le spécialiste de la neuromodulation dans notre équipe est infirmière. Il est entièrement dédié à la douleur et la neuromodulation et est le coordinateur de l’équipe pluridisciplinaire, qui comprend un psychologue, un kinésithérapeute et une infirmière de douleur spécialiste.
  2. Décrire l’anatomie des voies de la douleur pour le patient et expliquer la différence entre la douleur nociceptive et neuropathique. Expliquer les sites d’action des médicaments antalgiques et analgésiques co différents.
    Remarque : Il est important que le patient comprend la nature de la douleur neuropathique et peut différencier des douleurs nociceptives. Une fois que le patient a compris la physiologie de la douleur neuropathique, ils sont prêts à en savoir plus sur SCS.
  3. Expliquer au patient le concept théorique de SCS. La technique est censée inhiber la douleur chronique en stimulant les fibres nerveuses afférentes de grand diamètre dans la moelle épinière, conformément à la théorie du passage contrôlé de la douleur.
  4. Mesurer les échelles d’analogique visuelle (VAS) score21 pour jambe et maux de dos.
  5. Expliquer les objectifs de la thérapie :
    1. Couverture de paresthésie de la zone douloureuse de 50 à 70 %.
    2. Réduction de la douleur (score EVA).
    3. Réduction des médicaments antalgiques et co analgésique.
    4. Amélioration de la qualité du sommeil.
    5. Amélioration de la qualité de vie.
    6. Amélioration de la distance parcouru.
  6. Expliquer les différentes composantes d’un dispositif SCS (plomb épidural, générateur d’impulsions internes et la rallonge branchement du câble à l’IPG) et laisser le patient à les manipuler pour mieux comprendre le système.

3. Constitution du dossier d’assurance-maladie par les nouveaux États membres

  1. Décrire dans ce fichier les caractéristiques de la douleur du patient, qualité de vie et qualité du sommeil, mais aussi les activités du patient, la distance parcourue et consommation antalgique et analgésique Co.
    Remarque : En vertu de la loi belge, évaluation psychiatrique est obligatoire avant toute intervention chirurgicale à implanter un corps étranger. Le psychiatre doit écarter tout trouble psychiatrique et d’évaluer les capacités fonctionnelles du patient afin d’être en mesure d’accepter et de vivre avec un corps étranger.
  2. Joindre le dossier médical du patient et l’évaluation psychiatrique du dossier de l’assurance maladie.

4. implantation du plomb multicolonne

  1. Obtenir le consentement éclairé du patient après avoir expliqué les détails de cette intervention chirurgicale, y compris les complications (infection 3 à 6 % ; des complications neurologiques graves 0,54 – 1,71 % ; Hématome épidural 0,19 – 0.63 % ; de la moelle épinière 0,022 – 0,067 % ; et fuite de liquide céphalo-rachidien 0,05 – 0,001 %)22.
    NOTE : La Belgique requis en période long essai est présumée être la raison principale pour le taux d’infection plus élevé (11 %) observé dans notre institution, et nous tentons actuellement de résoudre ce problème. Ceci doit être expliqué au patient.
  2. Outre les risques ci-dessus, qui sont semblables à ceux associés aux autres procédures de la colonne vertébrale, expliquer les autres risques normalement associés à l’utilisation d’un implant, tels que les réponses du système immunitaire ou allergiques aux matériaux implantés ; plomb, extension ou neurostimulateur érosion par la peau ou de la migration ; et la formation de tissu réactif autour de la tête dans l’espace épidural qui peut se traduire par compression médullaire retardée et paralysie, nécessitant une intervention chirurgicale. Délai d’apparition peut varier de semaines à plusieurs années après l’implant.
    Remarque : Le taux de complications neurologiques pour les prospects de stimulation percutanée colonne dorsale est légèrement plus élevés (infection 3 à 6 % ; des complications neurologiques graves 0 – 2,35 % ; Hématome épidural 0,75 % ; de la moelle épinière 0,03 – 2,35 % ; et le liquide céphalorachidien 22de fuite 0,3 %).
  3. Si le patient n’a aucune contre-indication, procéder à un examen par IRM pour écarter toute anomalie de la projection de médullaire conus comme dysraphie spinale ou autres d’anomalies congénitales de la moelle épinière23.
  4. Effectuer une antibioprophylaxie 30 min avant l’incision à l’aide d’une dose par voie intraveineuse (IV) de la céfazoline, 50 mg/kg, avec un maximum de 2 gm, à travers une aiguille 16 G placée dans une voie périphérique.
  5. Le patient sous anesthésie générale (utiliser 0,1 µg/kg Sunfentanil, 2 mg/kg Propolipid 1 %, 0,3 mg/kg de chlorhydrate de kétamine (voir Table des matières) et de 0,3 mg/kg Rocuronium) et en position couchée, définir le site d’incision entre les apophyses épineuses processus de T10 et T11 sous assistance radioscopique.
  6. Infiltrer l’incision avec 5 mL d’une solution de 20 mL de 0,5 % bupivacaïne et adrénaline 1 : 200 000 (voir Table des matières).
  7. Inciser jusqu'à ce que les aponévroses thoraciques sont révélés.
  8. Disséquer les muscles paravertébraux des deux côtés du processus supra-épineux de T10 et placez l’enrouleur.
  9. Résection du supra-épineux et les ligaments INTERÉPINEUX et disséquer la lamina du T10 (5 mm de chaque côté et 5 mm dans le sens de craniocaudal).
  10. Avant d’insérer la tête, effectuer une laminectomie partielle de T10 à créer suffisamment d’espace pour permettre l’insertion du fil (pas besoin d’enlever la lame entière).
  11. Insérer le fil fantôme dans l’espace péridural, tout en conservant l’insertion du ligament flavum sur la partie supérieure du limbe T11.
    Remarque : Cette lame T11 est utilisé comme un guide pour l’insertion du fil dans l’espace péridural.
  12. Placez le plomb comme médialement possible sous contrôle radioscopique. Position de la tête en finale est atteinte quand placé la ligne médiane dans la projection des organes de T8-T9 sous contrôle radioscopique.
  13. Fixer le conducteur du ligament INTERÉPINEUX du T11 en faisant un seul point interrompu.
  14. Tunnel les extensions de votre champ opératoire à la face latérale de l’arrière (souvent celui de droite) en utilisant l’outil de tunneling fourni par la société et puis connectez-les au conducteur.
  15. Vérifiez sous radioscopie certes le plomb n’a pas bougé et est toujours dans l’espace péridural, ligne médiane, dans la projection de T8-T9.
  16. Supprimer le rétracteur et assurez-vous qu’il n’y a pas de saignement.
  17. Suture de la couche musculo-aponévrotique au moyen de points interrompus simples de matériau tressé résorbable synthétique (voir Table des matières).
  18. Connectez les deux extensions externes intrinsèques aux deux extensions externes extrinsèques. Tunnel d’eux dans la graisse sous-cutanée de telle sorte qu’ils sortent à travers la peau 15 cm latéralement sur le site d’incision.
    Remarque : Le choix du côté est examiné avant l’opération avec le patient et dépend du lieu d’implantation du générateur interne d’impulsions.
  19. Envelopper les extensions intrinsèques et extrinsèques et suture de la couche sous-cutanée au moyen de points interrompus simples de matériau tressé résorbable synthétique (voir Table des matières).
  20. Faire une suture dermique subcuticulaire à l’aide d’un matériau résorbable 3/0 (voir Table des matières) et appliquer un antiseptique et bandages. Au cours de cette étape, administrer une dose IV unique de 1g de paracétamol et 100 mg Tradonal.

5. postopératoire Trial

  1. Lorsque le fil est placé, connectez-le à un stimulateur externe pour une période de quatre semaines.
    Remarque : Cette période longue épreuve est nécessaire par la loi belge comme condition de rembourser l’implantation du générateur d’impulsions au cours d’une deuxième opération.
  2. Commencer les séances de programmation quelques heures après la chirurgie. L’objectif de la thérapie est de couvrir la zone douloureuse en paresthésie agréable.
  3. Connectez le neurostimulateur externe pour les extensions de câble externe extrinsèque.
  4. Placez le programmeur clinicien sur le neurostimulateur externe. Allumez le programmeur de clinicien et rallumez la neurostimulation. Commencez par définir la largeur d’impulsion (PW) à 260 µs, à une fréquence de 60 Hz.
  5. Si LP a été bilatérale, effectuer une première projection en utilisant une cathode surveillée (+-+), en commençant avec la configuration de stimulation longitudinal supérieur gauche tripolaire (Figure 1), afin d’identifier la latéralité de la tête (droite/gauche).
  6. Effectuer une analyse rapide du côté gauche avec les quatre autres configurations de longitudinale de stimulation tripolaire à gauche (Figure 2). Une idée du niveau métamérique douloureux est déterminée au cours de ce dépistage unilatéral. Par la suite, balayer le côté droit, suivant le même schéma (Figure 3).
  7. Enfin, activer la stimulation ou les configurations permettant la meilleure couverture de paresthésie de la jambe douloureuse (s).
    Remarque : S’il y a des bilatéral LP, deux configurations différentes de stimulation doivent être programmées pour obtenir une couverture optimale de paresthésie des deux zones douloureuses.
  8. Pour les maux de dos, tester une configuration tripolaire transversale en haut de la tête tout d’abord, en utilisant la configuration de cathode surveillé (Figure 4). Si cette configuration donne une couverture insuffisante de paresthésie, tester une configuration de « moitié fleur-comme le modèle » de quatre anodes autour d’une cathode (Figure 4). Si cette configuration ne fournit pas de paresthésie couverture et/ou douleur suppression suffisante à nouveau, utilisez une configuration longitudinale tripolaire afin de vérifier la stimulation bilatérale possible par un seul canal (Figure 4).
  9. Affinez accentue sa couverture des maux de dos en augmentant PW à 450 µs. Cela rend possible d’agrandir la zone de stimulation. Régler la fréquence du pouls entre 40 et 60 Hz à souscrire les paresthésies plus satisfaisantes de la zone douloureuse.
    Remarque : Ces paramètres sont basés sur l’expérience avec ce fil chirurgical multicolonne et peuvent bien sûr varier avec une stratégie différente de l’appareil ou d’une stimulation (stimulation de haute intensité, par exemple). Pour des instructions plus détaillées, veuillez consulter le Guide rapide programmeur24.
  10. Assurer un suivi étroit (au moins une fois par semaine) du patient au cours de la phase d’essai (1 mois en Belgique) pour vérifier la cicatrisation appropriée et d’optimiser la couverture de la paresthésie en répétant les étapes 5.7, 5.8 et 5.9. Pansement stérile usage change22. Éduquer le patient sur les signes et les symptômes d’une infection de site opératoire émergents.
  11. À la fin de la période d’essai, utiliser des ciseaux tranchants pour couper l’extension externe affleure la peau afin de réduire le risque d’infection jusqu'à la prochaine intervention chirurgicale.

6. l’implantation du générateur interne d’impulsions

  1. Si la douleur est supérieure à 50 % à la fin de la période d’essai un mois (critères de remboursement belge), obtenir le consentement éclairé du patient et de fixer une date pour le placement de l’IPG. Soulagement de la douleur est évaluée à l’aide de l' échelle VAS22.
    Remarque : Le patient décide sur le site du placement IPG après que les avantages et les inconvénients des différents emplacements sont discutées avec les nouveaux États membres.
  2. Effectuer une antibioprophylaxie 30 minutes avant l’incision à l’aide d’une dose intraveineuse unique de céfazoline 50 mg/kg, avec un maximum de 2 g, avec une aiguille 16 G.
  3. Le patient sous anesthésie générale (même protocole tel que mentionné dans l’étape 4.3), pratiquer une incision de cm profondeur 7 cm de long et 2 et créer une poche pour l’IPG dans la graisse sous-cutanée de la paroi abdominale ou le quadrant externe d’une fesse, selon (souhaits) des patients tel que discuté avant chirurgie - étape 6.1).
  4. La cicatrice dorsale faite pour l’implantation de plomb (étape 4.3), disséquer les extensions de plomb les tissus environnants et débrancher le fil de ses extensions externes extrinsèques de l’accise.
  5. Tunnel de l’extension intrinsèque de la tête vers le site d’implantation de l’IPG.
  6. Connecter les extensions intrinsèque de la tête à son IPG.
  7. Suture de la couche sous-cutanée de points interrompus simples 2/0 et de 1/0 tressé matière synthétique résorbable.
  8. Faire une suture cutanée sous-cuticulaires en utilisant un matériau résorbable 3/0 et appliquer un antiseptique et bandages. Au cours de cette étape, administrer une dose IV unique de paracétamol 1 gm et Tradonal 100 mg.

7. postopératoire soins et visites de suivi

  1. Avec le programmateur de clinicien, réglez les paramètres de programmation selon ceux qui fonctionne le mieux au cours de la période d’essai (étape 5.7).
  2. Enseigner au patient comment utiliser le programmateur25. Expliquer à nouveau les différentes composantes du système de neurostimulation. Éduquer le patient d’éviter les activités nécessitant une torsion excessive ou l’étirement.
  3. Demander au patient toujours à informer tout le personnel des soins de santé qu’ils ont un système de neurostimulation implanté avant toute procédure est commencée. Fournir des instructions sur les avertissements (CT-scan, la défibrillation et la cardioversion, bistouri électrique, lithotripsie, MRI, ablation par micro-ondes et dispositifs de tamisage de sécurité) et les précautions (stimulateurs de croissance osseuse, forets dentaires et des sondes à ultrasons, électrolyse, dispositifs de champ électromagnétique, laser procédures, procédures psychothérapeutiques, radiothérapie et articles ménagers) pour un système de neurostimulation.
  4. Assurer un suivi étroit du patient après la chirurgie pour vérifier les infections du site opératoire et une couverture appropriée de paresthésie.

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Résultats

Une étude prospective non randomisée, contrôlée de 62 patients consécutifs d’espacement qui ont été implantés avec une avance de plusieurs colonnes à l’aide de cette méthode dans notre centre, CHR Citadelle, à Liège, en Belgique, a récemment été publiée dans la Neuromodulation18 . Tous les patients avaient eu la chirurgie rachidienne précédente, avaient été testés pour des causes secondaires possibles de leurs douleurs et sont réfractaires au traitement médical opt...

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Discussion

Des études récentes ont démontré que SCS peut sûrement améliorer les composants de différentes douleurs des patients de l’enquête, améliorer leur qualité de vie (p. ex., la qualité du sommeil et l’activité physique), et ces avantages sont subies au cours d’un suivi à long terme 3 , 17 , 18 , 19.

Selon la localisation de la douleur, nous utilisons une approch...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Les auteurs tiens à remercier Gabrielle Leyden pour réviser l’ébauche finale du présent document.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Aiguille 16-20 GABD Insyte- W
NaCl 0,9 % 1 LBaxterAKE1324
Iso-bétadine dermique (500 mL)MEDA09461.16
Savon iso-bétadine (500 mL)MEDA09462.10
Iso-bétadine hydroalcoolique (125 mL)MEDA41534.1
Ziehm Vision R FDZiehm Imaging Inc.
Marcaïne 0,5 % + adrénaline 1/200.000 20 mLAstrazencaPA 970/46/20,5 % Bupivacaïne/1:200,000 solution d’adrénaline  ;
Neurostimulateur externe (eNs)  ;  ; Medtronic Inc., MN, USA37022
Trousse de colonne lombaire CHR Citadelle (Procedure pack)  ;Mö ; lnlycke97061425-01
OU TableMaquet1150.30D0
OU LumièresTrumpf1929278
Spécifier SureScan MRI  ; Medtronic Inc., MN, États-Unis977C165Dérivation multicolonne
Primeadvanced surescan neurostimulateur irm  ;  ; Medtronic Inc., MN, USA97702Générateur d’impulsions interne
Monocryl 3/0EthiconY423
Polysorb 2/0CovidienGL123
Polysorb 1CovidienCL535
Polysorb 2CovidienCL055
Cutiplast Steril 20x10 cmSmith& Neveu66001475Bandage
Programmateur MyStim  ; Medtronic Inc., MN, États-Unis97740
FixoCathPajunk001151-37Z
N’Vision Programmateur  ;  ; Medtronic Inc., MN, USA8840
3M Tegaderm Film 10x12cm3M Deutschland GmbH1626W
Kit d’extensionMedtronic Inc., MN, USA37081-40
ParacetamolFresenius Kabi
Tradonal  ;Meda Pharma
SufentanilJanssen- Cilag
Propolipid 1 %Fresenius Kabi
Ketalar (chlorhydrate de kétamine)Pfizer
Bromure de rocuroniumBbraun
CefazolinMilan
CB05183

Références

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Syndrome d chec de chirurgie du dosplacement d lectrodes p riduraleslaminectomie T10essai de neurostimulateurcouverture des paresth siesneurostimulateur externeg n rateur d impulsions implantabletechnique st rile

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