Tige-positionnement individualisé en guidage Calcar courte tige arthroplastie totale

Résumé

Ce protocole décrit la technique round-the-corner et le positionnement de tige individualisé des tiges courtes calcar guidée aux côtés de la recuisson médial, selon le niveau de l’ostéotomie. Ceci diffère de l’arthroplastie totale de hanche conventionnelle et comprend une courbe d’apprentissage.

Résumé

OS - et des tissus mous épargnant les tiges courtes sont plus utilisés dans l’arthroplastie totale de hanche (THA). Cependant, il existe une grande variété de modèles de courtes tiges, différant par la conception et la fonction. Guidée par Calcar courtes tiges fournissent une courbure anatomique dans la région médiale calcar, ainsi, positionnement est fait individuellement aux côtés de la recuisson à la technique de « round-the-corner ». Selon le niveau de l’ostéotomie de la nuque, les tiges peuvent être alignés individuellement dans une large bande passante de varus et valgus anatomies. Ceci diffère de l’arthroplastie totale de hanche conventionnelle et potentiellement comprend une courbe d’apprentissage grave. Étant donné qu’une grande variété de caput-collum-diaphysaire (CCD)-angles peuvent être conservés, la reconstruction des compensations fémoro-acétabulaire est possible précisément. Toutefois, particulièrement étendue varus et valgus positionnement a soulevé des préoccupations en ce qui concerne la stabilité et le remodelage osseux. Le but du présent manuscrit est de présenter la technique d’implantation en guidée par calcar courte tige THA et de résumer les résultats cliniques et radiologiques à court terme.

Introduction

Guidée par calcar modernes court-tiges ont été plus en plus utilisés dans THA dans ces dernières années¹. Nouveau guidage calcar, métaphysaire ancrage court-tiges émergent qui mettent l’accent sur les muscles parcimonieux, tissus mous et osseux^2,3, permettant ainsi des mini-invasive (MIS) techniques et approches pour être appliquée avec succès⁴ .

Les avantages possibles de calcar guidée courte tige THA est possible grâce à une technique d’implantation spécial, qui se distingue des techniques classiques utilisées avec les conceptions traditionnelles de droite-tige. L’aspect le plus important, est à cet égard, la courbure anatomique, qui a été adaptée à de la recuisson. Le positionnement de la tige suit l’anatomie individuelle aux côtés de la courbe de calcar et permis l’implantation individualisée⁵. Appliquant la technique dite de « round-the-corner », la région du grand trochanter et surtout les muscles fessiers, peut être épargné presque complètement².

THA moderne est largement tributaire de la préservation réussie de la géométrie de la hanche. La reconstruction exacte de l’anatomie de l’articulation de la hanche est cruciale pour le résultat clinique. L’offset fémoro-acétabulaire vient de plus en plus dans la mise au point⁵. Offset réduit pourrait conduire à une insuffisance fessier ainsi que l’instabilité de l’articulation de la hanche et un risque accru de dislocation^6,7. En revanche, une augmentation sévère en offset peut causer une Bursite trochantérienne. Compte tenu de ces constatations, il semble que les changements indésirables de décalage ont grande pertinence clinique.

Reconstruction de l’offset fémoral est fortement tributaire de la capacité à reproduire différents angles-CCD⁸. Cependant, valgization s’est avéré pour être le facteur limitant dans la reconstruction réussie de hanche géométrie dans de nombreux dessins, causant réduite offset et de longueur de jambe accrue⁹la tige. La reconstruction du CCD-angles différents, à cet égard, semble être la clé pour réaliser le retainment de l’anatomie de la hanche.

Dans guidée par calcar courte tige THA, alignement de la tige peut être individualisée, qui prend en charge la reconstruction réussie de l' offset fémoral⁸. Guider la tige aux côtés de la recuisson, le positionnement de la tige dans le fémur proximal est dépendant au niveau de la résection du col du fémur. Étant donné une anatomie de varus préexistante, une résection haute se traduit également par une position varus de l’implant, maintenir un grand offset fémoral. En revanche, étant donné une anatomie valgue préexistante, une résection faible résulte en une position valgue, provoquant un petit décalage fémorale¹⁰ (Figure 1; La figure 2).

Par conséquent, la technique d’implantation individualisé présenté permet une vaste reconstitution des CCD-angles et permet ainsi un maintien précis de géométrie de la hanche. La technique présentée diffère de l’arthroplastie totale de hanche conventionnelle et potentiellement comprend une courbe d’apprentissage grave.

Protocole

La recherche présentée a été réalisée dans le respect de toutes les directives institutionnelles, nationales et internationales pour la protection sociale. A obtenu l’approbation du Conseil d’examen de l’établissement.

1. Positionner le patient en décubitus dorsal sur une norme d’exploitation table avec deux repose-pieds séparé. Laisser les jambes ipsilatérale de rester mobile.
2. Appliquer une couverture stérile standard convenant à l’approche de la voie postéro-latérale en décubitus dorsal.
3. Légèrement flexible du côté homolatéral à l’aide d’un rouleau de genou. En outre, la controlatérale hyperextension côté environ 15° pour la préparation fémorale.
4. Localiser l’extrémité du grand trochanter mais aussi de l’épine iliaque antéro-supérieure par palpation sert d’orientation.
5. Inciser la peau-à l’aide d’un bistouri (6-12 cm, selon l’anatomie du patient), centré sur la pointe du grand trochanter visant à l’épine iliaque supérieure antérieure au-dessus de la cloison intermusculaire entre le gluteus medius et les fascia tenseur latae.
6. Après l’incision de la graisse sous-cutanée, utilisez deux écarteurs de peau vers l’avant et vers l’arrière. Ouvrez le fascia sans endommager le tensor fasciae latae.
7. Faire une dissection émoussée, à l’aide de votre doigt, poussant les muscles fessiers vers l’arrière sans dommage.
8. Exposer la capsule de l’articulation à l’aide de trois rétracteurs.
9. Effectuer la capsulectomie aux côtés du col du fémur.
   Remarque : Aucune dissection pointue d’un muscle, en particulier les muscles fessiers, est nécessaire.
10. Après le retrait de la capsule articulaire antérieure, exposer le col fémoral afin de réaliser l’ostéotomie en plaçant les deux face incurvées rétracteurs intracapsulaires autour du col fémoral (Figure 1).
    Remarque : L’étape la plus importante dans l’implantation d’une courte tige guidée par calcar est le choix du niveau individuel de l’ostéotomie. De cette façon, tige de positionnement peut se faire individuellement dans une grande variété, résultant en une large bande passante de CCD-angles de reformer (Figure 2; La figure 3). Par conséquent, une planification préopératoire est obligatoire pour afficher le montant exact (Figure 4: ligne rouge (OL : niveau d’ostéotomie)).
11. Pour l’orientation du chirurgien, afin de déterminer le niveau de l’ostéotomie, réalisent une palpation de la moindre trochanter et le muscle piriforme poplité. Si une position valgue est désirée selon l’anatomie préexistant, effectuer l’ostéotomie distale de réséquer la plus grande partie du col du fémur (Figure 5 a). Afin d’aligner la tige dans une position de varus, résection proximale, conservant la plupart du col du fémur, selon la planification préopératoire (Figure 5C). Longueur fémorale de décalage et de la jambe peut donc être maintenue avec précision (Figure 5).
12. Réaliser l’ostéotomie (Figure 1) en légère rotation externe de la jambe homolatérale selon la planification préopératoire à l’aide d’une scie oscillante à lame longue raide.
13. Retirer la tête fémorale du cotyle à l’aide de l’extracteur de tête fémorale. Pour protéger le gluteus medius, placer un « Langenbeck "-retractor médialement et tirez dans la partie proximale.
14. Au cours de la préparation acétabulaire, introduire une broche « Steinmann "à l’extrémité proximale de l’acétabulum afin de protéger les muscles fessiers.
15. Exposer le cotyle à l’aide de deux extracteurs.
16. Le composant acétabulaire selon la planification préopératoire et en fonction de l’anatomie du patient individuel de l’implant.
17. Pour la préparation fémorale, commencez par retirer le rouleau de genou et hyperextension la jambe controlatérale environ 15°. Maintenant effectuer une rotation externe de 90° et un maximum de flexion de 90° de l’articulation du genou. Avoir l’assistant tenir la jambe du sujet à adduction maximale (environ 40°).
18. Placez deux écarteurs sur le côté médial du col fémoral proximal et proximalement à l’extrémité postérieure de corticale (médiale) du col du fémur. Éviter tout contact au grand trochanter, afin de minimiser le risque de dommages possibles à l’os et les insertions musculaires.
19. Appliquer la technique de « round-the-corner » pour ouvrir le fémur proximal aux côtés de la recuisson avec l’alêne courbe ouverture.
    Remarque : Les structures postérieures telles que le grand trochanter ou les muscles fessiers ne sont pas affectés.
20. Visser doucement spécialement incurvés, en forme d’implant râpes en croissant tailles à l’aide d’un marteau afin de préparer le fémur proximal et le canal fémoral jusqu’au contact corticale et un ajustement stable et le remplissage sont accessibles. Notez qu’il existe une poignée double décalage râpe mini-invasive. Effectuer l’insertion guidée par la recuisson à la technique de « round-the-corner » (Figure 6).
21. Choisissez l’une des deux cônes du procès disponibles avec différentes versions de décalage (offset standard et latérale) selon la planification préopératoire.
22. Évaluer une fluoroscopie intra-opératoire utilisant un intensificateur d’image numérique après insertion d’une tête de première instance et en effectuant une réduction du procès pour comparer le positionnement de la râpe (procès implant) à la planification préopératoire (Figure 7). Effectuer une radiographie antéro-postérieur. Pour le second plan de l’écran, également effectuer une radiographie de la vue axiale. Effectuer des ajustements, si nécessaire.
    Remarque : Pour atteindre contact corticale est essentiel concernant le risque d’affaissement postopératoire. Éviter le dimensionnement ! (Figure 8)
23. Enlever les implants d’essais et insérer l’implant définitif contenant la version offset choisie à l’aide de l’élément de frappe spécial implant. Notez que la tige originale s’aligne exactement comme la râpe du procès (Figure 9).
24. Après la réduction finale en appliquant une traction axiale combinée à la rotation interne de la jambe, suivez la procédure de fermeture de la plaie standard.
25. Dans la plupart des cas, laisser plein supportant le poids après la chirurgie à l’aide de 2 béquilles sous surveillance physiothérapeutique à partir de 4 h après l’opération.
    Remarque : Chez les patients lourds, stabilité primaire pourrait être compromise, ainsi, poids portant le protocole doit être ajusté en conséquence.
26. Fournir des antalgiques selon l’intensité de la douleur a enregistré, non--anti-inflammatoire-stéroïdiens (AINS) pour empêcher l’ossification hétérotopique et prophylaxie thrombo-embolique veineuse.

Résultats

Plusieurs résultats à court terme de l’enquête court-tige ont été précédemment publiés, principalement dus à une étude d’observation de l’auteur institution^{2,8,11,12, 13,14,15,16}. En utilisant la technique présentée, la reconstruction des différentes compensations fémoro-acétabulaire peut être accomplie avec précision⁵. En particulier la capacité à préserver l’angle CCD préexistant permet physiologiques géométrie hip retainment⁸. Après deux ans, seulement quelques modifications radiologiques, tels que l’hypertrophie corticale et stress-blindage étaient évidentes¹⁴. La technique mini-invasive causée faible incidence des ossifications hétérotopiques¹¹. Par conséquent, le taux de perte et de la transfusion sanguine reste à un taux inférieur par rapport à la technique d’implantation à l’aide de tiges droites classiques¹⁷.

Excellents résultats cliniques ont conduit à une utilisation réussie de cette technique dans une étape courte tige bilatéraux THA². Ein-Bild-Roentgen-Analyses « analyse du composant fémoral » (EBRA-CAF) de l’implant présenté ont montré une subsidence axiale initiale accrue en particulier dans les patients masculins lourds et actives, compte tenu de tout son poids portant après l’opération, cependant, sans aucune conséquences cliniques dans les premiers stade^13,15. En particulier les tiges qui ont été alignés sur la position en valgus entraînent affaissement précoce accrue, mais contact cortical insuffisant et dimensionnement latéralement, pourrait être identifié comme la cause principale de¹⁸.

Figure 1 : ostéotomie du col du fémur. L’ostéotomie est fait selon la planification préopératoire. Le niveau de l’ostéotomie est déterminé en palpant le petit trochanter et la pointe du grand trochanter, servant de référence. ^2,4.

Figure 2 : positionnement Valgus. La tige est alignée en valgus poste suite à une ostéotomie faible.

Figure 3 : positionnement de Varus. La tige est alignée en position varus suite à une ostéotomie élevée.

Figure 4 : planification préopératoire. Bleu : Modèle de la tige courte calcar-guidé ; rouge : modèle de la coupe sans ciment. Le niveau de l’ostéotomie est déterminé selon la planification préopératoire (OL). Manière, la hauteur de l’épaule latéral de l’implant sert aussi de l’orientation (SH). Surtout, la tige doit être migré jusqu'à corticale contact latéralement (CC).

Figure 5 : individualisé niveau d’alignement ostéotomie et tige. Le positionnement de la tige dans le fémur proximal est dépendant au niveau de la résection du col du fémur. Étant donné une anatomie de varus, une résection élevée se traduit également par une position de varus de l’implant, maintenir un grand offset fémoral (c). En revanche, étant donné une anatomie valgue, une résection faible résulte en une valgus position, provoquant un offset fémoral petit (un). ^{10 , 12} de Kutzner et al. ² S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : technique de rond-le-coin. L’insertion se faite parallèlement à la recuisson médial, sans incidence sur les structures latérales. Surtout le grand trochanter et les muscles fessiers peuvent être épargnés. De Kutzner et al. ² S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : fluoroscopie intra-opératoire. À l’issue de la réduction du procès, l’évaluation de la radiographie peropératoire dans deux plans à l’aide d’un intensificateur d’image numérique devrait être envisagée obligatoire pour pouvoir comparer le positionnement de la râpe (procès implant) à la planification préopératoire. Ajustements éventuels peuvent être effectuées par la suite. De Kutzner et al. ² S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 8 : exemple de dimensionnement. Contact corticale insuffisante et dimensionnement (a) se traduit par l’affaissement ultérieur dans le suivi de 2 ans (b). S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 9 : Implantation de la tige courte originale guidée par calcar. L’original des positions s’implanter exactement comme la râpe du procès. De Kutzner et al. ²

Figure 10 : exemples de décalage-reconstruction en varus-hanches avec différents types de la tige. (a, b) Offset-reconstruction ne peut être atteint en raison d’ancrage diaphysaire et design des tiges droites classiques. (c) Varus-alignement avec une courte guidée par calcar tige accomplit une reconstruction exacte du décalage. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 11 : exemple de la fluoroscopie intra-opératoire dans deux plans. (a) vue de a.p. ; vue axiale (b). Tiges courtes se positionnera presque automatiquement le long de l’antéversion et inclinaison antérieure de l’OS fémoral proximal préexistants. Ainsi, décalage antérieur peut être également restauré. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Discussion

Guidée par Calcar courtes tiges offrent beaucoup d’avantages à THA moderne par rapport aux classiques tige droite suivi à court terme. Cependant, seuls quelques résultats sont publiées concernant le suivi à moyen et long terme.

Grâce au design court et incurvé de calcar guidée des tiges courtes, l’implantation de parcimonieux de doux-tissu semble être techniquement facile. Cependant, la technique d’implantation individualisé nécessite des connaissances distinctes sur les caractéristiques des différents varus et valgus positionnement. Une courbe d’apprentissage grave doivent être prise en compte.

Modifications et dépannage :

Étant donné le positionnement individualisé des tiges courtes guidée par calcar, l’élaboration d’une planification préopératoire est absolument obligatoire⁸ (Figure 4). Outre la détection de la taille de l’implant correcte, en particulier l’alignement de la tige ainsi que le niveau désiré de l’ostéotomie peut être déterminé. Manière, à l’aide de la râpe du procès inséré, après la réduction de la hanche, qu'une comparaison à la planification préopératoire peut être faite en effectuant la fluoroscopie intra-opératoire¹⁹ (Figure 7). L’épaule latérale de l’implant sert d’orientation concernant la longueur des jambes.

Limites de la Technique :

Études indiquent une largeur de bande large de différentes anatomies hanches de reformer adéquatement à l’aide de tiges courtes calcar guidée^5,8 (Figure 2; La figure 3). Des études antérieures ont étudié le résultat de vastes varus et valgus tige alignement¹⁰. Après 2 ans sans chirurgie de révision était nécessaire et le taux de modifications radiographiques indiquant la distribution des contraintes anormales au total était faible. Toutefois, en particulier pour les hanches-valgus une subsidence initiale prononcée observa¹⁰.

Particulièrement pour les jeunes et inexpérimentés de chirurgiens la technique présentée peut-être provenir d’embûches indésirables.

Importance en ce qui concerne les méthodes existantes :

La technique d’implantation des tiges courtes calcar guidée avec résection de cou individualisé se distingue des tiges droites classiques et certains cou RESEQUER et cou court-tiges de maintien. Les tiges droites classiques offrent diaphysaire d’ancrage avec un niveau normalisé pour la plupart de l’ostéotomie du col du fémur. L’anatomie hanche préexistante peut seulement être reconstruite en utilisant différentes versions-décalage de l' implant⁵. Dans les anatomies varus vaste par exemple, souvent ne peut pas y parvenir correctement (Figure 10). Valgization a été trouvée pour être le facteur limitant dans la reconstruction réussie de hanche géométrie aussi dans beaucoup de conceptions précédentes courte tige, causant réduit décalage et accru la jambe longueur⁹.

Étapes critiques au sein du protocole :

L’étape la plus importante consiste à choisir le bon niveau de l’ostéotomie. En outre, afin de manière correctement réaliser la planification préopératoire, une vérification à l’aide de fluoroscopie est nécessaire.

Étant donné un raccourcissement de la longueur de la tige guidée par calcar courte tige THA, stabilité primaire entraîne potentiellement préoccupations¹⁸. Le type prédominant de la fixation est métaphysaire ancrage, basé sur le principe de l’ajustement-and-fill. Cependant, en raison de l’option de positionnement individualisé de ces souches-dessins, le type d’ancrage peut être nettement différent. Dans l’alignement de varus trois points d’ancrage est commun avec contact cortical au cortex latéral du cou partiellement réséqué, la recuisson médiale et le cortex latéral à l’extrémité de la tige. Toutefois, selon le positionnement et le dimensionnement, surtout dans une vaste alignement de valgus, prononcé ancrage diaphysaire est possible¹⁰. Dans ces cas, un contact cortical bien atteint le cortex latéral distal, ainsi que le cortex médial distal est crucial. En valgus position un contact cortical manquant de la pointe a été fréquemment observé dans le collectif précoce dont la courbe d’apprentissage, notamment en cas de dimensionnement. Par conséquent, chirurgiens doivent prendre en compte, que particulièrement dans les hanches valgus, dimensionnement accompagné d’un manque de contact vers le cortex latéral, peut provoquer l’instabilité initiale et subséquente implant micromouvement¹⁰. L’utilisation de la fluoroscopie intra-opératoire pour déterminer le dimensionnement de la tige est donc vivement recommandée¹⁹.

La présente description de la technique, au sujet de la reconstruction du décalage, se réfère seulement à une analyse bidimensionnelle. Toutefois, étant donné un col fémoral partiellement conservé, courtes tiges positionnera eux-mêmes presque automatiquement le long de l’antéversion et inclinaison antérieure de l’OS fémoral proximal préexistants. En particulier, en varus-hanches, cela conduit à inclinaison antérieure distinctes dans le plan axial avec le bout de la tige étant positionné vers l’avant (Figure 11). Ainsi, décalage antérieur peut être reconstruit ainsi. Plus de surveillance de cette nouvelle génération de courtes tiges et la technique d’implantation à moyen et long terme suivi est obligatoire.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Tige courte optimys	Mathys Ltd., Suisse		Implant