Une série de cas de fermeture abdominale réussie utilisant une technique nouvelle combinant un système mécanique de fermeture avec un Xénogreffe biologique qui accélère la guérison de blessure

Résumé

La fermeture des blessures abdominales ouvertes catastrophiques présente un défi au chirurgien. Nous présentons une technique chirurgicale utilisant une combinaison des systèmes mécaniques et biologiques de fermeture de xénogreffe en fermant les plaies abdominales ouvertes complexes. Cette technique offre une autre option au chirurgien pour la fermeture fasciale définitive et la guérison accélérée de blessure.

Résumé

Dans le cadre aigu, une fois que les blessures intra-abdominales ont été abordées, le prochain grand obstacle est la restauration d'un compartiment abdominal fonctionnel et intact. Les conséquences à court et à long terme de la vie avec un compartiment abdominal chroniquement ouvert incluent l'incapacité pulmonaire, musculo-squelettique, gastro-intestinale, et émotive. La fermeture des abdomens ouverts catastrophiques présente un défi au chirurgien. Nous présentons une technique utilisant un dispositif mécanique de fermeture abdominale en même temps que le xénogreffe biologique en fermant les abdomens ouverts complexes. Cette technique offre une autre option pour la fermeture fascial définitive et la guérison accélérée de blessure dans cette population difficile de patient. Le système de tissu dynamique (DTS) est installé après le contrôle de la pathologie intraabdominale originale. Une matrice de vessie urinaire porcine (PUBM) est alors placée dans l'espace sous-cutané une fois que la fermeture fasciale est réalisée. Dans l'ensemble, la fermeture myofascial primaire a été réalisée dans 100% de patients à une moyenne de 9.36 jours.

Introduction

La prévalence croissante du syndrome de compartiment abdominal (ACS) a mené àl'émergence de diverses techniques temporaires de fermeture abdominale (TAC) 1. TAC est effectué pour prévenir l'éviscération, aider à l'élimination du liquide intrapéritonéal indésirables, minimiser les complications intra-abdominales, et accélérer la fermeture de la cavité abdominale². La fermeture d'un abdomen ouvert facilite larestauration de la physiologie normale dans le patient 3. La durée prolongée d'un abdomen ouvert entraîne des complications telles que la formation de fistules et une incapacité à fermer l'abdomen⁴. Il existe plusieurs méthodes pour atteindre la fermeture finale d'un abdomen ouvert.

La façon la plus simple de fermer temporairement un abdomen est d'utiliser des pinces à serviettes pour fermer la peau⁵. L'une des techniques de fermeture abdominale les plus couramment utilisées et étudiées est la thérapie de blessure à pression négative (NPWT)⁵. Pour le NPWT, une barrière non adhérente pour protéger le contenu intraabdominal est appliquée suivie d'un matériau absorbant l'humidité comme une éponge, d'une couche adhésive extérieure pour assurer le pansement en place, et d'un mécanisme de pression négative⁶. Un sac Bogota peut également être utilisé pour la fermeture temporaire d'un abdomen ouvert. Un sac Bogota est un sac liquide intraveineux vide coupé en deux et sutureà bords de peau⁷. NPWT et la fermeture de sac de Bogota sont deux mesures de temporisation qui facilitent la fermeture primaire retardée de la cavité abdominale⁷.

Une fois que l'abdomen est jugé prêt pour la fermeture, différentes méthodes de fermeture peuvent être utilisées. La manière la plus simple est d'appliquer une greffe d'épaisseur fendue au-dessus de l'omentum une fois qu'il a formé le tissu sain de granulation. Si la plaie n'est pas contaminée, une feuille synthétique non absorbable peut être utilisée pour combler les bords fascial⁸. Si l'écart fascial est inférieur à 14-20 cm de diamètre maximum, la séparation des composants de la gaine rectus peut être effectuée⁹.

Certaines techniques de fermeture abdominale permettent une réapproximation progressive des bords fascial et une fermeture primaire éventuelle¹⁰. Un patch Wittmann se compose de deux feuilles Velcro opposées qui sont sutures à chaque bord fascial¹¹. Les feuilles adverses sont ensuite attachées ensemble dans la ligne médiane. Ce mécanisme permet une rentrée facile dans l'abdomen et l'ajustement pour les pressions des compartiments abdominaux. En outre, cela peut fournir une traction médiane sur les bords fascial qui peuvent empêcher la rétraction des bords fascial et aussi faciliter la fermeture primaire du fascia.

Alternativement, un DTS est disponible et fait partie de la technique décrite dans cet article. Le DTS décrit est composé d'un protecteur de viscère de silicone qui est appliqué au-dessus du contenu abdominal pour empêcher des adhérences et l'adhérence des viscères à la paroi abdominale. Les élastomères réglables pénètrent alors toute l'épaisseur de la paroi abdominale de chaque côté et fournissent une tension dynamique médiatisante, permettant la relaxation des muscles plats (obliques et transversus abdominus). Cela permet la médialisation des unités rectus myofascial (Figure 1). Un produit composé de la matrice extracellulaire de la vessie incarcinée porcine peut être placé dans l'espace sous-cutané une fois la fermeture myofascial primaire est atteint (Figure 2). Le placement de xénogreffe de Porc dans l'espace sous-cutané augmente et accélère la guérison de blessure par l'angiogenèse, l'innervation, la modulation de la réponse inflammatoire, et la résistance à l'infection^12.

Dans cette étude, nous décrivons une technique nouvelle de la fermeture abdominale primaire suivant le syndrome abdominal de compartiment utilisant un système dynamique de fermeture et un xénogreffe biologique. À notre centre de trauma et de soins aigus de niveau 1, le syndrome de compartiment abdominal est un diagnostic commun. Avant l'utilisation de cette nouvelle méthode, la plupart des abdomens ouverts catastrophiques n'étaient pas propices à la fermeture primaire et une greffe de peau a été placée au-dessus des viscères ou du maillage de pontage. Depuis l'adoption de cette méthode en mai 2016, nous avons fermé 100% des abdomens ouverts en raison du syndrome du compartiment abdominal dans une population à haut risque (IMC moyen 40,45, SD 9,83) (tableau 1).

Protocole

1. Installation d'un système tissulaire dynamique

1. Exclure s'il y a instabilité hémodynamique, besoin d'autres lavages abdominaux, ou un souci pour le sepsis intraabdominal.
   1. Si une stomie existe, couper la plaquette d'ostomie pour faire aussi étroite que possible et le contour sur la peau abdominale. Couvrir l'ostomie avec du 4x4 et fixer en place avec un pansement adhésif transparent.
   2. Appliquer la bédindine antimicrobienne imprégnée de drapé adhésif sur la peau de l'abdomen largement, couvrant le champ d'opération.
   3. Laver l'abdomen avec au moins 2 L de 40,5 degrés C salin normal.
   4. Mesurer et enregistrer l'écart myofascial (MFG), l'extrusion viscérale (VE), et la longueur de l'incision en centimètres pour la documentation des progrès sur la note opératoire.
   5. Marquez la peau de la paroi abdominale antérieure 5 cm latéralement du bord fascial médial pour créer une ellipse autour de la blessure de la ligne médiane.
   6. Placez les boutons d'élastomère côte à côte sur l'ellipse créée à l'étape 1.1.5. avec le "U" de l'élastomère à la démarcation ellipse de 5 cm autour de la plaie médiane. Cela assurera un espacement de 3 cm comme recommandé.
   7. Créez des dermotomies d'épaisseur superficielle avec une lame de 11.
   8. Tirez l'élastomère à travers la paroi abdominale à l'aide du cannulateur.
   9. Répétez les mêmes étapes du côté opposé. Cette fois tirer l'élastomère à travers l'écart myofascial et sécuriser les deux extrémités avec un hemostat.
   10. Attachez lâchement les bandes d'élastomère aux boutons d'élastomère. Ne serrez pas les bandes d'élastomères.
   11. Fixez des autocollants d'adhérence d'élastomère sur les queues de bouton.
   12. Effectuer des manœuvres ostéopathiques tout au long de l'installation. Ceci est effectué avec deux personnes debout de chaque côté du patient. Appliquer des forces bimanuelles dans la zone du flanc, masser doucement vers la ligne médiane et créer des mouvements circulaires synchronisés avec l'autre opérateur d'abord vers la tête, puis la création de mouvements circulaires vers les pieds.

2. Protecteur viscéral en silicone inséré

1. Insérez le protecteur viscéral en silicone sur les viscères abdominaux, en prenant soin de protéger les ostomies (Figure 3).
2. Enveloppez les viscères abdominaux avec un protecteur viscéral en silicone jusqu'à chaque gouttière paracolique.
3. Créez les découpes nécessaires dans le protecteur viscéral avec des ciseaux pour protéger les ostomies.
4. Placer le dispositif de retenue d'élastomère dans la ligne médiane au-dessus du protecteur viscéral et uniformément des bandes d'élastomère d'espace dans le dispositif de retenue (de la taille à la taille).
5. Ajustez lentement les bandes d'élastomères entre les manœuvres ostéopathiques.
6. Arrêtez les ajustements d'élastomère lorsque la tension se recense sur le MFG est de 1,5 à 2 x d'étirement.
7. Enregistrez le MFG et ve avec une règle en centimètres au début, l'installation et l'achèvement (Figure 4).

3. Installation d'un dispositif de thérapie des plaies à pression négative

1. Faire éponge dispositif NPWT que la chose que possible et placez dans la ligne médiane au-dessus de la retenue élastomère (Figure 5).
2. Couvrir de ruban adhésif sous vide et appliquer le dispositif de pression négative avec aspiration continue à -100 mmHg.
3. Effectuer une manœuvre ostéopathique quelques fois de plus.

4. Ajustement d'élastomère

1. Ramenez le patient à la salle d'opération, ou si votre établissement a la capacité d'effectuer en soins intensifs, périodiquement. Le premier réglage de l'élastomère peut être de 2 à 5 jours après l'installation.
2. Retirez le dispositif NPWT qui recense la plaie médiane avec des ciseaux, en prenant soin de laisser intact le drapé d'iode adhésif sur la peau.
3. Préparer l'abdomen largement y compris les élastomères en place avec 4% de gluconate de chlorhexidine.
4. Effectuer des manœuvres ostéopathiques par intermittence tout au long de la procédure. Voir l'étape 1.1.12. pour plus de détails.
5. Enregistrez le MFG et l'apposition myofasciale (Figure 6).
6. Irriguer la plaie de la ligne médiane avec au moins 2 L de 40,5 degrés C saline normale, en prenant soin de ne pas renverser l'eau sur le DTS ou l'iode antimicrobien imprégné drapé adhésif.
7. Ajustez les élastomères en libérant l'élastomère de l'ancre et en tirant chaque élastomère latéralement, loin de la ligne médiane.
8. Réappliquer l'appareil NPWT éponge noire.

5. Fermeture fasciale

1. Ramenez le patient à la salle d'opération. Préparez-vous largement.
2. Retirez le dispositif de retenue en élastomère.
3. Retirez le protecteur viscéral et irriguez la cavité abdominale avec au moins 2 L de salin normal.
4. Fermez le fascia de façon bidirectionnelle en utilisant une technique Smead-Jones et une #2 suture vicryl sur une aiguille TP1.
5. Irriguer et sécher la plaie de la ligne médiane.
6. Appliquer la poudre micromatrice PUBM sur la plaie médiane et répartir uniformément la poudre de sorte que le linea alba nouvellement créé soit recouvert de micromatrix PUBM.
7. Hydratez une feuille de plaie à deux couches, 10x15 cm, PUBM et délaminée pour qu'il y ait 2 feuilles simples. Appliquer les feuilles sur le dessus de la poudre pour couvrir toute la surface de la plaie médiane (figure 7).
8. Bord de peau d'appose avec des bandes de ruban adhésif vac (Figure 8).

Résultats

Nous avons analysé un total de 11 patients jusqu'ici avec les abdomens ouverts catastrophiques. La fermeture myofascial primaire a été réalisée à une moyenne de 9.36 jours. Nous avons eu 0% infections chirurgicales de site (SSI) et avons réalisé la fermeture myofascial primaire de 100%. Aucune fistule entéroatmosphérique n'a eu comme conséquence cette technique, à moins d'être présente avant cette approche de DTS et de xénogreffe. Depuis mai 2016, aucun abdomen ouvert n'a été laissé ouver...

Discussion

L'étape la plus critique du protocole pour la fermeture d'une blessure abdominale complexe est d'effectuer des manoeuvres ostéopathiques avant le placement d'élastomère, après le placement d'élastomère, et avant et après des ajustements d'élastomère. En outre, nous effectuons des manoeuvres ostéopathiques sur ces patients après chirurgie trois fois par jour, pendant au moins cinq jours. Notre approche décrit l'utilisation de la manoeuvre ostéopathique avant et après des ajustements d'élastomère. L'observation anecdotique...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
ABRA Kit de fermeture de la paroi abdominale	Southmedic	CWK08 Abdominal
3M Ioban 2 Champ incisé antimicrobien	3M	6651EZ
MicroMatrix Particules micronisées 200 mg	ACell	MM0200
Matrice de plaie cytale 2 couches 10 x 15 cm	ACell	WSM1015
Système de thérapie par pression négative	KCI	09-03-193.ABT.IE