Article de méthode

Demande d’une anastomose bout à bout en robotique pancréatectomie centrale

7.6K vues

⸱

DOI :

10.3791/57495

⸱

2 juin 2018

 ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgical Oncology, Chinese People's Liberation Army (PLA) General Hospital

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

La pancréatectomie centrale robotique avec anastomose bout à bout est possible et sans danger pour la tumeur dans le cou du pancréas et de la portion proximale du corps du pancréas. Les techniques opératoires de cette opération sont présentés.

Résumé

Pancréatectomie centrale est effectué pour le traitement des tumeurs potentiels bénignes ou malignes faible, situé dans le cou du pancréas ou de la partie proximale du corps du pancréas. Avec le développement technologique, le système robotique chirurgical a montré son avantage en chirurgie mini-invasive et plus en plus appliquées dans pancréatectomie centrale. Toutefois, la reconstruction de la continuité du pancréas avec anastomose bout à bout après une pancréatectomie centrale robotique n’a pas été appliquée. Dans cette étude, nous présentons des techniques chirurgicales pour la robotique pancréatectomie centrale avec anastomose bout à bout. Le pancréas est reconstruit par anastomose conduit-à-conduit du canal pancréatique avec un stent pancréatique inséré dans les deux souches du canal pancréatique et par anastomose bout à bout du parenchyme pancréatique. Par rapport aux traditionnel pancréatectomie centrale avec anastomose pancreaticoenteric, cette approche diminue la blessure du dispositif du patient et conserve également l’intégrité et la continuité de la conduit digestif et le canal pancréatique. Le système chirurgical robotique intégré avec plusieurs instruments avec mouvement souple et précis est particulièrement adapté pour la dissection et la reconstruction du canal pancréatique. Nous avons trouvé que robotique pancréatectomie centrale avec anastomose bout à bout est sûr et réalisable, et nous avons besoin de plus d’expérience pour évaluer ses meilleures indications et des résultats à long terme.

Introduction

Pancréatectomie centrale se fait plus en plus pour le traitement des tumeurs potentiels bénignes ou malignes faible, situé dans le cou du pancréas ou de la partie proximale du corps du pancréas1. Par rapport à la pancreaticoduodenectomy ou la pancréatectomie distale, pancréatectomie centrale droit moins tissus et conserve le parenchyme pancréatique plus et la fonction. Actuellement, les principales approches pour la reconstruction du pancréas sont trop couture le moignon pancréatique céphalique et effectuant un pancreaticojejunostomy ou un pancreaticogastrostomy pour le moignon distal2,3. Ces deux approches sont largement utilisés dans les pancréatectomies centrale ouverte, laparoscopique et robotique4,5,6,7. Toutefois, les approches susmentionnées deux reconstruction rompre la continuité anatomique du tube digestif et la voie pour l’excrétion du liquide pancréatique. Le contact directement du moignon pancréatique avec jus intestinal pourrait augmenter la possibilité de saignements et fistule8. Bien que le suc gastrique pourrait les enzymes pancréatiques inactifs afin d’éviter l’érosion de l’anastomose, elle pourrait conduire à une insuffisance pancréatique exocrine et à long terme compromettre état nutritionnel9,10 du patient.

Avec le développement de la chirurgie mini-invasive, chirurgie robotique a montré de grands avantages dans son point de vue loupe 3D, stabilité, et souplesse des mouvements, etc., qui offre améliorée de dissection et de suture capacité pour anastomose et hémostase11,12. Basé sur notre expérience en robotique pancréatectomie et réparation pour les blessés du canal pancréatique13,14, nous avons effectué une série de robotique pancréatectomie centrale avec anastomose bout à bout et vu les résultats favorables. Par rapport aux pancreaticojejunostomy ou pancreaticogastrostomy, anastomose bout à bout du pancréas évite d’endommager le tube digestif ; donc, théoriquement réduire la possibilité des fistules pancreaticoenteric. Mais en revanche, l’anastomose bout à bout du pancréas ne pose plus de difficultés techniques. Une mise à jour de pancréatectomie centrale conventionnelle, les candidats à une pancréatectomie centrale conventionnelle sont également admissibles à cette chirurgie. Nous présentons ici les techniques opératoires pour robotique pancréatectomie centrale avec anastomose bout à bout dans un centre tertiaire hepatopancreatobiliary dans cette vidéo présentation de cas.

Indications :

Bénin (1) et des tumeurs potentiels faible-malignes, situés dans le cou du pancréas et le corps proximal conviennent pour cette opération.
(2) le défaut du canal pancréatique principal devrait être inférieure à 5 cm après la pancréatectomie centrale et la taille de la tumeur n’est pas la principale préoccupation pour la reconstruction.

Présentation de cas :

Le patient est un homme de 31 ans. Une lésion au cou du pancréas a été trouvée accidentellement à un examen médical, il y a 2 ans. Il a subi une réexamen régulier et la lésion s’est avérée être asymptomatiques agrandi récemment. Il n’avait aucun antécédents de chirurgie abdominale antérieure. L’examen physique, aucun signe positif a existé. L’IRM du pancréas a montré une lésion quasi circulaire environ 14mm dans le cou du pancréas ; Cela était considéré comme une tumeur neuroendocrine. Sur T1 et T2-pondéré d’imagerie, la lésion a montré hypointense hyperintense signal, respectivement. Sur la formation image diffusion-pesée, la lésion a montré le signal hyperintense. La lésion a été légèrement améliorée durant la phase artérielle et montrent une amélioration progressive dans la phase de parenchyme et de la phase de retard (Figure 1). Foie gras sévère a été également diagnostiqué par l’IRM. Aucune dilatation ou sténose a été détectée dans le canal pancréatique. Examen de sang de routine, IgG isoforme test, biomarqueurs de la tumeur, électrocardiogramme et la radiographie thoracique étaient normaux. Le test biochimique montre légèrement surélevée ALT (Alanine aminotransférase) à 147,3 U/L et AST (Aspartate aminotransférase) à 53.9U / L, ce qui peut être causée par du foie gras.

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Protocole

Consentement éclairé a été obtenu chez le patient pour la publication de ce rapport et tout accompagnement vidéos et d’images.

1. préparation préopératoire

  1. Évaluer avec soin les images préopératoires de scanner ou IRM pour l’emplacement exact de la tumeur et de sa relation avec les tissus environnants.
  2. Donner au patient un régime souple un jour avant l’opération et commencer le jeûne à minuit la veille de l’opération.
  3. Placer le patient sur la table d’opération. Ensuite, placer un cathéter veineux périphérique et induire une anesthésie générale à l’aide de procédures standards. Introduire un cathéter veineux central par l’intermédiaire de la veine jugulaire interne droite pour fluides de médication et un cathéter artériel périphérique pour moniteur de pression artérielle.

2. Position et Placement de Port

  1. Placer le patient en décubitus dorsal et la position de Trendelenburg inversée 20° avec la scission de jambes. Drapé en normale mode stérile pour la chirurgie abdominale supérieure.
  2. Positionner la console de chirurgien sur le côté gauche du patient. Placer le chariot de patients sur la tête du patient et le chariot de vision sur le côté droit du patient, respectivement. Avoir le chirurgien adjoint se dressent entre les jambes du patient pour effectuer les procédures. Positionner le tableau à l’arrière pour les instruments et les fournitures (voir Table des matières) à l’arrière gauche de l’assistant.
  3. Faire une incision de 1 cm avec le scalpel 3 cm inférieure et latérale droite de l’ombilic. Insérer une aiguille de Veress dans la cavité abdominale par cette incision et établir un pneumopéritoine de2 CO 14 mmHg avec l’instrument de gonflage automatique.
  4. Retirer l’aiguille de Veress, puis insérez un trocart de 12 mm dans l’incision de 1 cm comme le port de la caméra. Introduire l’endoscope robotique et effectuer une laparoscopie diagnostique (avoir le chirurgien adjoint tenir l’endoscope robotique) pour confirmer le statut de l’adhérence abdominale et la faisabilité du dispositif. Insérer les 4 trocarts restants comme suit sous la vue de l’endoscope.
  5. Placer un trocart de 8 mm dans la ligne axillaire antérieure gauche (Figure 2), au niveau de l’ombilic pour le premier bras du robot. Placez un trocart de 12 mm 2 cm inférieure et gauche latéral à l’ombilic (Figure 2) que le port de l’assistant.
  6. Placer un trocart de 12 mm dans la ligne droite claviculaire (Figure 2) au niveau de l’ombilic. Insérez un trocart de 8 mm dans ce trocart de 12 mm de façon « trocart dans le trocart » pour le deuxième bras robotisé. Placer un trocart 8 mm sous le rebord costal dans la ligne axillaire droite centrale pour le troisième bras robotique (Figure 2). Après l’amarrage de robotique armée, quai l’endoscope robotique dans le bras de l’appareil photo.

3. la mobilisation du col du pancréas et du corps

  1. Saisir et garder élevant la paroi antérieure de l’estomac par forceps sur le troisième bras robotique pour exposer le ligament de gastrocolic.
  2. Tension du ligament de gastrocolic avec la pince bipolaire dans le deuxième bras robotique et la pince de préhension à la main par l’auxiliaire. Diviser le ligament de gastrocolic pour entrer dans le petit sac et exposer la surface antérieure du pancréas avec le scalpel ultrasonique laparoscopique sur le premier bras du robot. Effectuer hémostase avec pince bipolaire sur le deuxième bras robotisé, jusqu'à atteindre le niveau de la veine droite gastro.
  3. Soigneusement disséquer le cou du pancréas de la direction supérieure et inférieure avec le crochet de la cautérisation. Compte tenu de l’inférieure de direction supérieure, diviser la paroi postérieure du col du pancréas de la veine porte (PV), la veine mésentérique supérieure (SMV), la veine mésentérique inférieure (IMV) et veine splénique (SV) avec le crochet de la cautérisation. Par la suite, créer un tunnel entre le PV-SMV-IMV-SV et la paroi postérieure du col du pancréas.
  4. Disséquer le corps du pancréas des vaisseaux spléniques et tissus conjonctifs vers la queue du pancréas avec le crochet de la cautérisation et bistouri ultrasonique.

4. transection du parenchyme pancréatique

  1. Insérer la sonde d’échographie laparoscopique par le trocart de l’assistant et effectuer l’échographie sur le pancréas pour reconfirmer l’emplacement et la taille de la lésion. Selon le résultat de l’échographie, marquez deux lignes de transection à environ 1 cm de la lésion, sur la surface du pancréas avec le crochet de la cautérisation.
  2. Soulever le corps du pancréas avec la pince à insérer dans la marge inférieure du pancréas et plus détacher la partie proximale du corps du pancréas des vaisseaux spléniques et tissus conjonctifs avec le crochet de cautérisation ou le bistouri à ultrasons.
  3. Après avoir mobilisé le cou du pancréas et le corps du pancréas proximale forment les vaisseaux postérieure et les tissus, inciser le parenchyme du pancréas le long de la ligne de transection distale et proximale avec le scalpel ultrasonique et exposer le canal pancréatique. Puis transect le parenchyme autour du canal pancréatique.
  4. Soigneusement protéger et mobiliser le canal pancréatique depuis le parenchyme pancréatique sectionnée. Puis brusquement transect le canal pancréatique environ 1 cm de la souche, à l’aide de ciseaux laparoscopique du port adjoint.

5. Reconstruction de la continuité du pancréas

  1. Pour réduire la tension de l’anastomose, davantage mobiliser le moignon pancréatique depuis les vaisseaux postérieure et les tissus conjonctifs, en utilisant le crochet de la cautérisation et la pince bipolaire.
  2. Selon la taille des souches du canal pancréatique, choisissez un stent pancréatique en plastique de 10 cm avec un diamètre approprié (1,2 mm de diamètre en l’occurrence). Couper les deux extrémités du stent aux plans obliques et faire plusieurs perforations latérales. Utiliser l’endoprothèse vasculaire dans la cavité abdominale à travers le port de l’assistant.
  3. Maintenez la paroi latérale du moignon pancréatique dans le corps du pancréas avec une pince micro, puis insérez l’endoprothèse pris par le pilote de l’aiguille dans le moignon pancréatique distale doucement. Suture le canal pancréatique avec le stent en utilisant une suture résorbable 5-0, afin que le stent est étroitement encerclé par le canal pancréatique.
  4. Insérez l’autre extrémité du stent dans le moignon proximal pancréatique en utilisant une approche similaire mais sans suture.
  5. Suture des souches pancréatiques proximales et distales à l’aide de la suture de matelas horizontal (suture non résorbable 4-0).
  6. Tirez sur les deux souches pancréatiques plus près et continuer à insérer l’extrémité proximale du stent dans le moignon proximal canal pancréatique. Enfin, gardez l’ensemble endoprothèse dans le canal pancréatique et il ne pas mettre dans la lumière du duodénum.
  7. Effectuer l’anastomose bout à bout des souches du canal pancréatique avec suture interrompu de suture non résorbable 5-0.
  8. Nouez les liens restants sur les souches pancréatiques.
  9. Suture de la partie antérieure des souches pancréatiques avec suture continue de suture non résorbable 4-0 (Figure 3).

6. hémostase et Drainage

  1. Vérifiez pour saignement sites attentivement et effectuer l’hémostase minutieuse. Encercler le site de l’anastomose avec de la gaze hémostatique résorbable.
  2. Mettre le spécimen réséqué dans le sac en plastique et enlevez le sac d’une incision élargie dans le port de la caméra.
  3. Mettre deux drains le long de la limite supérieure et inférieure du site anastomose et extraire les drains du port pour le troisième bras du robot.

7. Posteoperative soins

  1. Après la chirurgie, donner les antibiotiques par voie intraveineuse patients (ceftriaxone sodique), nutrition parentérale (glucose, vitamine composé, composé d’acides aminés, émulsion grasse, insuline, KCl et NaCl), analgésique (sufentanil, ondansétron), somatostatine, pompe à protons inhibiteurs (lansoprazole) et autres traitements comme la même que celle de pancreaticectomy centrale conventionnelle. Garder le patient jeûne, puis retirer la sonde naso-gastrique et donner une nourriture fluide clair le 2ème jour postopératoire. Progressivement de transition vers l’alimentation normale si le patient peut le tolérer.
  2. Tester le liquide de vidange pour la culture de l’amylase et de bactéries après le jour postopératoire 3rd . Quand il n’y a aucune preuve de fistule pancréatique et d’infection, et le volume de vidange est inférieure à 10 mL/jour, enlever les drains.

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Résultats

Le processus de l’opération était lisse. La durée opératoire était 141 min et la perte sanguine peropératoire était environ 50 mL. La taille du pancréas réséquée était environ 5,5 × 2,5 × 2,5 cm (Figure 4). Le patient retrouvé en douceur après chirurgie et libéré le le 6e jour postopératoire. Lorsque le patient a été libéré, il avait un régime alimentaire normal et la défécation normale et n’avait pas de fièvre, pas des douleurs abdominales ou dist...

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Discussion

Les tumeurs malignes, situés dans le cou de pancréas et de la partie proximale du corps du pancréas sont souvent traités avec pancreaticoduodenectomy ou pancréatectomie distale. Toutefois, pour bénignes ou faibles potentiel des tumeurs malignes dans ces sites, la norme pancreaticoduodenectomy ou pancréatectomie distale va enlever les tissus normaux excessives et causer des blessures excessives. La pancréatectomie centrale ou l’énucléation pancréatique, appelé « pancréatectomie parenchyme d’épargne », devient donc un choi...

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Déclarations de divulgation

Aucun intérêts financiers concurrents n’existent.

Remerciements

Les auteurs n’ont aucuns accusés de réception.

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Système chirurgical robotique da Vinciintuitif Chirurgie, États-UnisSi
EndoWrist Crochet de cautérisation permanentintuitif Surgical, États-Unis420183
Harmonic Ace Curved ShearsEthicon, États-Unis420275
EndoWrist Large needle DriverIntuitive  ; Chirurgicale, États-Unis420006
EndoWrist Cadiere ForcepsIntuitive  ; Chirurgicale, États-Unis420049
EndoWrist Black Diamond Micro ForcepsIntuitive  ; Chirurgicale, États-Unis420033
Lapro-Clip 8 mm Clips résorbablesCovidien, États-Unis8886848882
5-0 Suture non résorbableEthicon, USAM8717
4-0 Suture non résorbableEthicon, USAD9775
Suture résorbable 5-0Ethicon, États-UnisD9943
Hemostas résorbableEthicon, États-UnisW1912
Sonde à ultrasons laparoscopiqueBK Ultrasound, Danemark8666-RFsurface de contact du transducteur : 30 * 5mm ; Fréquence : 4,3-10 MHz
Endoprothèse pancréatiqueYaxin Medical, Suzhou, Chine1,2 mm  ;
Antibiotiques( ceftriaxone sodique pour injection)Roche, Shanghai, ChineH10983036ceftriaxone sodique (2g) en ajoutant à une solution saline normale (100ml), une fois par jour.
Inhibiteurs de la pompe à protons (injection de lansoprazole)  ;Luoxin Pharmaceutical, Linyi, ChineH20055118injection de lansoprazole (30 mg) en ajoutant à une solution saline normale (100 ml), deux fois par jour.
Somatostatine (Somatostatine pour injection)Merck Serono, AllemagneH20090929Somatostatine pour injection (6000ug) ajoutée à une solution saline nornale pour un total de 48 ml, 2 ml/h
>
analgésique fort (citrate de sufentanil injectable)Humanwell Healthcare, Fuzhou, ChineH20054171citrate de sufentanil (200ug),  ; Hyrochlorure d’ondansétron (20 mg), ajouté à une solution saline normale pour un total de 80 ml, 1 ml/h
Analgésique (injection d’hyrochlorure d’ondansétron)Qilu Pharmaceutical, Hainan, ChineH10970065citrate de sufentanil (200ug),  ; Hyrochlorure d’ondansétron (20 mg), ajouté à une solution saline normale pour un total de 80 ml, 2 ml/h
Nutrition parentérale  ;
Nutrition parentérale(Injection de vitamine Compond)Pude Pharmaceutical, Datong, ChineH200937201 pièce
Nutrition parentérale(Injection d’acides aminés Compond)Kelun Pharmaceutical, Chengdu, ChineH20066058500 ml
Nutrition parentérale(Injection d’émulsion de graisse)Fresenius Kabi AB, SuèdeH20160019250 ml
Nutrition parentérale(10 %KCl injection)Jinyao Pharmaceutical, Tianjin, ChineH1202051850 ml
Nutrition parentérale(10 %NaCl injection)CR, Double-Crane, Pékin, ChineH1102086550 ml
Nutrition parentérale(Injection d’insuline)No.1 biochimique et pharmaceutique, Shanghai, ChineH3102051928 Unité

Références

  1. Goudard, Y., et al. Reappraisal of central pancreatectomy a 12-year single-center experience. JAMA Surg. 149 (4), 356-363 (2014).
  2. Iacono, C., et al. Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy. Br J Surg. 100 (7), 873-885 (2013).
  3. Sperti, C., Beltrame, V., Milanetto, A. C., Moro, M., Pedrazzoli, S. Parenchyma-sparing pancreatectomies for benign or border-line tumors of the pancreas. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 2 (6), 272-281 (2010).
  4. Kim, D. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Robotic central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy (transgastric approach) in a solid pseudopapillary tumor of the pancreas. Hepato-gastroenterology. 58 (110-111), 1805-1808 (2011).
  5. Addeo, P., et al. Robotic central pancreatectomy with stented pancreaticogastrostomy: operative details. The international journal of medical robotics + computer assisted surgery: MRCAS. 7 (3), 293-297 (2011).
  6. Abood, G. J., et al. Robotic-assisted minimally invasive central pancreatectomy: technique and outcomes. J Gastrointest Surg. 17 (5), 1002-1008 (2013).
  7. Schwarz, L., et al. Total Laparoscopic Central Pancreatectomy with Pancreaticogastrostomy for High-Risk Cystic Neoplasm. Annals of surgical oncology. 23 (3), 1035(2016).
  8. Topal, B., et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre randomised trial. The Lancet Oncology. 14 (7), 655-662 (2013).
  9. Lemaire, E., et al. Functional and morphological changes in the pancreatic remnant following pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastric anastomosis. Br J Surg. 87 (4), 434-438 (2000).
  10. Rault, A., et al. Pancreaticojejunal Anastomosis Is Preferable to Pancreaticogastrostomy after Pancreaticoduodenectomy for Longterm Outcomes of Pancreatic Exocrine Function. Journal of the American College of Surgeons. 201 (2), 239-244 (2005).
  11. Lai, E. C., Tang, C. N. Robotic distal pancreatectomy versus conventional laparoscopic distal pancreatectomy: a comparative study for short-term outcomes. Frontiers of medicine. 9 (3), 356-360 (2015).
  12. Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surg Endosc. , (2017).
  13. Liu, R. The surgical outcomes of robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus laparoscopic pancreaticoduodenectomy for periampullary neoplasms: a comparative study of a single center. Surg Endosc. 31 (6), 2380-2386 (2017).
  14. Lui, R., Zhao, G., Yin, Z., Zhao, J. Robotic enucleation for pancreatic neoplasm with interposition repair of the main pancreatic duct: a case report. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 9 (6), Electronic Edition 373-374 (2016).
  15. Ehrhardt, O. Ueber Resektionen am Pankreas1. DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift. 34, 595-597 (1908).
  16. Wolk, S., et al. Evaluation of central pancreatectomy and pancreatic enucleation as pancreatic resections--A comparison. Int J Surg. 22, 118-124 (2015).
  17. Ishii, M., et al. Remnant pancreas reconstruction with duct-to-duct anastomosis after middle pancreatectomy: a report of two cases. Hepato-gastroenterology. 62 (137), 190-194 (2015).
  18. Di Benedetto, F., et al. Meso-pancreatectomy: new surgical technique for Wirsung reconstruction. J Am Coll Surg. 214 (2), 1-4 (2012).
  19. Oida, Y., et al. End-to-end anastomosis after medial pancreatectomy for tumor. Hepato-gastroenterology. 54 (76), 1266-1268 (2007).
  20. Ramesh, H. End-to-end anastomosis of pancreas. Surgery. 131 (6), 691-693 (2002).
  21. Kang, C. M., Kim, D. H., Lee, W. J., Chi, H. S. Initial experiences using robot-assisted central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: a potential way to advanced laparoscopic pancreatectomy. Surgical endoscopy. 25 (4), 1101-1106 (2011).
  22. Lee, J. W., Yoo, J., Ko, J. W., Choi, S. H. Robotic Central Pancreatectomy with Pancreaticojejunostomy for Solid Pseudopapillary Neoplasm. Journal of Minimally Invasive Surgery. 20 (2), 74-76 (2017).
  23. Ronnekleiv-Kelly, S. M., Javed, A. A., Weiss, M. J. Minimally invasive central pancreatectomy and pancreatogastrostomy current surgical technique and outcomes. The Journal of Visualized Surgery. 2 (8), (2016).
  24. Liu, R., et al. Robotic versus laparoscopic distal pancreatectomy: A propensity score-matched study. Journal of surgical oncology. 116 (4), 461-469 (2017).

Accès restreint. Veuillez vous connecter ou commencer un essai pour afficher ce contenu.

Réimpressions et autorisations

Demander l’autorisation de réutiliser le texte ou les figures de cet article JoVE

Demander une autorisation

Mots-clés

Reconstruction du canal pancr atiqueAnastomose canal canalMise en place d un stent pancr atiqueSyst me chirurgical robotiqueAnastomose du parenchyme pancr atiqueChirurgie mini invasiveR section de tumeur pancr atiqueConservation de la continuit gastro intestinale

Articles connexes