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Évaluation objective de nociception chez les Patients ventilés ICU : une étude de faisabilité à l’aide de pupillométrie et le réflexe nociceptif Flexion

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DOI :

10.3791/57972

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4 juillet 2018

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1Multidisciplinary Pain Center, Anesthesiology and Critical Care Medicine, Antwerp University Hospital (UZA), University of Antwerp (UA), 2Multidisciplinary Pain Center (PCT), Antwerp University Hospital (UZA), 3Critical Care Medicine, Antwerp University Hospital (UZA), University of Antwerp (UA)

Dans cet article

Résumé

Évaluation de la douleur chez les patients anesthésiés, qui ne peuvent pas communiquer avec le monde extérieur en quelque sorte reste difficile malgré le développement des outils d’évaluation innovateur douleur objective. Dans ce projet, le réflexe de dilatation pupillaire et le réflexe de flexion de nociception sont évalués chez des patients adultes gravement malades, sous ventilation mécanique.

Résumé

Le concept d’évaluation nociceptive objective et gestion optimale de la douleur ont gagné une attention croissante. Malgré les connus court et long terme conséquences négatives de douleur non résolue ou analgosedation excessive, une surveillance adéquate et nociceptives reste difficile adultes gravement malades incapables de communiquer au. Dans l’unité de soins intensifs (USI), évaluation de routine nociceptive est effectuée par l’infirmière traitant à l’aide de l’échelle de douleur de comportement (BPS) chez les patients sous ventilation mécanique. Cette évaluation est limitée par la consommation de médicaments (p. ex., les agents bloquants neuromusculaires) et le caractère par nature subjectif d’évaluation nociceptif par des tiers.

Nous décrivons ici l’utilisation de deux dispositifs d’essai réflexes nociceptifs comme outils pour l’évaluation objective de la douleur : le réflexe de dilatation pupillaire (PDR) et le réflexe de flexion de nociception (NFR). Ces outils de mesure sont non invasif et bien tolérés, cliniciens et chercheurs offrant une information objective concernant les deux voies de traitement nociceptive différentes : (1) la réactivité autonome liée à la douleur et (2) la composante ascendante du système somatosensoriel. L’utilisation de mesures de PDR et NFR se limite actuellement à des cliniques antidouleur spécialisés et institutions de recherche à cause des impressions qu’il s’agit techniquement exigeantes ou de longue durées des procédures, ou encore à cause d’un manque de connaissances en ce qui concerne leur existence.

En mettant l’accent sur les deux évaluations de réflexe nociceptive susmentionnée, cette étude a évalué leur faisabilité comme une méthode de mesure physiologique de la douleur en pratique quotidienne. Poursuite de nouvelles technologies permettant d’évaluer le niveau d’analgésie chez les patients inconscients peut-être améliorer encore individuels de traitement pharmacologique et mesures des résultats connexes pour les patients. Par conséquent, les recherches futures doivent inclure importants essais cliniques bien conçus dans un environnement de vie réelle.

Introduction

Beaucoup de patients gravement malades dans l’unité de soins intensifs (USI) est vulnérables à une douleur soins quotidiens ou pendant des procédures diagnostiques ou thérapeutiques. Évaluation nociceptif non conformes aux normes et gestion de la douleur sous-optimale qui en résulte peuvent augmenter de stress et l’anxiété1. Douleur persistante réduit non seulement augmente les catécholamines circulantes, perfusion tissulaire des compromis et oxygène livraison2 mais également active hypermetabolism catabolique, contribuant ainsi à la perte d’hyperglycémie, de lipolyse et de muscle. Tous ces éléments altérer la cicatrisation et augmentent le risque d’infections3,4,5,6.

Comme indiqué par l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), les cliniciens doivent utiliser évaluation douleur, outils qui sont valables pour tous les patients et l’autodéclaration restent la méthode de référence pour l’évaluation de la douleur. Cependant, il y a beaucoup de situations dans laquelle des patients sont incapables de communiquer, notamment en raison de maladie grave ou quand ils sont mécaniquement ventilé (MV). L’intérêt croissant pour des mesures de résultats liés aux patients ICU a amplifié le besoin de techniques fiables et structurés pour évaluation nociceptive lorsqu’un patient est incapable de l’inconfort et la douleur de rapport. Tente de répondre à ce besoin ont été entravés par le manque de spécifiques, reproductibles et faisable, outils de surveillance. Ces dernières années, un effort considérable a été dirigé vers fournissant des médecins avec des paramètres nociceptives plus objectives. Cependant, beaucoup d’études exécutées en réanimation ont mis l’accent sur l’utilisation des signes vitaux comme les substituts possibles pour l’évaluation de la douleur et sont à la base pour ne pas utiliser la pression artérielle ou fréquence cardiaque comme un paramètre spécifique pour douleurs7,8.

Tel que rapporté dans des recherches antérieures, la douleur non traitée significativement compromet les résultats pour les patients et doit donc toujours être évaluée indépendamment des signes vitaux et quotes-parts ne doivent pas être influencés par l’incapacité du patient à communiquer7, 8,9,10,11,12. Cette approche d’évaluation objective de nociceptive a gagné un soutien considérable en raison des conséquences négatives connues de douleur. Surtout chez les patients de l’ICU, effets physiologiques et psychologiques peuvent être importantes et durables et peuvent diminuer considérablement la qualité de vie liée à la santé13,14.

Actuellement, aucun objectif douleur protocole de surveillance existe qui peut facilement être appliquée à un grand groupe de patients gravement malades. La mise en œuvre d’outils d’évaluation objective dans les patients ICU pourrait optimiser la gestion de la douleur et prévenir ainsi le développement des syndromes de sensibilisation centrale. En outre, hyperalgésie induite par les opioïdes (OIH), soutient de douleurs et de morbidité liée à la douleur de longue durée peut diminuer. Enfin, l’application d’outils d’évaluation réflexe nociceptif peut fournir une plateforme translationnelle unique sur lequel les nouveaux composés analgésiques pharmacologiques peuvent être testés.

La méthodologie proposée vise à donner un aperçu des exigences techniques et de fournir une description précise des protocoles utilisés pour évaluer les réflexes nociceptifs chez ICU incapables de communiquer. Dans l’ensemble, nous visons à fournir un guide complet pour l’utilisation de la douleur objective, outils de mesure en réanimation et dans d’autres circonstances dans lesquelles les patients sous sédation ou inconscients doivent être évaluées.

Gravement malade inconscients adultes admis aux soins intensifs ont été sélectionnés pour inclusion d’étude d’octobre 2016 jusqu’en décembre 2017. Tous ont été ventilés mécaniquement et reçu un protocole strict analgosedation contenant du propofol/rémifentanil ou propofol/sufentanil, qui sont les deux plus couramment utilisé des schémas dans notre hôpital. Antécédents de chirurgie ophtalmologique, les réflexes Troubles pupillaires connus, Horner ou du syndrome de l’Adie, un traumatisme oculaire antérieur, lésions des nerfs crâniens ou une hypertension intracrânienne aiguë causée par le traumatisme crânien, compression de la tumeur ou accident vasculaire cérébral hémorragique, fulminante, connu la neuropathie (poly) associés à diabète ou d’autres affections neurologiques connues pour influencer l’activité réflexe, intra - ou traitement extracorporel (stimulateur cardiaque, pompe à ballon intra-aortique, réanimation extracorporelle), utilisation des opiacés chronique (> 3 mois), âge < 18 ans et l’utilisation de topiques collyre interférentes (atropine, phényléphrine), α2 adrénergiques agonistes15, l’utilisation d’autre analgosedation les protocoles que celle décrite par les critères d’inclusion ou les agents bloquants neuromusculaires ont été définis comme critères d’exclusion.

Les variables démographiques et les données médicales parmi les sujets inscrits, y compris le simplifié aiguë physiologie Score II (SAPS),16 ont été extraites du système de gestion de données numériques sur les patients (p. ex., Metavision).

Évaluation de la douleur

Les patients ICU ont été examinés pour étude inclusion, qui exige un diagnostic médical de l’histoire et l’admission afin d’évaluer les critères d’inclusion et d’exclusion mentionnés ci-dessus. Réflexes physiologiques ont été évaluées au sein de l’ICU dans des conditions réelles : aucune modification spécifiques ont été faites concernant le contrôle de la température ou du bruit. Évaluation des réflexes ont été exécutée pendant les heures de travail pendant la journée à la chambre de patients individuelle d’environ 20 ° C. Toutes les données générées (réflexes caractéristiques) peuvent être stockées par chacun des deux dispositifs lorsque cette fonction est activée sur l’écran tactile.

Mesure du réflexe de dilatation pupille

Un dispositif de pupillométrie servait pour élève dilatation (PDR) évaluation des réflexes en utilisant la vidéo infrarouge d’enregistrement pour l’évaluation de taille de pupille quantitative. Pour l’application de la stimulation nociceptive normalisée, deux électrodes Ag-AgCl de basse impédance ont été placés sur la surface de la peau innervé par le nerf médian sur le bras gauche après préparation de la peau (Figure 1). Le courant a été fixé à 60 milliampères (mA) avec une résistance maximum acceptable de 5 kOhms, définir une limitation de la tension de 300 volts (V).

Démocratique populaire lao a été effectuée en utilisant un protocole de mesure intégré douleur pupillaire index (PPI) qui génère un modèle de stimulation électrique automatique pour évaluation réflexe élève dynamique. Nociceptive normalisé a été appliqué avec une intensité croissante (de 10 mA à 60 mA avec des mesures progressives de 10 mA, d’une durée de 1 s et une largeur d’impulsion de 200 µs) jusqu'à dilatation pupillaire supérieure à 13 % ([diamètre maximal - diamètre minimal] / maximal diamètre * 100) ou la stimulation maximale à 60 mA a été atteint. Lorsque les critères définis ont été atteints, la stimulation a été automatiquement interrompue et affichait un score de PPI (tableau 1). Taille de ligne de base élève (avant nociceptive normalisé), amplitude réflexe élève (PRA), intensité de stimulation et le score du PPI ont été enregistré. La durée de mesure PDR était entre 2 et 16 secondes selon le nombre de stimulations nécessaires.

Plusieurs études ont suggéré l’utilisation de pupillométrie chez les adultes de ICU incapables de communiquer. Paulus et coll. ont démontré qu’évaluation PDR peut prévoir les besoins en analgésie pendant l’aspiration endotrachéale17. En outre, cette méthode peut être en mesure de révéler les différents niveaux de l’analgésie et pourrait avoir des propriétés discriminatoires concernant les différents types de procédures nocives18,19. Récemment, un intérêt scientifique a été dirigé vers l’utilisation des protocoles spécifiques pour l’évaluation de la RDP à cause de leurs courants faible stimulation. Le protocole PPP a suggéré dans notre approche a été étudié précédemment chez les adultes anesthésiés, révélant une corrélation significative entre la RDP et opioïdes administration20. En outre, Sabourdin et al. 21 a démontré que RDP peut être utilisé pour guider l’administration du rémifentanil peropératoire individuelle et donc réduire la consommation d’opioïdes peropératoire et exigences d’analgésie postopératoire de sauvetage.

Mesure du réflexe nociceptif Flexion

Pour évaluer le rôle des fibres afférentes primaires dans la transmission des signaux nociceptifs des nocicepteurs périphériques à la chaîne sympathique, le réflexe de flexion nociceptive (NFR) a été évalué. Le déclenchement réflexe est véhiculé après que des fibres A-delta sont activés par une interaction complexe entre les neurones situés dans la corne dorsale de la moelle épinière22. Rhudy et collègues ont décrit le réflexe RIII, une réponse tardive de la NFR avec haut-seuil nociceptifs caractéristiques mesurées électromyographiquement (EMG) sur le muscle biceps fémoral après activation des nocicepteurs. 23

Croissante des stimulations électriques sont effectuées via des électrodes Ag-AgCl cutanées à la malléole, déclenchant le nerf sural uniquement sensoriels. La réponse réflexe est évaluée en temps et en amplitude par EMG enregistrement (Figure 2; Reproduit avec la permission de PH Dr. méd. Jan Baars, Managing Director, Dolosys GmbH.).

Suivant Willer et al., en utilisant la configuration de l’enregistrement réflexe décrits, l’intensité de stimulation nécessaire pour susciter la NFR (seuil de suivi) peut être utilisée comme une évaluation objective de nociceptive corrélant avec douleur subjective scores24 , 25 , 26 , 27 , 28. par la suite, de nombreuses études ont été menées afin d’identifier les caractéristiques réflexes (réflexe principalement seuil et amplitude) et leur corrélation avec la sensation d’intensité de douleur chez l’adulte conscient. Ces études ont révélé que l’amplitude de seuil et de la réponse réflexe est étroitement liée à la douleur d’intensité27,29,30. En outre, NFR notation des critères normalisés, tels que le pic de réflexe et de l’activité EMG réflexe moyenne, utilisable comme critères fiables pour définir cette NFR23,31,32. Selon une récente étude, les caractéristiques définies de réflexes qui contribuent à la NFR, malgré leur origine empiriquement, a montré le bon test-retest fiabilités33,34. La durée de NFR enregistrement, compte tenu de la gamme de taille d’étape (variable) (0,5 mA - 2 mA), intervalle interstimulus de 8 secondes avec une randomisation de l’intervalle de 20 % pour éviter l’accoutumance possible et le réflexe varie entre 90-180 ms après stimulation35 , était comprise entre 5 et 15 minutes selon la stimulation nécessaire requis d’intensité pour susciter la NFR et, par conséquent, le nombre de stimulations (maximum de 100 mA).

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Protocole

Cette étude de cohorte de simple-Centre a été réalisée conformément aux normes éthiques des BPC de l’ICH et la déclaration d’Helsinki, après avoir été approuvé par le Comité de Conseil et de l’éthique d’étude institutionnelle de l’hôpital universitaire d’Anvers, Belgique (étude Identifiant : 16/33/334). L’étude a été enregistrée à Clinicaltrials.gov (NCT02916004) avant son ouverture.

Tous les patients inclus étaient sous sédation conformément au protocole standard de l’hôpital de sédation avant l’inscription de l’étude. Les patients ont été titrés à une échelle de Agitation-sédation Richmond (RASS) fixé par le médecin de l’ICU. Les patients étaient sous sédation pour un RASS - 4 avant l’inclusion de l’étude. Tous les patients ont été systématiquement titrés à une échelle de douleur de comportement (BPS) de 3 par le protocole d’analgosedation ICU.

Remarque : Détermination des mesures thérapeutiques uniquement sur la base de l’excitabilité des réflexes douleur enregistré n’est pas recommandé. Lors de l’interprétation des mesures, on doivent considérer les effets possibles sur la branche efférente de l’arc réflexe. Les patients qui sont sous sédation ou anesthésiés ont un seuil de réflexe de douleur plus élevé que les patients non-sous sédation. Pour l’évaluation des réflexes, des courants plus élevés peuvent être nécessaires. Surveillance des paramètres physiologiques (rythme cardiaque, pression artérielle, rythme respiratoire) est recommandée.

1. précautions de sécurité

  1. Vérifier les facteurs de confusion potentiels pour la lutte contre le bruit (autres périphériques, alternant des matelas).
  2. Vérifier si la température ambiante est dans la plage normale.

2. positionnement du sujet

  1. Positionner le patient dans le lit de maintenir des angles de 120° de flexion de la hanche et 130-160° au niveau du genou.
  2. Placer la face palmaire du poignet vers le haut.
  3. Veiller à ce que le œil non mesurés est fermé pendant l’enregistrement de réflexe.

3. préparation de la peau pour l’Application de l’électrode

Remarque : Cela permettra de réduire impédance de l’électrode.

  1. Couper ou raser les cheveux sur les sites d’application.
  2. Consultez les sites de l’application, ils doivent être propres et secs. Si nécessaire, enlever toute lotion pour le corps par le nettoyage de la peau à l’eau savonneuse et frotter la peau doucement avec un chiffon sec ou de la gaze.
  3. Les sites d’application avec des matériaux abrasifs disponible de l’abrasion. Utiliser le papier de préparation de la peau sur une grande surface, plutôt que seulement un seul coup.
  4. S’appliquent à chaque électrode immédiatement après la préparation de la peau.

4. positionnement des électrodes pour élève dilatation réflexe (PDR) évaluation

Remarque : S’il vous plaît voir les chiffres pour avoir un aperçu de l’application des électrodes. Champs magnétiques et électriques peuvent apparaître comme bruit de fond ou d’autres objets dans la trace de la mesure. Niveau de bruit acceptable maximale en utilisant le protocole suivants est défini de valeurs plus élevé que le niveau de bruit élevé 10 µV. est définie lorsque l’amplitude maximale dans la région avant la stimulation (« bruit zone », c'est-à-dire, ms-130 vers le haut à ms-10 avant la stimulation) dépasse ce seuil réglable (« niveau de bruit acceptable maximum »). Les valeurs de bruit ne sont pas utilisées pour calculer le seuil et la stimulation est répétée avec l’intensité du courant jusqu'à ce qu’un signal EMG sans bruit. Pour limiter l’apparition d’artefacts, vérifier que le dispositif a été mis à jour vers la dernière version. Objets d’art peuvent être réduites par le placement des électrodes optimale et préparation de la peau.

  1. Utilisez Ag-AgCl électrodes avec gel humide très conducteur pour un signal optimal lors des enregistrement réflexe.
  2. Maintenir une distance entre électrode de 30 mm (Centre à centre).
  3. Placez les deux électrodes de stimulation pour l' enregistrement de la RDP, au niveau du poignet sur la surface de la peau innervé par le nerf médian, en gardant le côté palmaire du poignet vers le haut.

5. positionnement des électrodes pour Flexion Nociceptive réflexe (NFR) évaluation

Remarque : S’il vous plaît voir les chiffres pour avoir un aperçu de l’application des électrodes.

  1. Utilisez les deux électrodes de stimulation à la cheville et placez les électrodes distales à la malléole, stimuler la zone du nerf sural.
  2. Utiliser deux électrodes d’enregistrement pour l’enregistrement EMG au muscle biceps fémoral. Placez les largeurs de doigt d’électrodes quatre au-dessus du creux poplité, postérieur à la bandelette de Maissiat sur la jambe homolatérale.
  3. Utiliser une électrode de référence, placée sur le tendon du quadriceps.

6. contrôle de sécurité

  1. Identifier les matériaux : état de la batterie (outil PDR), accessibilité des connexions aux prises appareil étiqueté, fils et un connecteur à proximité (moniteur d’évaluation NFR).
  2. Identifier le patient : numéro de patient, antécédents médicaux, médicaments courants, échelle de douleur de comportement et la profondeur de sédation.

7. pupillaire dilatation évaluation des réflexes : Mise en route

  1. Attachez le fil de plomb sur les électrodes de stimulation au niveau du poignet. Vérifiez que la partie noire marquée est fixée à l’électrode plus distale.
  2. Allumez la caméra infrarouge.
  3. Sélectionnez le protocole de mesure : « indice pupillaire douleur » (IPP) par le biais de sélection du menu sur l’écran tactile. Effectuer un contrôle d’impédance est indiqué par la couleur, si nécessaire, renouveler la procédure de préparation.
  4. Nettoyer la cabine de caméra et des yeux avec de l’eau et les désinfecter.

8. pupillaire dilatation évaluation des réflexes : Installation

  1. Ouvrir la paupière et mettez l’appareil en position optimale.
    1. Laissez le œilleton en caoutchouc reposent sur l’orbite, entourant l’oeil entier.
    2. Vérifier si la détection de l’élève a été correctement définie et ajuster la caméra si nécessaire. Le conducteur peut avoir à soulever la paupière plus.
    3. Centrez l’élève dans le milieu de l’écran et vérifier la position en poursuivant un élève complètement de couleur verte.
  2. Fermer le œil controlatéral, diminuant la sensibilité lumineuse consensuelle.
  3. Vous attendez un moins 5 secondes pour démarrer la mesure, assurant une période de stabilisation nécessaire pour l’hébergement de l’élève (environnement de mesure sombre).

9. pupillaire dilatation évaluation des réflexes : mesure

  1. Démarrez le test en appuyant sur le bouton de déclenchement. Maintenez le bouton jusqu'à ce que l’évaluation de l’élève est terminée (quelques secondes). S’assurer que le cycle de mesure entière est exécuté par 2 signaux sonores (premier au début, deuxième lorsque le test est terminé)
    1. Ne déplacez pas l’appareil pendant la mesure ; un compte à rebours est affiché sur l’écran lorsque l’intensité de stimulation augmente automatiquement de 10 mA jusqu'à maximum 60 mA.
  2. Identifier les résultats affichés automatiquement après 15 secondes sur l’écran
    Taille d’élève de ligne de base (mm) avant nociceptive (ligne horizontale jaune).
    Taille de la pupille maximale (mm) après nociceptive (ligne horizontale blanche).
    Différents niveaux de stimulations nocives par bandes colorées et des valeurs.
    Variation maximale élève (% et mm).
    Score de PPI
  3. Enregistrer les résultats de mesure en appuyant sur l’icône après évaluation de l’élève.

10. évaluation des réflexes Nociception Flexion : mise en route

  1. Fixez les fils pour l’enregistrement, de stimulation et de référence. Vérifier si les pièces noires marquées sont attachées aux électrodes plus distales ; blanche est pour la valeur de référence d’enregistrement au niveau du genou.
  2. Allumez l’appareil lorsqu’il est connecté à une alimentation électrique. Identifier la clé USB de stockage de données est souhaitée.

11. nociceptive Flexion évaluation des réflexes : Installation

  1. Appuyez sur le bouton paramètres pour accéder au menu configuration pour vérifier les paramètres de stimulation et de la procédure de détermination du seuil pour mesure réflexe chez les patients sous sédation inconscients.
    1. Vérifier la que technique de mesure est le seuil de suivi.
    2. Vérifiez que le type de Stimulus est déterminé comme réflexe RIII.
    3. Sélectionnez off interrogé pour le entrée NRS.
    4. Choisissez Score Z pointe comme critère d’évaluation.
    5. Utilisation > 100 nombre de stimuli.
    6. Initier une stimulation à 1 intensité mA, avec une taille d’étape minimale et maximale de 0,5 mA.
    7. Vérifier l' intervalle Interstimulus est défini comme 8 s avec une gamme réflexe de 90 à 180 ms.

12. nociceptive Flexion évaluation des réflexes : mesure

  1. Commencez la mesure, c'est-à-dire, seuil réflexe automatique de suivi.
  2. Réduire les impédances lorsque « niveau de bruit élevé » apparaît en répétant le protocole de préparation de la peau.
  3. Identifier les fonctions réflexes.
    1. Identifier les courants appliqués au patient et au nombre de stimulations.
    2. Identifier l’EMG raw affichée 200 ms avant à 300 ms après stimulation par l’électrode EMG sur la cuisse.
    3. Identifier la gamme de reflex et la valeur de seuil réflexe. Le paramètre s’affiche numériquement (valeur à mA).

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Résultats

Nous avons utilisé les deux évaluations réflexes dans un total de 40 sujets gravement mal ventilés (38 % de femmes) au département de l’ICU en utilisant le protocole décrit précédemment. Patients avec diverses indications pour analgo-sédation ont été inclus : 58 % pour insuffisance respiratoire primaire, 23 % en raison d’une défaillance multiviscérale, 10 % des patients avaient un choc septique, et 9 % ont été définies comme étant sous sédation pour d’autres raisons (par exemple,...

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Discussion

Cet article décrit l’application des deux dispositifs réflexes nociceptifs pour évaluation objective (indépendant du patient) douleur chez l’adulte ICU. En outre, l’évaluation de la RDP et les caractéristiques NFR sont décrites.

Douleur et délire sont fréquentes chez les patients hospitalisés, souvent en combinaison et peuvent affecter les paramètres de résultats. En réanimation, les opioïdes sont fréquemment administrés, parfois en combinaison avec d’autres agents sédatifs, de protéger les pa...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Ce travail a été soutenu par des subventions du ministère du centre multidisciplinaire de douleur (PCT), anesthésiologie et départements de médecine de soins intensifs de l’hôpital universitaire Anvers (UZA), Belgique. En outre, une subvention à caractère éducatif (Dehousse mandaat) a été reçue à l’Université d’Anvers (UA). Les auteurs veulent remercier Dr Tom Schepens pour son aide d’un expert au cours de la révision de cet article.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Neurolight AlgiscanID Med, Marseille, France  ;Pupillomètre 13235Caméra infrarouge pour la mesure du réflexe de dilatation de la pupille
PaintrackerDolosys GmbH, Belin, AllemagnePaintracker V1 2497Outil d’évaluation du réflexe de flexion de nociception
Red DotTrace Prep3M, Ontario, CanadaCV-0001-7353-0Ruban de préparation de surface de la peau
Électrodes - BlueSensor NAmbu, Ballerup, DanemarkBlueSensor N N-00-S/25  ;Électrodes cutanées Ag-AgCl à faible impédance

Références

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