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Article de méthode

Navire-épargnant l’Excision et l’anastomose primaire

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⸱

DOI :

10.3791/58214

⸱

7 janvier 2019

 ,  ,  , 
1Department of Urology, Ghent University Hospital

Dans cet article

Résumé

Nous présentons ici un protocole élaboré et efficace pour traiter les isolés courts bulbaires ou postérieurs urétrales sténoses avec le navire d’épargne l’excision et l’anastomose primaire.

Résumé

Urethroplasty est réputé être le traitement standard pour les sténoses urétrales car il offre un excellent taux de réussite à long terme. Pour isolé courts bulbaires ou postérieurs urétrales sténoses, urethroplasty par excision et anastomose primaire (EPA) est recommandé. Comme l’EPA requiert seulement l’excision du segment rétréci et la spongiofibrosis environnante, une transection de pleine épaisseur du corps spongieux, interprété dans l’APE recoupant traditionnel (tEPA), est généralement pas nécessaire. Jordan et coll. a introduit l’idée d’une approche de navire d’épargne en 2007, visant à réduire le traumatisme chirurgical, en particulier à l’approvisionnement en sang artériel double de l’urètre et, donc, qui pourrait réduire le risque d’ischémie érectile post-opératoire pour la dysfonction ou le gland. Cette approche pourrait également être bénéfique pour les interventions ultérieures urétrales comme urethroplasty de refaire à l’aide d’une greffe libre, dans lequel un lit de greffe bien vascularisée est impératif. Néanmoins, ces avantages potentiels sont seules hypothèses comme études prospectives comparant les résultats fonctionnels des deux techniques avec des questionnaires validés font actuellement défaut. En outre, navire-épargnant EPA (vsEPA) devrait au moins être en mesure de fournir des résultats chirurgicaux semblables comme tEPA. L’objectif de cette communication est de donner une vue d’ensemble élaborer, étape par étape comment gérer les atteintes isolées courts bulbaires ou postérieurs urétrales sténoses avec vsEPA. L’objectif principal de ce manuscrit est de décrire la technique chirurgicale et de faire rapport des résultats chirurgicaux représentatif. Un total de 117 patients étaient gérés selon le protocole décrit. L’analyse a été effectuée sur l’ensemble de la cohorte patient et sur la bulbaire (n = 91) et postérieur (n = 26) vsEPA groupe séparément. Taux de réussite étaient de 93,4 % et 88,5 % pour le vsEPA postérieur et bulbaire, respectivement. Pour conclure, vsEPA, tel qu’indiqué dans le protocole, prévoit des taux de réussite excellent avec des taux de complication faible sténoses courtes bulbaires et postérieures urétrales isolés.

Introduction

Urethroplasty est considéré comme le traitement standard pour les sténoses urétrales car il fournit excellent à long terme taux réussite1,2. Un montant de nombreuses techniques chirurgicales a été décrit, contestant l’urologue reconstructive pour choisir la meilleure approche, considérant les diverses modalités de sténose tels que le nombre de restrictions, la longueur de la sténose, l’emplacement de la sténose, le étiologie, comorbidités et précédentes interventions urétrales. Pour les isolés sténoses urétrales bulbaires courts, la Consultation internationale sur les maladies urologiques (ICUD) recommande urethroplasty par excision et anastomose primaire (EPA) associée à un taux de réussite composite de 93,8 %3,4.

Urethroplasty par EPA incarne une approche dans laquelle tout le segment malade de l’urètre est supprimé et remplacé par sain adjacent urètre sans besoin de greffes ou de volets pour combler le fossé. Traditionnellement, cette approche a inclus la transection de pleine épaisseur du corps spongieux au niveau de la sténose5. Toutefois, comme l’EPA requiert seulement l’excision du segment rétréci et la spongiofibrosis environnante, une transection de pleine épaisseur du corps spongieux et l’approvisionnement en sang urétral double qu’il contient, est généralement pas nécessaire. Dans ce contexte, Jordan et coll. a introduit l’idée d’une démarche d’épargne navire en 2007, offrant une alternative non-traversent le classique transection EPA (tEPA)6,7. Ce navire d’épargne EPA (vsEPA) a été soulèvement depuis et plusieurs centres ont — bien que légèrement modifié — mise en œuvre de cette technique dans leur répertoire chirurgical8,9,10,11 ,12.

La technique d’épargne navire vise à réduire le traumatisme chirurgical, en particulier à l’approvisionnement en sang artériel double de l’urètre incorporé dans le corps spongieux. La préservation des artères bulbaires potentiellement réduit le risque de dysfonction érectile post-opératoire ou ischémie de gland. En outre, il pourrait être avantageux pour les interventions ultérieures urétrales comme urethroplasty de refaire à l’aide d’une greffe libre, dans lequel un lit de greffe bien vascularisée est impératif8,9. Néanmoins, ces avantages potentiels sont seules hypothèses comme études prospectives comparant les résultats fonctionnels des deux techniques avec des questionnaires validés font actuellement défaut.

Aussi important que le résultat fonctionnel est, vsEPA devrait au moins être en mesure de fournir des résultats chirurgicaux semblables comme tEPA. Promettant des résultats à court terme ont été publiés et sont en ligne avec les taux de succès rapportés par le ICUD, mais une comparaison directe entre les deux techniques n’a, jusqu'à présent, pas été jouée3,4,8,9 ,10,11,12.

Pelviens rupture urétrales accidents sont associées à la formation de tissu cicatriciel et une sténose urétrale ultérieure ou effacement complet de l’urètre membraneux. Sténoses postérieures pourraient également se développer après une intervention chirurgicale ou l’irradiation de la prostate13. Pour ces sténoses, urethroplasty avec l’excision du tissu cicatriciel et anastomoses bulbo-prostatique est recommandé aussi bien14. Traditionnellement, les artères bulbaires ont été ligaturés au cours de cette procédure si ce n’est déjà effacés en raison de la fracture du bassin. Pour éviter cela, une variante de navire d’épargne a été introduite et signalés ainsi15,16.

L’objectif de cette communication est de donner une vue d’ensemble élaborer, étape par étape comment gérer les atteintes isolées courts bulbaires ou postérieurs urétrales sténoses avec vsEPA. La portée principale est de décrire et visualiser la technique chirurgicale et de faire rapport des résultats chirurgicaux représentatif. Une évaluation des paramètres du résultat fonctionnel est abordée dans cet article.

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Protocole

Tous les patients a fourni un consentement éclairé écrit et signé, et l’approbation du comité d’éthique local (EC/2014/0438) a été obtenue.

Remarque : Les critères d’inclusion pour le protocole présenté étaient : mâle ; l’âge de ≥ 18 ans ; signé le consentement éclairé ; propres à l’opération ; rétrécissement urétral isolé ; rétrécissement urétral ≤3 cm ; sténose urétrale que sur le site bulbaire ou membraneux. Les critères d’exclusion étaient : femelle ; transgenres ; âge < 18 ans ; absence d’écrit signé le consentement éclairé ; impropres à l’exploitation ; > 1 sténose urétrale concomitante ; rétrécissement urétral > 3 cm ; rétrécissement urétral en dehors du site bulbaire ou membraneux.

1. marche à suivre préopératoire

  1. Évaluer le patient dans l’anamnèse, un examen physique et uroflowmetry suivie d’une mesure de volume résiduel par ultrasons.
  2. Pour confirmer la présence d’une sténose urethrography (rétrograde ou antérograde). Si il n’y a aucun doute, par ailleurs effectuer urétroscopie.
  3. Après le diagnostic approprié, planifier les patients isolés courts sténoses urétrales bulbaires ou sténoses dans l’urètre membraneux pour urethroplasty par bateau-épargnant l’excision et l’anastomose primaire (vsEPA). Plan de l’opération au moins 3 mois après toute manipulation urétrale, y compris l’utilisation d’une sonde, dilatation ou vision directe urétrotomie interne (DVIU). Dans le cas de rétention urinaire, placer un cathéter sus-pubien afin d’assurer la dérivation urinaire. Dans le cas de pelviennes rupture urétrales accidents du effectuer urethroplasty au moins 3 mois après le traumatisme initial.
  4. Effectuer les enquêtes préopératoires afin d’évaluer l’aptitude du patient à l’opération tel que prescrit par les directives locales. Si nécessaire, effectuer des interventions thérapeutiques en conséquence.
  5. Une semaine avant la chirurgie, effectuer une culture d’urine avec un antibiogramme et, dans le cas d’une infection urinaire, démarrer les antibiotiques appropriés 24 h avant la chirurgie. S’il n’y a pas d’infection urinaire, administrer un seul coup de 1 g de cefazoline (dissous dans 10 cc de NaCl 0,9 %) par voie intraveineuse (à travers le cathéter veineux périphérique à l’aide d’une seringue cc 20 et une aiguille 18 G) au début de l’opération.
  6. Obtenir la prophylaxie systématique thrombo-embolie veineuse par l’administration de la contention.
  7. Garder les patients sobre au moins 6 h avant la chirurgie.

2. ouverture de la procédure chirurgicale

Remarque : Les étapes suivantes ont lieu après la liste de vérifications de sécurité chirurgicale et l’administration de l’anesthésie générale.

  1. Positionnement du patient
    1. Placer le patient sur la table d’opération en position couchée.
    2. Place le patient en position gynécologique dans laquelle les genoux et les hanches sont fléchies 60 – 90° et 45° d’abduction et les pieds et les mollets sont pris en charge en bottes favorable ou titulaires de la jambe. Veillez à ce que les fesses du patient légèrement passent la frontière caudale de la table d’opération pour offrir une accessibilité suffisante. Rechercher intensivement les zones avec une compression excessive pour empêcher des syndromes de compression neurovasculaire.
    3. Si nécessaire, obtenir une position de Trendelenburg 10 à 15° pour bien visualiser l’urètre malade.
  2. Démarrage de la procédure chirurgicale
    1. Raser et désinfecter la périnée exposée et les organes génitaux externes, en utilisant un gommage à base d’iode comme antiseptique.
    2. Dans le cas de la présence d’un cathéter sus-pubien, instiller la vessie avec 100 mL du maquis méditerranéen base d’iode diluée (10 %).
    3. Créer un champ opératoire stérile par l’administration de draps stériles. Garder le champ opératoire aussi petite que possible et inclure le pénis et le scrotum sans l’anus. Dans le cas de la présence d’un cathéter sus-pubien, inclure dans le champ opératoire pour assurer l’accès de la sus-pubienne de l’urètre, si nécessaire.
    4. Comme le chirurgien est assis entre les jambes du patient, du poste d’assistant à côté de lui / elle et placer l’instrumentiste sur le côté gauche de la patiente, remettre les instruments par dessus le champ opératoire.

3. intervention chirurgicale

  1. Accéder à l’urètre bulbaire
    1. Faire une incision de la peau périnéale médiane à l’aide d’un scalpel (numéro 24 de la lame) et disséquer le tissu graisseux sous-cutané par le fascia de Colles avec un electrocauter monopolaire (coagulation et le mode de découpage sur 25 Watt et pure) jusqu'à ce que le muscle bulbospongious est rencontré. Coaguler tout saignements navires avec l’electrocauter monopolaire.
    2. Inciser le muscle bulbospongious à la ligne médiane en utilisant un lame chirurgicale numéro 24 et disséquer il loin le corps spongieux sous-jacent avec des ciseaux de Jones.
    3. Difficulté le muscle bulbospongious à la peau périnéale à l’aide de soie 4 sutures séjour 2-0 et poursuivre l’exposition chirurgicale par un rétracteur autoblocants : fixer les crochets des séjours élastiques du muscle bulbospongious, créer une traction suffisante et garantir la élastiques à l’une des fentes du rétracteur (Figure 1).
    4. Identifier l’urètre bulbaire.
  2. Mobilisation de l’urètre bulbaire
    1. Disséquer l’urètre bulbaire sur sa circonférence de manière forte avec des ciseaux de Jones à partir de la région mid-bulbaire. Inciser le fascia de Buck de chaque côté de l’urètre bulbaire avec des ciseaux de Jones qui permet une dissection dorsale la plus loin de l’urètre et un détachement du fascia de la dorsale du mâle de l’albuginée de corpora cavernosa.
    2. Entourent l’urètre bulbaire avec une boucle de navire et fixer avec une pince de Kocher pour faciliter la manipulation (Figure 2).
    3. Tout d’abord, continuer la dissection dorsale et le détachement en direction distale, vers l’angle penoscrotal. Utiliser des ciseaux pointus dissection, suivre le fascia de Buck dans ce détachement dorsal car il fournit un plan chirurgical plutôt avasculaire. Coaguler les vaisseaux communicants entre le corps spongieux et des corps caverneux avec un electrocauter monopolaire.
    4. Continuer dans la partie proximale, la dissection dorsale vers le diaphragme urogénital. Ne pas disséquer l’ampoule du corps spongieux du côté anal et laisse le corps périnéal intacte.
  3. Ouverture de la sténose
    1. Introduire un cathéter urétral de 20Fr silicone ou un métal 20Fr sonore dans l’urètre méat et passer ça vers la mesure distale de la sténose urétrale.
    2. A ce niveau, ouvrir l’urètre sur le dos de façon longitudinale (dorsale stricturotomy) à l’aide d’un scalpel (nombre de lame 15 ou 24).
    3. Placer 2 soie 3-0 rester sutures (1 de chaque côté de l’urètre ouvert) afin de faciliter l’exposition de la lumière urétrale.
    4. Insérer un cathéter urétéral 3Fr dans l’urètre sur le dos ouvert et passer vers le haut dans la partie proximale dans la zone sténosée.
    5. Ouvrir davantage la sténose sur ce cathéter urétéral 3Fr, à l’aide de ciseaux de Jones ou un nombre de lame chirurgicale 15 jusqu'à ce que les tissus sains urétral sont rencontrée.
    6. Évaluer la perméabilité et le calibre de l’urètre proximal en introduisant un métal 20Fr sonore et déplacez-le vers le haut vers la vessie.
    7. Placer 2 soie 3-0 rester sutures (1 de chaque côté) sur l’urètre proximal ouvert.
    8. Pour les sténoses bulbaires, résection de la sténose, mais aussi le spongiofibrosis environnants à l’aide de ciseaux de Jones, jusqu'à ce que le tissu spongieux sain est rencontré sur le ventre. Laisser ce tissu spongieux sains intacts.
    9. Pour les sténoses dans l’urètre membraneux, entièrement résection le tissu de cicatrice à l’aide de ciseaux de Jones ou un nombre de lame chirurgicale 15 jusqu'à ce que soit atteint l’apex de la prostate. Après le retrait du cathéter sus-pubien, introduire un cystoscope dans le tractus sus-pubienne pour faciliter l’identification de l’apex prostatique.
  4. Anastomose urétrale
    1. Si nécessaire, diviser les corps caverneux pour raccourcir la distance vers l’urètre proximal. Utilisation d’un nombre de lame chirurgicale 15 sur la ligne médiane entre les corps caverneux et une fois le plan avasculaire entre les deux corpus est rencontré, continuer avec une dissection émoussée.
    2. Saisir la muqueuse urétrale avec une pince de DeBakey avec une large prise.
    3. Dans le cas d’une sténose bulbaire
      1. Créer la plaque ventrale urétrale en suturant l’extrémité ventrale des proximale et l’urètre distal de l’intérieur de la lumière urétrale à l’aide interrompu 4-0 les sutures (polyglactine 910).
      2. Sur le dos, spatulées les bords sains urétrales pour environ 1 cm à l’aide de ciseaux de Jones et enlever les sutures de séjour.
      3. Fermer les bords dorsales des extrémités urétrales transversalement sur un cathéter urétral de 20Fr silicone avec sutures interrompu 4-0 (polyglactine 910).
      4. Fermer le corps spongieux au fil de l’urètre (spongioplastie) à l’aide de sutures de 4-0 (polyglactine 910).
    4. Dans le cas d’une sténose ou d’oblitération à l’urètre membraneux
      1. Spatulé la partie urétrale distale sur le dos et l’extrémité proximale urétrale sur le ventre plus de 1 cm à l’aide de ciseaux de Jones.
      2. Placer des huit sutures de 4-0 (polyglactine 910) puis passez un cathéter urétral de 20Fr silicone dans la vessie.
  5. Cathéter de vidange et fermeture de plaie
    1. Laisser un cathéter urétral de 20Fr silicone en place.
    2. Laisser un drain d’aspiration 10Fr entre le corps spongieux et le muscle bulbospongious. Perforer la peau de la région inguinale droite avec l’aiguille de vidange 10Fr. Couper l’aiguille.
    3. Coupez les sutures de séjour avec des ciseaux de Mayo-Stille, retirer le rétracteur et fermer le muscle bulbospongious l’urètre sous-jacent, corps spongieux et aspiration de vidange à l’aide d’une durée de 3-0 de suture (polyglactine 910).
    4. Carénage de suture Pouteau dans un mode en cours d’exécution, également à l’aide d’une suture de 3-0 (polyglactine 910). Suturer la peau avec des points de Donati interrompus à l’aide de sutures 3-0 (polyglactine 910).
    5. Fixer la canalisation d’aspiration à l’aine à l’aide d’une soie suture 2-0 et fixez la canalisation d’aspiration à la fiole à vide. Appliquer un pansement de compression périnéal.
    6. Flip le pénis et le cathéter transurétral vers le bas de l’abdomen et gardez-les en lieu de sous-vêtements de compression et de soutien.
    7. Si un cathéter sus-pubien était présent, supprimer ce, sauf dans le cas d’une irradiation antérieure.

4. postopératoire soins

  1. Après récupération, mettre le patient dans sa chambre et fournir des soins postopératoires standard.
  2. Enlever le drain d’aspiration après 24h.
  3. Dans le cas d’une infection urinaire préopératoire établie, continuer le schéma thérapeutique antibiotique tel que prescrit.
  4. Désinfecter la plaie périnéale à plusieurs reprises et utiliser un poil sèche de 3 à 5 fois par jour pour garder la plaie sèche et soigné.
  5. Dans le cas d’aucune complication majeure, se vider le patient de l’hôpital de jour postopératoire 2 avec le cathéter transurétral demeure en place. Donner des instructions complémentaires, en particulier concernant les soins des plaies et prévoir un rendez-vous pour retirer le cathéter.

5. suivi des visites

  1. Après 7 (réparation simple) à 14 jours (cas irradiés), effectuer une invalidation cystourethrography (intervention) et si il n’y a aucun ou fuite de contraste insignifiant, retirer le cathéter transurétral. Dans le cas d’extravasation significative, replacez le cathéter transurétral et effectuez l’intervention encore 1 semaine plus tard.
  2. Visites de suivi de l’annexe 3 mois après l’opération, 12 mois après l’opération et annuellement par la suite. Lors de ces visites, évaluer le patient dans l’anamnèse, un examen physique, uroflowmetry et une mesure de volume résiduel par ultrasons. Lancer d’autres enquêtes techniques comme rétrograde urethrography (RUG), intervention, ou urétroscopie uniquement dans le cas d’arguments pour la récurrence de la sténose comme symptômes, une courbe d’invalidation obstructive ou grand volume urinaire résiduel.
  3. Échec chirurgie qualifier de récidive de sténose nécessitant une manipulation urétrale supplémentaire, y compris la dilatation.

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Résultats

Entre 2011 et 2017, un total de 117 patients avec isolé court bulbaire (n = 91) ou postérieur (n = 26) des sténoses urétrales ont été traités avec vsEPA à l’hôpital universitaire de Gand. Les caractéristiques de base sont affichées dans le tableau 1. Le suivi médian était de 35 et 45 mois pour sténose bulbaire et postérieures, respectivement. Les sténoses étaient plus longs chez les patients ayant subi une vsEPA postérieure et, par conséquent, le nombre ...

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Discussion

Rétrécissement urétral réparation par excision de navire d’épargne et anastomose primaire a été initialement réalisée à l’hôpital universitaire de Gand en 2010. Par la suite, il est devenu un standard de pratique dans la gestion de l’hôpital des personnes souffrant de sténoses courtes bulbaires ou postérieurs urétrales isolés. Comme les restes de bulbe attachés au corps périnéal, accès à l’urètre postérieur et la résection du tissu fibreux dans le site peuvent être compromises. Une distorsion de le rami du pubis en raiso...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Les auteurs n’ont aucuns accusés de réception.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1)Meda PharmaA-472825
Blouse stérile (3)Selon préférence du chirurgienNA
Gants stériles (3 paires)Selon préférence du chirurgienNA
Champs stériles (4)MedlineAGBBA073A
Scalpel Bard-Parker numéro 3 (1)Zepf Medical Instruments06-1003-00
Scalpel Bard-Parker numéro 4 (1)KLS Martin Group10-100-04
Lame de scalpel numéro 15 (1)Swann-Morton0205
Lame de scalpel numéro 24 (1)Swann-Morton0211
Pince chirurgicale 14 cm (2)KLS Martin Group12-301-14
Électrocauteur monopolaire Valleylab  ; (1)MedtronicE2100
Lame d’électrocausoir 15 cm (1)ComepaCO 150i
Pince Debakey 20 cm (2)Dü ; fner06232-20
Compresse 3 couches 30 cm x 45 cm (5)Mö ; lnlycke Health Care175260
Compresse chirurgicale 10 cm x 10 cm (10)Hartmann232088
Mayo-Hegar tourne-aiguille 18 cm (1)Zepf Medical Instruments24-1804-18
Tourne-aiguille Mayo-Hegar 25 cm (1)Zepf Medical Instruments24-1804-25
Ciseaux Jones 18 cm (1)Dü ; fner04940-18
Mayo-Stille ciseaux 17 cm (1)Zepf Medical Instruments08-1700-17
Écarteur Lone Star (1)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA72403867
Lone Star élastiques (4)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA3311-1G
Boucle de vaisseau 45 cm (1)Braun1095137
Halsted-Mosquito (6)KLS Martin Group13-317-21
20Fr cathéter urétral en silicone (1)Yushin Medical Co.1037B-20
Cathéter urétéral 3Fr (1)Teleflex223602
20Fr son métallique (1)NA
Vicryl 4-0 sur mesure (6)EthiconV734D
Vicryl 3-0 fil (2)EthiconVCP316H
Vicryl Rapide 3-0 fil (1)EthiconVF2260
10Fr Aiguille de drainage (1)Vygon658.10
10Fr Drain d’aspiration (1)Oriplast203102
Bouteille isotherme 400 mL (1)Oriplast213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1)Hartmann413771
Fil

Références

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