Introduction de procédures de coupe rotatif intracapsulaires (PIRC) : A modifié Hysteromyomectomy procédures facilitant la préservation de la fertilité

Résumé

Nous présentons ici un protocole permettant d’effectuer une procédure de coupe rotatif intracapsulaire (PIRC), une myomectomie intracapsulaire laparoscopique modifiée qui favorise la préservation de la fertilité.

Résumé

Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes courantes dans le système reproducteur femelle. Une hystérectomie est le traitement le plus efficace pour les fibromes symptomatiques. Pour les patients désireux de grossesse, myomectomie intracapsulaire laparoscopique (LM) est une option alternative de la chirurgie. Bien que LM soit largement acceptée pour traiter les fibromes, il est techniquement difficile avec risque de saignements excessifs et suture difficile, en particulier avec les gros fibromes ou tumeurs dans des lieux insolites. Par conséquent, nous avons développé une procédure de coupe rotatif intracapsulaire (PIRC) comme une modification de la myomectomie intracapsulaire laparoscopique, avec l’intention de minimiser les risques de LM et aider la guérison utérine. Un résumé des améliorations apportées au PIRC est décrit : 1) faisant une incision sur le site de la fibrome d’une longueur d’un tiers à la moitié du diamètre de la fibrome à une profondeur atteignant la surface de la fibrome ; 2) détenant le fibrome stablement et rendre rotatif des réductions sur les fibromes à une profondeur de 0,5 à 1 cm dans sa capsule faux tout en tirant vers l’extérieur légèrement, faire attention à ne pas couper les morceaux de la fibrome ; et 3) répéter la coupe-et-tirant jusqu'à ce que la plus grande dimension de la fibrome est à l’extérieur de l’incision. Les coupes multiples sont à réduire le diamètre et prolonger la durée de la fibrome. Quand les coupes multiples provoquent la moitié du corps fibrome à « rétrécir », le fibrome est pressé dehors par la contraction du myomètre environnant. Évaluation des résultats du PIRC a montré que le temps de l’énucléation et la suture, peropératoire des saignements et baisse de l’hémoglobine ont été significativement plus faible dans le groupe PIRC que le groupe LM. En ce qui concerne les résultats de la reproduction, le taux de naissance vivante à terme du groupe PIRC était significativement plus élevé que celle du groupe LM. Cependant, il n’y avait aucun différence dans les modes de livraison entre les deux groupes. En conclusion, PIRC bénéficie considérablement la préservation de la fertilité en réduisant au minimum les dommages causés à l’utérus, protégeant les myofibres de la pseudo-capsule et résultant dans une cavité résiduelle moins profonde, ce qui facilite la couture et entraîne moins de saignements. Il convient d’adopter le PIRC chez les jeunes patients qui désirent préserver leur fertilité.

Introduction

Les fibromes utérins sont les tumeurs pelviennes plus courantes observées en pratique gynécologique. L’incidence est estimée à environ 20 à 25 % dans le monde¹. La plupart des fibromes utérins sont asymptomatiques mais parfois causent des saignements utérins anormaux, pression pelvienne, douleurs pelviennes et résultats indésirables de la reproduction, ce qui nuit à la qualité de vie des femmes^2,3. Gestion des fibromes dépend des situations individuelles et comprend des options telles que la chirurgie, les médicaments et revoir observation⁴. Une hystérectomie est une méthode importante pour traiter les fibromes utérins et une chirurgie radicale qui peut empêcher la récidive^3,5. La myomectomie, cependant, est plus populaire comme médecins accordent plus d’importance à la préservation de la fertilité des patients à l’âge de reproduction, en particulier pendant l’ère de la politique de deux enfants en Chine⁶.

Comme Tinelli et ses collègues ont décrit, dans la procédure de la myomectomie laparoscopique (LM)⁷, péritoine viscéral est incisé dans la ligne médiane longitudinalement par des ciseaux monopolaires ou une électrode à aiguille crochet, procédant à une certaine profondeur dans le myomètre pour identifier la pseudo-capsule. La pseudo-capsule est ouverte longitudinalement par des ciseaux monopolaires ou une électrode de crochet à une faible puissance (30 W) pour exposer le fibrome. Puis, le fibrome est raccordé par une vis de Myome pour énucléation douce avec l’aide d’une canule irrigateur qui est insérée dans l’espace entre le pseudo-capsule et les fibromes. Hémostase des petits vaisseaux faite pour libérer la base des ponts de la pseudo-capsule de Myome et conjonctifs. Le myomètre est ensuite fermé en une seule couche pour les fibromes subserous et sous forme de doubles couches pour les fibromes intramuros.

Bien que le LM est largement appliquée dans le monde entier, il y a encore quelques limitations de cette procédure. LM étant plus exigeante que la laparotomie, il devrait être appliqué à des cas sélectionnés avec relativement plus petite taille et le nombre de fibromes^8,9. Il reste un grand défi pour enlever des fibromes intra-muros supérieures à 8 cm ou plus de 12 cm avec laparoscopie¹⁰subserous ones. Les données publiées ont montré que nécessitant une transfusion saignements et hématomes post-opératoires a sensiblement augmenté lors de l’application LM à l’élimination de large intra ligamentaires fibromes¹¹. D’autres chercheurs croient que les saignements excessifs, durée de fonctionnement prolongée et la diffusion potentielle de cellules lors de l’application morcellation sont concernant des problèmes avec LM^12,13. Le risque de rupture utérine pendant la grossesse après que LM est signalé à être plus élevé que la myomectomie abdominale en raison des difficultés techniques de suture¹⁴. La sécurité de la grossesse, succédant à LM demeure controversé¹⁵. Comme la guérison postopératoire du myomètre est très importante pour les patients qui ont besoin de maintenir la fertilité soit cliniquement ou par demande, LM procédures doivent être plus facile à appliquer, qui peut être accompli en réduisant les difficultés techniques et de promotion utérine guérison après la chirurgie.

Afin de minimiser les dommages à la fertilité de la patiente, nous présentons une procédure modifiée la myomectomie, la procédure de coupe rotatif intracapsulaire (PIRC)¹⁶. Cette procédure raccourcit l’incision sur la paroi utérine autant que possible et réduit les difficultés techniques de LM. Il permet également, de protéger les fibres et les vaisseaux sanguins de la pseudo-capsule qui joue un rôle important dans la guérison utérine après myomectomie, réduisant à terme le risque d’hématome post-opératoire et une rupture utérine pendant la grossesse ultérieure. Après avoir été examiné et approuvé par l’examen institutionnel Conseil de Peking University Shenzhen hôpital le 15 décembre 2012, nous avons commencé l’application du PIRC et évaluation des résultats du PIRC par rapport aux traditionnel LM.

Protocole

Toutes les procédures décrites dans le protocole suivant ont été examinés et approuvés par les institutionnels Review Board de Pékin Shenzhen chu pour application sur des patients sur 15 décembre 2012.

1. patiente préparation

1. Les critères d’inclusion suivants : les saignements utérins anormaux ; fibromes, comprimant les organes environnants et causant des symptômes urinaires, digestives ou sexuelles ; infertilité ; fibrome est supérieure à 4 cm, alors que le patient se prépare pour la grossesse.
2. Les critères d’exclusion suivants : suspects de malignité ; dégénérescence de fibrome présumée ; fibromes ligamentaire pédonculés, cervicale ou intra-large ; utilisation préopératoire des analogues de l’hormone gonadotrophine releasing ; inflammation systémique aiguë ou une maladie inflammatoire pelvienne ; patient est actuellement enceinte, dans les suites de couches, ou dans les trois mois après l’avortement ; troubles de la coagulation sévères ; les autres contre-indications pour l’anesthésie générale ou laparoscopie.
3. Procéder à une palpation pelvienne et une échographie pour déterminer l’emplacement, nombre et taille des fibromes.
4. Informer le patient des avantages et des risques de la chirurgie et obtenir le consentement écrit, discuter des risques de saignement excessif et la transfusion sanguine, la conversion en laparotomie, diffusion de cellule de tumeur au cours de l’opération et l’infection postopératoire.
5. Effectuer la chirurgie sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Administrer à chaque patient une dose d’antibiotique prophylactique de 2 g de céfamandole par voie intraveineuse 30 min avant l’induction de l’anesthésie.

2. pré-PIRC préparation

1. Après la stérilisation de la peau standard, établir les ports par les techniques habituelles : un port de cordon ombilical de 10 mm et 5 mm et 10 mm ports auxiliaires dans le bas-ventre. Connectez le port 5 mm avec un tube en plastique pour un drainage sous vide, qui peut aspirer la fumée pendant la chirurgie.
2. Au cours de la chirurgie, ont un anesthésiste surveiller attentivement les signes vitaux du patient.
3. Maintenir la pression intra-abdominale et débit gaz à 13 kPa et 12 L/min, respectivement.

3. procédure de coupe rotatif intracapsulaire (PIRC)

1. Inspecter le bassin avec soin afin de confirmer la taille, nombre et emplacement des fibromes. Injecter une solution ischémique (6 U pituitrin et 20 U l’ocytocine diluée dans 10 mL de solution saline) dans le myomètre autour les fibromes avec une seringue de 10 mL.
2. Déterminer la position de l’incision sur le site de la plupart-en saillie de la fibrome et inciser longitudinalement par une électrode monopolaire crochet à faible puissance (30 W), assurant la longueur n’excède pas la moitié du diamètre du fibrome. Ouvrir la capsule faux par une coupe longitudinale à exposer la surface fibrome (Figure 1 a).
3. Tenez le fibrome avec la pince laparoscopique et tirez-le vers l’extérieur, gardant une certaine tension afin d’exposer la limite entre le fibrome et la pseudo-capsule (Figure 1 b).
4. Effectuer plusieurs rotatifs coupures sur le fibrome (Figure 1 C1) avec un couteau électrique monopolaire dans les profondeurs de 5 à 10 mm, rétrécit le diamètre de la tumeur (Figure 1-2) et d’assurer pour ne pas couper tous les morceaux de la fibrome au large.
   1. Pendant ce temps, garder tirant vers l’extérieur pour faciliter davantage l’exposition de l’écart entre le fibrome et la pseudo-capsule. Enlever la fumée par un drainage sous vide pour conserver un champ clair.
5. Répéter les procédures de tirage de coupe sur les fibromes de la manière décrite ci-dessus, avec des intervalles de 10 mm, en s’assurant que chaque coupe soit à une certaine distance avec la coupe précédente, jusqu'à ce que la plus grande dimension de la fibrome est à l’extérieur de l’incision. Ensuite, le fibrome est évincé par la contraction de la pseudo-capsule et le myomètre (Figure 1). Éviter de tirer trop dure et brutale de dissection pour protéger les fibres et les vaisseaux de la pseudo-capsule.
6. Tirez doucement le fibrome et la pseudo-capsule devrait glisser jusqu'à la base du fibrome. Continuer les coupes sur le fibrome, jusqu'à ce que la base de la fibrome est exposée et l’isoler de son pseudo-capsule (Figure 1E). Utiliser des pinces de bistouri électrique bipolaire pour coaguler et couper les vaisseaux sanguins, toujours à 30 w. Après avoir retiré le fibrome, seulement une peu profonde cavité résiduelle est laissée (Figure 1F).
7. Fermer la cavité résiduelle en une seule couche avec un de 30 cm de fil barbelé unidirectionnel de 1-0 polyglyconate. Commencer la suture en cours d’exécution à 5 mm en dehors le bord incisif avec des incréments de 1 cm. S’assurer que les coutures passant à travers le fond de la cavité résiduelle et ne laisser aucun espace mort.
   Remarque : Généralement, une suture simple couche suffit de fermer la cavité résiduelle (Figures 1 et 1 H). Occasionnellement, le fibrome a été plus de 12 cm de diamètre et occupé plus de 2/3 du myomètre. Dans ces cas, une suture « pliage », dans lequel le myomètre sur un côté de l’incision peut être suturé au-dessus de l’autre côté pour fermer la cavité résiduelle et renforcer le myomètre, peut être adoptée.
8. Après suture, agrandir le port de 10 mm pour une prise de 15 à 20 mm pour l’introduction de la système de morcellement. Morcellate les fibromes avec un système de morcellement réutilisable.

4. postopératoire gestion

1. Documenter les paramètres intra - et post-opératoires soigneusement, y compris les diamètres des fibromes (représentées par le diamètre de la plus grande en cas de fibromes multiples), de durée de fonctionnement (depuis le début de l’incision à la fin de suture), (perte de sang calculé par un drainage sous vide) et le taux de conversion en laparotomie.
2. Les patients, suivi par un examen pelvien et l’échographie aussi bien comme téléphone entrevues.
3. Évaluer les résultats du PIRC par rapport à ceux de LM traditionnel autour de la même période. Effectuer une analyse statistique par le logiciel SPSS et considérons p < 0,05 comme statistiquement significative.

Résultats

PIRC a été réalisée sur 41 patients souffrant de fibromes utérins et LM traditionnelle a été effectuée sur 72 patients de 2013 à 2016. 9 cas (12,5 %) dans le groupe LM ont été converties en laparotomie en raison des difficulté saignement, massive à énucléation ou suture, et laparoscopie a été réalisée avec succès dans tous les cas dans le groupe du PIRC. Le pourcentage de conversion en laparotomie était significativement plus élevé dans le groupe LM (p = 0,025). Excluant les 9 cas convert...

Discussion

Les fibromes utérins sont les tumeurs les plus fréquentes bénignes de l’appareil reproducteur féminin, qui affectent de 20 à 25 % de toutes les femmes¹ et provoquant des saignements utérins anormaux, des avortements spontanés répétés, des douleurs pelviennes, naissance prématurée et l’infertilité dans 10 à 30 % des cas² . Comme la plupart des patients avec les fibromes utérins sont asymptomatiques, l’incidence réelle peut être supérieure à reconnu¹. ...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
laparoscopie	Stryker Corporation	; Morcellateur X 800
	Kangji Medical	; KJ-301A
30 cm 1-0 polyglyconate fil barbelé unidirectionnel	Covidien	V-Loc 180