Quantification de Levator Ani Hiatus l’élargissement par imagerie par résonance magnétique chez les mâles et les femelles avec prolapsus

Prolapsus (POP) se développe quand les forces qui agissent à l’intérieur des limites du hiatus de levator ani sont n’est plus contrebalancées par ceux de l’extérieur, menant à l’incidence de l’élargissement et l’orgue anormale. Plusieurs facteurs sont responsables de la maladie, y compris les ligaments, fascias ou une activité tonique musculaire. Quel que soit le mécanisme impliqué, la taille accrue de hiatus a été créditée d’un indice fiable pour évaluer l’incapacité à garder fermée. Habituellement, l’état du support pelvien est déterminée chez les femmes au cours d’un examen pelvien¹ en observant l’emplacement de l’utérus, apex vaginale et parois vaginales au cours de la manœuvre de Valsalva. Cependant, l’imprécision de la méthode, combinée à une incapacité à identifier tous les sites concernés^2,3 et contraintes liées au sexe (femmes seulement), a conduit les cliniciens et chercheurs à rechercher des méthodes alternatives, nommément diagnostics d’imagerie.

Les méthodes actuelles pour déterminer la taille de l’hiatus incluent Transpérinéale échographie (TPUS)^4,5 et, plus récemment, l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Malheureusement, les méthodes actuelles d’effectuer l’examen et la mesure des paramètres individuels varient considérablement entre les chercheurs^{6,7,8,9,10, 11 , 12 , 13}, ce qui fait une comparaison des résultats de l’étude difficile. En outre, des différences significatives existent encore dans la définition et de terminologie des processus descente pelvien plus courantes, ainsi que dans la classification et la quantification des systèmes adopté^14,15.

Cette étude met en évidence les avantages de l’IRM par rapport aux autres méthodes et décrit les détails techniques et les critères diagnostiques pour la quantification des POP chez les patients des deux sexes. En particulier, la description est axée sur la quantification des organes pelviens descente et levator ani hiatus l’élargissement lorsque mis à rude épreuve, avec le patient en décubitus dorsal, de démontrer que l’absence d’un orienté verticalement (¹⁷ ) M. système^16, c'est-à-dire, gravité affectera pas négativement la détection des différents changements liés à la POP).

Procédures impliquant des sujets humains ont été effectués conformément aux directives nationales de la société italienne de radiologie

1. patiente préparation

1. Aider les patients à remplir un formulaire qui fournit des informations sur leur histoire, symptômes actuels, les traitements (médicales ou chirurgicales) et les dossiers médicaux antérieurs, le cas échéant.
2. Obtenir le consentement écrit de chaque patient avant de commencer l’examen.
3. Expliquer clairement à l’avance les caractéristiques et la finalité de la procédure, y compris l’exécution de manœuvres diverses telles que vidange de pressage, serrage et rectales.
4. Donner des renseignements sur la durée (durée moyenne : 25 min) de la procédure et le fait que l’insertion d’un petit cathéter dans le canal anal pour l’administration de contraste (gel acoustique).
5. Demandez à des patients de vider leur vessie dans les toilettes juste avant de commencer l’examen.
   Remarque : Sur la base du patient antécédents et présentant des symptômes, adapter la procédure à chaque cas unique en ce qui concerne le niveau de contraste administré et le nombre de scan des avions et utilisés des séquences d’impulsions.

2. installations et chambre diagnostic

1. Garder un chariot à l’intérieur de la zone de la salle de diagnostique, équipée de tous les instruments nécessaires et fournitures, y compris les gants, seringues, un cathéter, une gelée lubrifiante, acoustique, gel, etc. (voir la Table des matières).

Figure 1 : Fournitures. Cette photo montre (A) un chariot avec des fournitures pour l’examen de Monsieur et (B) la dilution de gel acoustique avec de l’eau (50/30 mL par seringue) dans la zone adjacente à la salle de diagnostique avant l’administration. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

2. Demandez au patient de poser sur la table de diagnostic du scanner M. la position latérale gauche (position de Sims). Doucement introduire le cathéter dans le rectum et administrer l’administration de contraste (gel de couplage acoustique) jusqu'à l’expérience patient un désir caractéristique d’évacuer (le montant moyen est de 250 mL). Tourner le patient en décubitus dorsal par la suite.
3. Ajustez le tampon absorbant sous les fesses et s’enrouler autour du bassin du patient une bobine de surface progressive-tableau pour l’acquisition de l’image.
   Remarque : en cas d’anticipé sensation, urgence, malaise ou perte involontaire, interrompre l’injection et enregistrer le volume total injecté avant la fuite, ainsi que le volume de fuite.

3. technique et image acquisition

1. Acquérir un localisateur scout scan dans le coronal, axial et les plans sagittal (séquence d’impulsions TFE T1, TR de 8 ms, TE de 5 ms, flip (FA) d’angle de 25°, épaisseur de 15 mm et le nombre d’images : 5-11) pour marquer les limites de la région d’intérêt (ROI).
2. Ensuite obtenir trois séries ultérieures de dynamiques dans le plan sagittal médian (voir tableau 1, série 1 : TR/TE de 2,7/1,3 ms ; FA de 45 °) centrée sur la jonction anorectale, avec le patient au repos, serrant son sphincter anal et mis à rude épreuve (10 s chacun).
3. Par la suite, demander au patient de commencer - à volonté - le mouvement de la vidange rectale et remarquez quand il commence (par dispositif acoustique) permettre l’acquisition simultanée d’images sur un cycle de temps complet de 58 s (voir le tableau 1, série 1 : TR/TE de 2,7/1,3 ms ; FA de 45° ; épaisseur de 35 mm ; temps d’acquisition de 58 s).
   Remarque : Si nécessaire, répéter la série jusqu'à l’obtention d’un flux adéquat de contraste.
4. Répéter la séquence de ce dernier dans le plan coronal (voir tableau 1, série 2 : TR/TE de 2,8/1,3 ms ; FA de 45° ; épaisseur de 35 mm ; temps d’acquisition de 58 s) alors que le patient est expulser le contraste rectal résiduel.
5. Ensuite, demander au patient d’effectuer une manœuvre de Valsalva sans interruption stationnaire pour 9 s.
6. Prendre les images sagittales acquis lors de la vidange rectale comme une référence, sélectionnez trois plans horizontaux en axial d’avion (voir Figure 3) pour l’image de l’hiatus de levator comme suit : la première à la midsymphysis (niveau I), la deuxième tangente à la bordure inférieure de la symphyse (niveau II) et le troisième au point le renflement maximale de la paroi rectale antérieure (niveau III).
   NOTE : La raison de ce qui précède doit contenir des zones anatomiques plus pertinents à l’intérieur et l’extérieur de la pause des deux sexes dans le retour sur investissement : base de la vessie, urètre, vagin, col de l’utérus, corps périnéal, jonction anorectale, fascia endopelvien et graisses évidements (femelle), ou base de la vessie, l’espace rétropubien, prostate, vésicules séminales, des Denonvilliers fascia, jonction anorectale, mésorectale fascia et présacré espace (mâle).
7. Acquérir un horizontaux de 1 cm d’épaisseur dans le plan axial (voir tableau 1, série 3 : TR/TE de la SP 3/1,5 ; FA de 45° ; épaisseur de 10 mm ; temps d’acquisition de 9 s) chaque niveau au cours de la manœuvre de Valsalva, laissant le patient un intervalle s 60 entre deux manoeuvres subséquentes pour se détendre.
8. Enfin, acquérir des images pondérées en T2 statiques au repos dans les plans axiales, sagittales et coronales (voir tableau 1, série 4, 5 et 6 : TR/TE de 3649-4656/100 ; FA de 90° ; épaisseur/fossé de 4/0. 4 mm ; temps d’acquisition de 03:00-03:44 min) de fournir une évaluation complète de l’anatomie pelvienne.
   Remarque : Se référer au tableau 1 pour les paramètres techniques.

Tableau 1 : Paramètres techniques pour M. defecography, à l’aide d’un scanner T 1,5 et une bobine externe.

4. mesures et analyse d’images

1. Pour mesurer la position des organes pelviens au repos et tout en retenant, médio-sagittal dynamique Monsieur images dans le logiciel d’analyse, aller à la liste des options de barre d’outils placée en haut de l’écran et le vol stationnaire au-dessus des Outils d’Annotation.
2. Ensuite, cliquez sur la flèche et sélectionnez la règle pour obtenir une mesure linéaire en millimètres de la distance verticale entre le col vésical, utérin, base de la prostate, les vésicules séminales et sol rectale de deux lignes de référence, comme suit : exprès la distances par négatif (proximale) ou positive (distal) par rapport au plan de l’hymen (femelle) ou à une horizontale ligne tangente dessiné à la bordure inférieure de la symphyse pubienne (mâle).

Figure 2 : Référence des lignes de descente d’organe pelvien sur des images de résonance médio-sagittal. (A) une femme de 61 ans avec une descente rectale de > 10 cm en dessous du plan de l’hymen (ligne jaune) et la sigmoidocele. (B), A 42-year-old man avec intussusception rectale et une descente de > 3 cm sous le bord inférieur de la symphyse pubienne (ligne jaune). BL = vessie ; SP = symphyse pubienne ; ut = utérus ; r = rectum ; p = la prostate. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

3. Pour mesurer la hiatal antérieur/postérieur et le diamètre transversal (en millimètres) à partir des images statiques et dynamiques axiales, répétez la même sélection de mesures linéaires décrit aux points 4.1-4.2 et calculer la distance entre la symphyse pubienne à la marge antérieure de la fronde Spinalis et la distance entre les bordures médiales du muscle levator ani.
4. Pour mesurer la zone hiatal (en centimètres carrés) au repos et au cours de la déformation maximale, cliquez de nouveau sur les Outils d’Annotation et choisir Libre-ROI de choisir une technique de contour tracé à main levée (voir Figure 3).
5. Représentent la zone interne du muscle levator ani et d’exprimer les différences entre repos et mis à rude épreuve les mesures comme valeurs absolues et une augmentation du pourcentage des sections du même niveau identifié par la reconnaissance de repères osseux, à savoir la symphyse pubienne et la tubérosité de l’ischion (niveau 2).
   Remarque : Enregistrer que vienne au contact des organes au sein de l’hiatus de levator ani et renvoyer, pour orgue prolapsus définition et classement, aux normes recommandées par la Commission internationale sur l’organe pelvien prolapsus^14,15 et à la système de classification traditionnelle « HMO » IRM de prolapsus décrit par Comiter et al. ⁹.

Figure 3 : Méthode pour levator ani hiatus d’imagerie et de la zone de mesure. (A) A la sélection de trois sections de balayage axial d’une image de médio-sagittal prises par rapport au pubis midsymphysis (niveau 1), tangent à son bord inférieur (niveau 2) et au renflement maximale de la paroi rectale antérieure (niveau 3) pendant la vidange rectale. (B) un exemple d’une zone asymétrique mesurée au repos du niveau 2 avec la méthode de traçage contour à main levée chez une femme de 52 ans avec une anomalie focale du muscle pubo-coccygien droite (flèche). s = symphyse pubienne ; BL = vessie ; r = du rectum. Le panneau de gauche = une sagittale vue ; le panneau de droite = une vue coronale. Les valeurs de la zone sont exprimées en centimeters.1 carrés = premier niveau ; 2 = deuxième niveau ; 3 = niveau troisième. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Entre 2012 et 2018, ce protocole a été adopté avec succès dans trois différents centres de diagnostic en Italie à une moyenne cumulative de 30 ± 4 examens par mois, en utilisant les mêmes 1,5 T M. modèle de scanner et de paramètres techniques (voir tableau 1 et Table de Matériaux). Durant cette période, plus 2 000 examens ont été effectués chez les patients des deux sexes pour les trois catégories de maladies principales suivantes : organe pelvien prolapsus et l’évacuation des troubles (groupe 1), ano-la fistule anale (groupe 2) et des douleurs pelviennes chroniques de neuropathie pudendale connue ou soupçonnée (groupe 3). Principales caractéristiques démographiques de la population de patients ont été : un âge moyen de 48 ± 3,4 ans ainsi qu’une gamme de 25 à 82 ans chez les mâles et de 51 ± 4,2 ans et 34-88 ans chez les femelles (groupe 1) ; un âge moyen de 36 ± 3,2 ans ainsi qu’une gamme de 31-82 ans chez les mâles et 54 ± 2,5 ans et 35-78 ans chez les femelles (groupe 2) ; un âge moyen de 43 ± 3,3 ans et une gamme de 27 à 78 ans chez les hommes et 41 ± 4,4 ans et 28-78 ans chez les femelles (groupe 3). Chaque catégorie de maladie conduit à des variantes spécifiques de l’examen IRM. Au fil du temps, l’énorme quantité d’examens a aidé à obtenir une reproductibilité presque uniforme du protocole dans les sujets visés pour des dysfonctionnements POP et évacuation, jusqu'à atteindre la norme décrite ci-après.

Résultats les plus pertinents peuvent être résumées comme suit : prolapsus se manifeste également chez les hommes (voir la Figure 2B), même s’il est plus fréquent chez les femmes de19,18,20. En outre, sans distinction de sexe, hiatus d’ani de levator montgolfière lors de serrage (voir Figure 4) s’est imposé comme l’indice le plus fiable de la maladie. Sa zone peut facilement être quantifiée avec axial imagerie pelvienne dynamique de Monsieur et classée comme normal (≤ 20 cm2), un prolapsus du premier ou du second degré (20-40 cm2), ou comme un prolapsus du troisième ou quatrième degré (d’au moins 40 cm2) ou il peut être décrit comme une augmentation de > 100 % par rapport à la taille au repos. Fait intéressant, l’élargissement effectif de l’hiatus lorsque mis à rude épreuve, ne peuvent être prédits basé sur sa taille au repos, comme l’a démontré dans une étude précédente chez les femmes nullipares et enceintes de18 dont les valeurs au repos ne sont pas corrélé avec ceux au cours de la Manœuvre de Valsalva (voir Figure 5). Ceci, à son tour, met l’accent sur la valeur du présent protocole. Enfin, l’évacuation rectale contraste en position horizontale est pratiquement coïncide avec la normalisation de la manœuvre de Valsalva maximale. Plus précisément, la position atteinte par les organes pelviens sous son effet peut être supposée comme représentant de la descente pour atteindre l’étendue potentielle maximale.

Figure 4 : La montgolfière de l’hiatus d’ani de levator. Représenté dans la manœuvre de Valsalva stationnaire, comme vu (A) chez une femme et (B) chez un homme avec un prolapsus rectal (c'est-à-dire, les mêmes patients celle illustrée à la Figure 2). S = symphyse pubienne ; Il = tubérosité ischiatiques ; ut = utérus ; SC = côlon sigmoïde ; SV = vésicules séminales ; r = du rectum. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : Résultats de la mesure de région hiatale. (A), le graphique montre un chevauchement de la zone de pause au repos chez les femmes nullipares et enceintes, ayant accouché par voie vaginale ou par une césarienne. (B) par ailleurs, l’absence de corrélation entre les valeurs au repos et lors de l’effort indique l’incapacité à prédire l’élargissement effectif dans les cas du singulier. Cette image a été reproduite de Piloni et al. 18 avec permission. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.