Article de méthode

Résection transaxillaire de la première côte pour le traitement du syndrome du défilé thoracique

DOI :

10.3791/59659

⸱

13 septembre 2020

 ,  , 
1Department of Thoracic Surgery, Mehmet Akif Ersoy Thoracic and Cardiovascular Surgery Training and Research Hospital, 2Department of Thoracic Surgery, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, 3Department of Thoracic Surgery, Yedikule Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Research Hospital

Dans cet article

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Nous présentons ici un protocole de résection transaxillaire de la première côte pour le traitement du syndrome du défilé thoracique causé par compression du plexus brachial, de la veine sous-clavière et de l’artère.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Le syndrome du défilé thoracique (TOS) est un trouble courant qui entraîne une perte importante de productivité. Le protocole de résection transaxillaire de la première côte (TFRR) a été utilisé pour la décompression des structures neurovasculaires piégées dans le TOS. Parmi les autres interventions chirurgicales, l’avantage du TFRR est qu’il a le plus faible taux de récidive et de meilleurs résultats esthétiques. L’inconvénient du TFRR est qu’il fournit un couloir de travail étroit et profond qui rend difficile l’obtention d’un contrôle vasculaire.

Introduction

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La compression du plexus brachial, de l’artère sous-clavière ou de la veine dans le triangle scalène est cliniquement connue sous le nom de syndrome du défilé thoracique (TOS), décrit pour la première fois par Peet et al.1. Le syndrome du défilé thoracique est subdivisé en neurogène (NTOS), TOS artériel et TOS veineux en fonction de l’étiologie sous-jacente1. Les patients atteints de NTOS (93 à 95 % des cas de TOS) présentent des douleurs, des engourdissements et une faiblesse ipsilatérale. Les patients atteints de TOS veineux (3 à 5 %) présentent une thrombose veineuse, et les patients atteints de TOS artériel (1 à 2 %) présentent un événement thromboembolique artériel et une ischémie. La prise en charge conservatrice du TOS comprend des médicaments et de la physiothérapie et constitue le premier choix pour les cas de TOS. Les modalités de traitement chirurgical comprennent des procédures de décompression et sont effectuées après l’échec de la prise en charge conservatrice2. Les techniques de décompression comprennent la résection transaxillaire de la première côte (TFRR), la scalénectomie de la première côte par résection supraclaviculaire (SFRRS), la scalénectomie (sans résection de la première côte par supraclaviculaire ou transaxillaire) et la résection de la première côte par voie postérieure (PA-FRR)3. La résection transaxillaire de la première côte, une technique décrite par Roos et al. en 1966, est une méthode efficace pour le traitement de la TOS 4,5. L’objectif principal de la TFRR est d’enlever complètement les dernières côtes cervicales et les premières côtes thoraciques et de décomprimer le faisceau neurovasculaire sous-jacent.

Les TOS vasculaires (VTOS) sont diagnostiqués par une angiographie par tomodensitométrie, une USG duplex couleur et une artériographie ou une veinographie, tandis que le NTOS est diagnostiqué par une radiographie, des études électrodiagnostiques (électromyélographie à l’aiguille), une USG Doppler recto-verso couleur et une IRM cervicale. Des consultations de kinésithérapeute et de psychiatre doivent être obtenues pour exclure d’autres troubles préopératoires. Le soulagement des symptômes avec l’injection de lidocaïne dans le muscle scalène antérieur est également un bon indicateur pour le diagnostic et le prédicteur du bénéfice chirurgical chez les patients NTOS6.

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Protocole

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Cette étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki et au comité local d’éthique clinique (2018/09).

1. Examen physique

REMARQUE : Les tests provocateurs pour le diagnostic du TOS sont illustrés à la figure 1.

  1. Pour le test d’Adson (test scalène, Figure 1A), amener l’épaule du patient à une rotation externe avec une légère abduction et un peu d’extension et palper le pouls radial. Étendez la tête du patient vers l’arrière et tournez-la vers l’épaule testée. Demandez au patient d’inspirer et de retenir sa respiration.
    1. Considérer le test positif dans les cas où la reproduction des symptômes ou l’abolition du pouls radial se produit alors que les symptômes disparaissent avec la rotation de la tête vers le côté controlatéral.
  2. Pour le test de l’orthèse costo-claviculaire (Figure 1B), amenez le bras du patient vers l’arrière, appuyez et rétractez-le sur l’omoplate du patient du côté ipsilatéral. Vérifiez le pouls. Si le pouls radial disparaît ou si les symptômes se reproduisent, le test est considéré comme positif.
  3. Pour le test d’hyperabduction (Figure 1C), étendez légèrement le bras du patient et palpez l’artère radiale. Abductez le bras de 90 à 180°. Un test positif est une diminution du pouls de l’artère radiale entre la ligne de base et la nouvelle position.
  4. Pour le test de Roos (Est) (Figure 1D), effectuez le test en position assise ou debout. Amenez les épaules du patient à 90° d’abduction, faites pivoter vers l’extérieur et fléchissez les coudes à 90°. Les coudes doivent être légèrement en arrière du plan frontal. Demandez au patient d’ouvrir et de fermer ses mains pendant 3 minutes.
    1. Considérez que le test est positif si le patient ressent une lourdeur, une douleur ischémique ou une faiblesse des bras ou un engourdissement et des picotements dans les mains. La décoloration des mains est également significative pour le test.
      REMARQUE : Le traitement chirurgical est la première option dans les cas de VTOS, tandis que le traitement chirurgical est effectué dans les cas de NTOS après 3 mois de traitement conservateur sans aucune amélioration de leur vie quotidienne, de leur vie professionnelle et de la qualité de leur sommeil.

2. Évaluation clinique et électrodiagnostique préopératoire

  1. Pour évaluer l’amélioration clinique avec le traitement chirurgical, faire des résultats cliniques dans l’examen physique, les résultats EMG et le questionnaire QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand : https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) liés aux symptômes des activités quotidiennes et aux périodes préopératoires sociales et psychologiques.
  2. Déterminez les EMG préopératoires en mesurant le potentiel d’action motrice composé (CMAP), le potentiel d’action des nerfs sensoriels (SNAP), la vitesse de conduction nerveuse (NCV) et la latence de l’onde F. Effectuez des enregistrements à l’aide d’un système de mesure EMG/NCV/EP commercial (par exemple, Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Résection transaxillaire de la première côte par étapes

  1. Effectuer l’anesthésie à l’aide d’un protocole d’induction anesthésique standard qui comprend 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium, 0,05 mg/kg de midazolam et 1 à 2 μg/kg de fentanyl.
  2. Administrer du tiopenthal sodique à 6 mg/kg pour l’entretien.

4. Position du patient (Figure 2)

  1. Après avoir placé le patient en position de décubitus latéral, enveloppez le bras, soulevez-le et suspendez-le dans une position d’abduction à 90°. Si nécessaire, réduisez la traction toutes les 3 à 5 minutes pour éviter les complications postopératoires.
  2. Utilisez une solution de povidone iodée stérile à 10 % pour la stérilisation topique. Drapez le bras, l’aisselle et la poitrine. Utilisez des feuilles stériles sur le reste du corps pour éviter la contamination.

5. Atteindre la première côte

  1. Utilisation Les instruments chirurgicaux sont illustrés à la figure 3 et au tableau des matériaux.
  2. Faites une incision transversale sous la racine des cheveux axillaire s’étendant du muscle pectoral vers l’avant et du muscle grand dorsal vers l’arrière sur une longueur de 5 à 7 cm.
  3. Traversez la peau, le tissu sous-cutané et le fascia pour atteindre la paroi thoracique antérieure.
  4. Utilisez une dissection émoussée pour atteindre la première côte.

6. Libérer la première côte des muscles et du fascia

  1. Percez le fascia recouvrant la première côte et disséquez le périoste recouvrant la partie supérieure de la côte. Disséquez sans ménagement le bord inférieur de la côte des muscles environnants à l’aide d’un cautéris monopolaire et d’une râpe thoracique.
  2. Divisez les muscles intercostaux jusqu’au ligament costo-claviculaire à la jonction sterno-costale et la costa angulaire à la jonction costo-vertébrale postérieure.
  3. Dans le bord supérieur de la première côte, exposez le muscle scalène antérieur vers l’avant et le muscle médius scalène vers l’arrière. Placez la pince courbe sous les scalènes antérieurs et moyens pour couper les muscles au niveau de leur insertion sur la première côte, là où ils sont les plus éloignés du faisceau neurovasculaire.

7. Ablation de la première côte ou de la côte cervicale

  1. Commencer la résection de la première côte à la jonction sterno-costale antérieure. Tout d’abord, tournez-vous à partir de son bord supérieur, puis du bord inférieur pour le réséquer à l’aide d’un coupe-côtes du sternum. Assurez-vous que les structures neurovasculaires sont préservées.
  2. Ensuite, réséquez la partie postérieure de la côte, et désarticulez la partie située distalement à l’angle de la côte ; par conséquent, complétez la résection des côtes.
  3. Après avoir totalement libéré la côte cervicale des tissus environnants, réséquez et désarticulez la côte jusqu’à ce que la surface articulaire de l’apophyse transverse soit visible.

8. Période postopératoire

  1. En période postopératoire, effectuez une radiographie pulmonaire pour exclure les complications, telles que le pnomothorax.
  2. Retirez le drain thoracique le jour 1 postopératoire dans les cas sans incident.
  3. Utilisez des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des analgésiques narcotiques et un relaxant musculaire pour la douleur postopératoire.
  4. Au début de la période postopératoire, examinez le mouvement du bras du côté opéré. Poursuivre la physiothérapie pendant les deux premiers mois postopératoires.
  5. Conseillez au patient de ne pas effectuer d’activité épuisante avec le côté opéré.

9. Évaluation clinique et électrodiagnostique postopératoire

  1. Pour évaluer l’amélioration clinique avec le traitement chirurgical, comparez les résultats cliniques de l’examen physique, les résultats de l’EMG et le questionnaire QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand : https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) lié aux symptômes des activités quotidiennes et aux périodes sociales et psychologiques préopératoires et postopératoires (3 mois).
  2. Comparez les EMG préopératoires et postopératoires en mesurant le potentiel d’action motrice composé (CMAP), le potentiel d’action des nerfs sensoriels (SNAP), la vitesse de conduction nerveuse (NCV) et la latence de l’onde F. Effectuez des enregistrements à l’aide d’un système de mesure EMG/NCV/EP commercial (par exemple, Nihon Kohden Neuropack 2).
  3. Effectuer l’examen physique postopératoire pour évaluer la douleur et la paresthésie.

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Résultats

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Résultats cliniques
Au total, 15 patients ont été inclus dans cette étude. Trois patients (20 %) étaient des hommes et 12 des patients (80 %) étaient des femmes. L’âge moyen des patients était de 30,6 ± 8,98 ans. Tous les participants de sexe masculin et 5 des participantes étaient des travailleurs manuels. La plainte la plus fréquente du groupe NTOS était la douleur et l’engourdissement du bras et de l’avant-bras, la faiblesse de la préhension et l’atrophie hypothénar. Dans le suivi clinique postopér...

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Discussion

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TFRR est la technique chirurgicale la plus utilisée pour le traitement du TOS 9,10,11. L’avantage du TFRR est qu’il permet d’obtenir un meilleur résultat esthétique avec une incision cachée dans l’aisselle sans qu’il soit nécessaire de couper les muscles pour atteindre le champ chirurgical. Son inconvénient est l’espace de travail relativement étroit et profond. L’approche supraclaviculaire, qui est préférée pour le traitement a...

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Ag Debakey pince vasculaire 24 cm, 3,5 mmLawton medizintechnik30-0032Vérifier l’hémorragie
Ciseaux à os courbés 13x9.1/2''Aesculap Inc.MB-992RDissection du périoste de la première côte
Écarteur Doyen-stille 24 cmLawton medizintechnik20-0650Rétraction peau-musclePince
éponge Foerster droiteLawton medizintechnik07-0156Pour écouvillonnage
Luer stille rongeur osseux courbé 27 cmLawton medizintechnik38-0703Poinçons osseux
Luer stille rongeur droit 22 cmLawton medizintechnik38-0400Coupe-côtes
Mayo hegar porte-aiguilles 20,5 cmLawton medizintechnik08-0184Suture
Metzenbaum ciseaux courbés délicats 23 cmLawton medizintechnik05-0665Dissection
Overholt pince courbe délicate 30,5 cmLawton medizintechnik06-0807Séparer les muscles écaudis de la côte
Roberts art Pince droite 24 cmLawton medizintechnik06-0370Pour éponger et enlever l’os restant
Roux écarteur taille moyenne 15,5 cmLawton medizintechnik20-0402Rétraction de la plaie
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mmLawton medizintechnik39-0252Disséquer le muscle de la première côte
Smith Peterson modèle ostéotome courbé 13x205 mmLawton medizintechnik46-0783Disséquer le muscle de la première côte
Cisaille à côtes Stille-giertz 27 cmLawton medizintechnik38-0200Incision de la première côte
Stille ostéotome 8x205 mmLawton medizintechnik46-0248Disséquer le périoste de la première côte
Wagner rongeur 5.5x210 mmLawton medizintechnik53-0703Poinçons

Références

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
  2. Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
  3. Yavuzer, Ş, Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
  4. Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354(1966).
  5. Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037(2018).
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  7. Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
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  9. Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
  10. Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
  11. Vos, C. G., Ünlü, Ç, Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
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Mots-clés

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