Une approche transcanale transpromontoire endoscopique pour les schwannomes vestibulaires à l’aide d’un système d’imagerie tridimensionnelle informatisé

Résumé

Ici, nous présentons une approche transcanale transpromontoire pour les schwannomes vestibulaires à l’aide d’un système d’imagerie tridimensionnel (3D) informatisé combiné à un endoscope bidimensionnel (2D). Ce système offrait une vision stéréoscopique, une meilleure perception de la profondeur et une réduction de la fatigue visuelle. Ce système d’imagerie 3D a permis l’application de la technologie de vision 3D dans la chirurgie endoscopique de la base du crâne.

Résumé

Un endoscope monoculaire 2D a été utilisé dans la chirurgie transcanale du schwannome vestibulaire transpromontoire au lieu de la craniotomie. Cependant, l’absence de perception de la profondeur est la limite de cette approche. Avec la perte de perception de la profondeur, le chirurgien ne sera pas en mesure d’effectuer une chirurgie délicate et particulièrement compliquée. Un endoscope binoculaire a été mis au point pour fournir une vision stéréoscopique avec une meilleure perception de la profondeur pour les structures anatomiques complexes et a été appliqué dans certaines chirurgies endoscopiques. Cependant, le diamètre de l’endoscope est une limitation dans la réalisation des chirurgies otologiques transcanales. Un endoscope de petit diamètre facilite la chirurgie dans un espace restreint. Un système d’imagerie 3D informatisé peut obtenir des images 3D en temps réel à l’aide d’un petit endoscope monoculaire. Dans cette étude, afin d’évaluer la faisabilité d’un système d’imagerie 3D informatisé pour la chirurgie endoscopique de la base du crâne latéral, nous avons appliqué ce système d’imagerie 3D dans une approche transcanale transpromontorielle chez deux patients atteints de schwannomes vestibulaires. L’intervention chirurgicale s’est déroulée sans complication dans ces deux cas. Il n’y a pas eu de mortalité, de complications périopératoires ni de complications postopératoires notables. À l’aide de ce système d’imagerie 3D informatisé, une meilleure perception de la profondeur et une meilleure vision stéréoscopique ont été observées par rapport à un endoscope 2D conventionnel. L’amélioration de la perception de la profondeur offre une meilleure gestion de l’anatomie chirurgicale compliquée.

Introduction

La chirurgie mini-invasive est devenue courante. De nombreuses techniques ont été développées, comme le système robotique da Vinci et l’endoscope. Cependant, l’équipement et le coût de la chirurgie robotique da Vinci sont respectivement encombrants et très élevés. Par rapport à la chirurgie craniotomique conventionnelle, l’approche endoscopique transcanale transpromontoire pour la résection du schwannome vestibulaire a été développée pour réduire les risques de dysfonctionnement vestibulaire et de fuite de liquide céphalo-rachidien¹. Cependant, le manque de vision stéréoscopique reste la principale limitation de la chirurgie endoscopique, en particulier pour les chirurgies compliquées de l’oreille². Par conséquent, l’endoscope 3D a été développé pour imiter la disparité binoculaire afin de générer une stéréopsie de la vision opératoire ^3,4. Cependant, le calibre de l’endoscope binoculaire 3D actuellement disponible est égal ou supérieur à 4 mm, ce qui rend difficile son application dans les chirurgies endoscopiques transcanales de l’oreille. De plus, lorsque l’endoscope binoculaire 3D est utilisé à courte distance, sa grande parallaxe binoculaire peut conduire à une vision double.

L’endoscope monoculaire 3D a été introduit pour la première fois dans les chirurgies des sinus en 2013⁵. Ce système d’endoscope 3D monoculaire intègre un réseau microscopique de lentilles devant une seule puce vidéo dans l’endoscope, agissant comme des récepteurs visuels distincts. Cette méthode imite la technologie de l’œil d’insecte, qui génère à son tour une vision 3D. Un nouveau système d’imagerie 3D informatisé a été appliqué pour la première fois en chirurgie endoscopique transurétrale en 2015⁶. Le processeur simule une image 3D en convertissant l’image endoscopique 2D conventionnelle en une paire d’images, reçues de deux points de vue. L’avantage majeur de ce système de traitement informatique est qu’il peut être adapté aux endoscopes monoculaires conventionnels de n’importe quel diamètre. Les deux systèmes d’imagerie 3D mentionnés ci-dessus n’ont jamais été utilisés auparavant en chirurgie otologique. Nous avons appliqué le processeur d’imagerie informatisé à des chirurgies endoscopiques de l’oreille, y compris la tympanoplastie, la mastoïdectomie, l’ossiculoplastie et l’implant cochléaire². Ce système d’image présente certains avantages pour les chirurgies endoscopiques transcanales de l’oreille. Tout d’abord, nous pouvons utiliser tout l’équipement du système d’endoscope 2D et nous n’avons pas besoin de changer l’ensemble du système. Deuxièmement, le calibre de la lunette n’est plus une préoccupation. Le diamètre moyen du conduit auditif externe est de 7 mm en largeur⁷ ; Le calibre des instruments (p. ex., crochet, dissecteur et pince) est d’environ 1 à 2 mm. Ainsi, le calibre approprié de l’endoscope est limité pour les chirurgies de l’oreille transcanale. Les calibres courants de l’endoscope 2D pour la chirurgie otologique sont de 3, 2,7 et 1,9 mm, et tous peuvent être utilisés avec ce processeur informatique. Par conséquent, un endoscope 2D de plus petit diamètre équipé d’un nouveau système d’imagerie 3D peut être facilement et commodément appliqué en chirurgie otologique et permettre aux chirurgiens de l’oreille d’opérer avec une vision 3D. Dans nos travaux précédents, nous avons également constaté qu’il n’y a pas de retard et pas de fatigue visuelle lors de la réalisation de chirurgies de l’oreille à l’aide de ce système endoscopique 3D informatisé².

Dans cette étude, afin d’évaluer la faisabilité du système d’imagerie 3D basé sur le calcul pour la chirurgie endoscopique de la base du crâne latéral, nous avons appliqué ce système d’imagerie 3D à l’approche transcanale endoscopique transpromontoire pour deux patients atteints de schwannomes vestibulaires avec une audition préopératoire non utilisable.

Protocole

Le protocole suit les directives du comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital Chang Gung Memorial. L’approbation éthique de l’expérience a été obtenue du comité d’examen institutionnel de l’hôpital (IRB n° 201600593B0).

1. Position du patient et marquage cutané

1. Après l’anesthésie générale, placez le patient en position couchée sur la table d’opération, la tête doucement tournée vers le côté controlatéral et surélevée de 15 à 30°.
2. Élevez la tête du lit d’environ 15 à 30° pour éviter le recrutement sanguin vers l’oreille moyenne et l’oreille interne et diminuer les saignements.
3. Utilisez un moniteur électrophysiologique du nerf facial pour aider le chirurgien à localiser et à dissectionner le nerf facial.
   1. Utilisez la sonde du détecteur pour toucher le nerf facial ou le tissu suspect afin de vous assurer que le sens de fonctionnement est correct.
   2. Réglez un courant de 1 A sur le moniteur. Si le moniteur déclenche une alarme, arrêtez la procédure. Ensuite, diminuez le courant à 0,5 A et 0,2 A pour vous assurer que le nerf facial ne sera pas endommagé.

2. Anesthésie locale et incision dans le conduit auditif

1. À l’aide d’une seringue de 3 mL munie d’une aiguille de 21 G, administrer une anesthésie locale en injectant l’anesthésique (lidocaïne à 2 % avec 1:100 000 d’épinéphrine) par voie sous-cutanée dans le méat auditif externe jusqu’à ce que la peau du conduit auditif blanchisse.
2. Après avoir stérilisé la zone chirurgicale, y compris le conduit auditif externe, utilisez un couteau rond pour faire une incision cutanée circonférentielle du conduit auditif (EAC) à la jonction ostéo-cartilagineuse.
3. À l’aide d’un couteau rond, surélever soigneusement la peau latérale de l’EAC afin de former un lambeau cutané pour la fermeture postopératoire du conduit auditif.
4. Utilisez la boule de coton imbibée d’épinéphrine ou de cautérisation électrique pour contrôler le saignement de la plaie.

3. Canaloplastie

1. Retirez la face médiale de la peau de l’EAC et la membrane tympanique.
   1. Sous l’endoscope, utilisez un couteau rond pour élever la peau de l’EAC reliée à la membrane tympanique.
   2. Utilisez une pince crocodile pour enlever complètement la peau et la membrane tympanique.
      REMARQUE : Essayez de ne pas conserver d’épithélium dans le conduit auditif externe ou la cavité de l’oreille moyenne pour éviter un risque possible de cholestéatome de l’oreille externe et de l’oreille moyenne en postopératoire.
2. Élargissez le conduit auditif par voie transméatale avec une fraise diamantée de 2 mm.
   1. À l’aide d’un endoscope avec la technique des quatre mains, agrandissez le diamètre du canal pour visualiser directement toute la cavité de l’oreille moyenne. L’assistant tient l’endoscope à deux mains, et le chirurgien peut également effectuer l’intervention chirurgicale à deux mains.
   2. Sinon, au microscope, utilisez les deux mains du chirurgien pour agrandir le diamètre du canal avec une fraise coupante de 2 mm.
   3. Utilisez une feuille de silicone ou une boule de coton pour séparer l’oreille moyenne et le conduit auditif externe afin d’éviter d’introduire des éclats osseux ou l’épithélium du canal dans la cavité de l’oreille moyenne.

4. Insertion de l’endoscope et réglage du système d’imagerie 3D

1. Tenez un endoscope de 3,0 mm avec la main gauche et insérez-le dans le canal une fois que le saignement est bien contrôlé.
2. Placez les deux moniteurs des images 2D et 3D devant la table opératoire. Cliquez sur Ouvrir pour ouvrir le logiciel.
   REMARQUE : Les moniteurs 2D et 3D fournissent des images 2D et 3D, respectivement, à partir de différentes machines.
3. Demandez au chirurgien et à tous les observateurs de porter des lunettes stéréoscopiques pour la vision 3D.
   REMARQUE : La reconstruction 3D en temps réel de l’image endoscopique de l’oreille est effectuée tout au long de l’opération par le processeur. Il y a un affichage simultané des images 2D (affichées sur un moniteur) et 3D (affichées sur l’autre). Avec ou sans lunettes, les observateurs peuvent comparer les images 2D et 3D du champ opératoire. Tout changement de luminosité, de netteté et de couleur, ainsi que tout retard temporel peuvent être perçus.
4. À l’aide d’un endoscope à 45° de 3 mm, on peut confirmer que la peau résiduelle du conduit auditif externe et le reste du tympan ont été complètement enlevés afin d’éviter un cholestéatome après la chirurgie.
5. Pour éviter les blessures dues à la chaleur, maintenez la ressource lumineuse en dessous de 40 % tout au long de la chirurgie et déplacez fréquemment l’endoscope vers l’avant et vers l’arrière dans le canal.
6. Utilisez une solution antibuée pour dégager l’endoscope si la lentille de l’endoscope est contaminée par du sang.

5. Approche de l’oreille interne et résection tumorale

1. Coupez le nerf de la corde tympanique avec les ciseaux et retirez le reste du nerf de la corde tympanique avec le dispositif de récupération (par exemple l’alligator) et l’aspiration.
   1. Retirez toute la chaîne ossiculaire (marteau, incus et étrier).
   2. Sous l’endoscope, retirez avec précaution l’incus, la maille et l’étrier à l’aide du dispositif de récupération, respectivement.
2. Préservez soigneusement la fonction et le trajet du nerf facial à l’aide d’un moniteur de nerf facial.
   1. Sous l’endoscope, observez le canal nerveux facial et évitez de toucher ou d’endommager le canal facial.
3. Retirez les parties externes de la tour basale et médiane de la cochlée et une partie de la paroi latérale du modiolus pour exposer la tumeur avec un instrument de piézochirurgie.
   REMARQUE : Semblable à l’intervention chirurgicale introduite par L. Presutti⁸, le schwannome vestibulaire peut être visible après avoir pénétré dans le fond de l’IAC.
4. Retirez la tumeur avec soin.
   1. Lorsque la tumeur est visible, séparez la tumeur du nerf facial et du nerf cochléaire et retirez la tumeur.
   2. Réglez un stimulus de 0,05 à 0,1 mA et utilisez la sonde pour toucher le tissu suspect afin d’obtenir une réponse du nerf facial. Veillez à ne pas utiliser le tube d’aspiration pour toucher le nerf.
5. Remplissez le défaut avec de la graisse abdominale et des agents hémostatiques (par exemple Surgicel et Floseal).
6. Suturez le lambeau cutané latéral de l’EAC à la peau tragale de manière étanche pour des raisons esthétiques.

6. Procédure postopératoire

1. Admettre le patient en postopératoire à l’unité de soins intensifs pendant 24 à 48 heures.
2. Transférez le patient en service général si aucune complication postopératoire ne survient.

Résultats

Nous avions réalisé deux cas de résection de schwannome vestibulaire par voie transcanale endoscopique transpromontoire dans notre hôpital.

Cas 1
Un homme de 35 ans a reçu un diagnostic de neurofibromatose de type II avec plusieurs schwannomes des nerfs crâniens et un schwannome vestibulaire gauche. Il avait une perte auditive presque complète pendant 1 an avant l’opération. Il a subi l’approche transcanale endoscopique transpromontoire en raison de l’aggravation soudaine d...

Discussion

La chirurgie endoscopique de l’oreille est devenue plus populaire. Cependant, la principale limitation est l’absence de vision stéréoscopique par rapport à une chirurgie microscopique. L’utilisation d’un endoscope 3D peut être difficile en chirurgie de l’oreille transcanale en raison de l’espace limité dans le conduit auditif externe. Dans cette étude, nous avons appliqué un système de traitement informatisé 3D avec un endoscope 2D conventionnel dans l’approche transtranspromontoire tran...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Endoscope 2D HOPKINS Straight Forward Telescope 0, avec 3, 2,7,1,9 mm de diamètre	Karl Storz, Allemagne	7220AA, 7220BA, 7220FA, 7229AA 1232A
Moniteur LCD médical 3D LMD-2451 MT	Sony, Japon	22220055-3 9524 N 22201020-1xx	Image 1 Hub Système
d’imagerie 3D informatisé	Shinko Optical, Japon	HD-3D-A
Instrument de piézochirurgie	Mectron, Carasco/Genova, Italie	MP3-a30

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