La présente étude met en évidence une approche normalisée de l'évaluation macroscopique des spécimens de pancreatectomie distales pour l'adénocarcinome canalaire pancréatique, avec un accent particulier sur la mesure des dimensions pancréatiques et celles d'autres organes, l'encrage de les marges, la mesure de la taille de la tumeur et la proximité des marges, l'échantillonnage des ganglions lymphatiques et la sélection des blocs.
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Article de méthode
DIPLOMA Approach for Standardized Pathology Assessment of Distal Pancreatectomy Specimens
Dans cet article
Résumé
Résumé
L'adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC) est l'un des cancers malins les plus mortels. Une minorité (20%) des PDAC se trouvent dans le corps et la queue pancréatiques. L'évaluation précise de pathologie du spécimen pancréatique est essentielle pour fournir l'information pronostique et elle peut guider d'autres stratégies de traitement. La récente 8e édition de l'American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control (AJCC/UICC) système de stadification pour les tumeurs pancréatiques a incorporé des changements significatifs à la tumeur (pT) stade, qui est principalement basée sur la taille de la tumeur. Ce changement souligne l'importance d'une sélection minutieuse des blocs. En raison de la plus grande prédominance des tumeurs dans la tête du pancréas, des efforts sont faits pour normaliser l'évaluation des spécimens de pcreatoduodenectomy. Cependant, le consensus concernant l'évaluation macroscopique des spécimens distal (c.-à-d., gauche) de pancreatectomy manque. L'approche DIPLOMA comprend la mesure normalisée du pancréas et d'autres organes réséqués, l'encrage des marges chirurgicales pertinentes et des surfaces anatomiques sans enlever les couches de graisse couvrantes, la mesure de la taille de la tumeur (pour le stade T), ainsi que l'évaluation de la participation des vaisseaux spléniques (et d'autres organes s'ils sont présents). Toutes les marges pertinentes sont évaluées, et des blocs pertinents sont sélectionnés pour confirmer ces paramètres au microscope. Le protocole actuel décrit une approche normalisée à l'évaluation macroscopique des spécimens de pancreatectomy distal. Cette approche a été développée au cours de plusieurs réunions avec des pathologistes et des chirurgiens au cours de la phase de préparation d'un essai multicentrique international (DIPLOMA, ISRCTN44897265), qui met l'accent sur la radicalité de la pancrétomie distale pour l'adénocarcinome canalaire pancréatique. Cette approche normalisée peut jouer un rôle déterminant dans la conception des études et uniformiser les rapports sur les résultats de la pancreatectomie distale. La technique décrite est utilisée dans l'essai DIPLOMA pour l'adénocarcinome canalaire pancréatique, mais peut également être utile pour d'autres indications.
Introduction
L'adénocarcinome canalisé pancréatique (PDAC) est associé à un pronostic très pauvre1. La chirurgie, en combinaison avec la thérapie (néo)adjuvant reste le seul traitement curatif2. Après la chirurgie, l'évaluation histopathologique proportionnelle du spécimen réséqué est essentielle pour la stratification pronostique et en outre elle peut guider d'autres stratégies de traitement3. En outre, la récente 8e édition de l'American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control (AJCC/UICC) système de stadification pour les tumeurs pancréatiques a incorporé des changements significatifs à la tumeur (pT) stade, qui est principalement basé sur la taille de la tumeur4,5. Tandis que la taille maximale de tumeur est évaluée macroscopiquement, l'échantillonnage proportionné de spécimen est exigé afin de corroborer ces résultats, particulièrement pendant que la pancréatite chronique peut imiter l'aspect de tumeur à l'oeil nu.
Comme la majorité des adénocarcinomes canalaires pancréatiques (jusqu'à 80%) sont rencontrés dans la tête du pancréas, la plupart de la littérature est basée sur l'évaluation des spécimens de pcreatoduodenectomy6,7. Au Royaume-Uni, le Royal College of Pathologists (RCPath) a publié des ensembles de données qui fournissent des lignes directrices fondées sur des données probantes sur la manipulation des échantillons, la dissection et la déclaration du cancer du pancréas, en mettant l'accent sur les spécimens de pancréatoduodenectomy plus communs8. Néanmoins, le consensus international sur la grossissement des spécimens fait encore défaut et la pratique reste très divergente entre les centres6. Le processus équivalent de normalisation de l'évaluation pathologique d'un spécimen provenant d'une pancreatectomie distale (c.-à-d. à gauche) est maintenant de plus en plus d'intérêt clinique.
L'essai Distal Pancreatectomy, Minimally Invasive or Open, for malignancy (DIPLOMA, ISRCTN444897265) est un essai contrôlé randomisé multicentrique international comparant l'approche chirurgicale ouverte ou mini-invasive pour la gestion de l'AEPC de la corps et la queue pancréatiques. Le protocole de pathologie DIPLOMA a été développé comme un moyen de standardiser l'évaluation pathologique et la déclaration pour cet essai. Le protocole décrit l'évaluation des spécimens de pancreatectomie distales, y compris l'orientation de spécimen, l'encre, l'échantillonnage de ganglion lymphatique, l'évaluation de la participation splénique de vaisseau (et d'autres organes si présent), et la sélection de bloc.
La méthode décrite a été développée lors de quatre réunions du groupe d'étude DIPLOMA (avril 2015 Manchester, décembre 2016 Amsterdam, mai 2017 May May, et avril 2018 Amsterdam) avec des chirurgiens et pathologistes pancréatiques très expérimentés de 10 pays dans toute l'Europe. Les discussions ont porté sur la pertinence des différentes marges, du plan de transsection et surtout du plan de dissection entre la partie postérieure du corps et de la queue.
Caractéristiques du patient
Une femme de 79 ans s'est présentée avec une conclusion fortuite d'une tumeur de 34 millimètres dans le corps du pancréas, qui était suspect pour la malignité. Le balayage de CT n'a montré aucune évidence radiologique de la participation de tumeur des structures vasculaires principales ou de la présence des métastases (éloignées). Seulement la lymphadénopathie de petite taille adjacente a été notée. La patiente a été discutée dans la réunion multidisciplinaire d'équipe où il a été décidé qu'elle était éligible pour la chirurgie. Une pancreatectomie distale radicale ouverte, une splenectomy et une résection de coin de l'estomac ont été exécutées dans l'essai de DIPLOMA.
Évaluation macroscopique des spécimens de pancreatectomie distales et de la nomenclature des marges
Les marges pertinentes qui devraient être évaluées dans un spécimen de pancreatectomie distale incluent la marge de transection, les marges d'artère et de veine spléniques, la marge postérieure de dissection, et les marges additionnelles dans le cas des résections multiviscérales comme indiqué dans le tableau 1.
La marge de transection est la surface où le corps pancréatique a été séparé du cou. Principalement en laparoscopique, mais aussi en nombre croissant de spécimens ouverts et chirurgicaux, cette marge est une ligne de base linéaire. L'artère splénique et les marges veineuses sont à proximité de la marge de transection agrafée et sont marquées par des agrafes vasculaires ou de petits agrafes. La marge postérieure est le plan de dissection entre la partie postérieure du corps et la queue du pancréas et le plan frontal du fascia rénal, dans le retroperitoneum. Entre le fascia rénal antérieur et postérieur se trouve l'espace periré, dans lequel se trouvent le rein et la glande surrénale dans un compartiment de tissu conjonctif fibrofatty lâche. La marge postérieure de dissection varie selon l'intervention chirurgicale exacte effectuée. Cela peut inclure le fascia rénal antérieur, avec ou sans la glande surrénale et fascia rénale postérieure9,10. Tandis que la surface antérieure et périonealized n'est pas considérée une marge chirurgicale, la rupture de tumeur de cette surface est associée à un plus grand risque de répétition locale3.
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Protocole
Le protocole a suivi les directives éthiques de Southampton University Hospital NHS Foundation Trust. Un consentement éclairé a été obtenu pour l'utilisation du tissu à des fins d'enseignement et de recherche.
REMARQUE : Les étapes pertinentes sont résumées au tableau 2 et les documents pertinents dans le Tableau des documents.
1. Orientation de spécimen
REMARQUE : Afin d'aider l'histopathologiste dans l'orientation précise de spécimen, s'assurer que le chirurgien d'opération place des sutures d'orientation pour marquer le plan postérieur de dissection, les marges de bateau splénique, et la marge de transection pancréatique.
- À la réception, fixer le spécimen en formaline, à température ambiante, pendant 24 à 48 h.
REMARQUE : La fixation peut causer la distorsion du spécimen qui rend l'orientation précise difficile car la surface péritonéale antérieure et la marge rétropéritonéale (dissection postérieure) peuvent avoir des apparences semblables. En outre, certains centres prélever des échantillons de tumeurs fraîches à des fins de recherche. Dans ce cas, il faut faire attention à minimiser les distorsions en encaissant, avant la fixation, une ou plusieurs marges, si elles doivent être incisées pendant que le spécimen est frais. - Identifiez le plan postérieur de dissection par suture d'orientation (placée par le chirurgien opératoire) ou par la présence de la rate, qui est latérale, et des navires spléniques sur la bordure postérieuro-supérieure, de la suture marquant la marge postérieure de dissection, et des agrafes marquant la marge (médiane) de transection. Identifiez également d'autres marges/surfaces. Enfin identifier la rate.
REMARQUE : Dans ce spécimen, la surface antérieure, la marge de transection, la marge postérieure, la bordure supérieure, la bordure inférieure et le coin gastrique supplémentaire peuvent être identifiés. - Assurez-vous que la graisse péripancréatique reste intacte et attachée au spécimen.
2. Mesures
- Mesurer toutes les dimensions en millimètres.
- Mesurer le pancréas de médial à latéral (95 mm pour ce spécimen), crânien à caudal (30 mm), et antérieur à postérieur (20 mm).
- Mesurer la rate également du crâne au caudal (110 mm pour ce spécimen), antérieur à postérieur (60 mm), et médial à latéral (20 mm). En outre, peser la rate si possible (voir la note ci-dessous).
REMARQUE: Si la tumeur est à proximité du hilum splénique, la rate ne doit pas être séparée du pancréas et le pesage de la rate doit être fait en bloc avec le pancréas. - Mesurez tout organe supplémentaire potentiel, y compris la glande surrénale.
REMARQUE : Dans ce protocole, la paroi gastrique a été réséquée et mesurée. L'estomac compensé mesure 35 mm x 10 mm x 5 mm.
3. Encre
- Après avoir mesuré le pancréas et la rate en trois dimensions, encre la marge de dissection postérieure, marge de transection, surface périonealized antérieure, et les marges d'organe additionnelles utilisant différentes couleurs. Si les marges des vaisseaux spléniques semblent grossièrement impliquées, encrez-les afin d'identifier la marge réelle avec des sections « en face ».
- Bien que, pas une exigence pour l'évaluation de la marge, l'encre la bordure supérieure et inférieure du pancréas pour l'orientation améliorée des spécimens et de grouper microscopiquement les ganglions lymphatiques dans les stations anatomiques pertinentes dans les sections transversales simples sur l'hématoxylin et des diapositives teintées d'éosine.
- En outre, encre toute marge supplémentaire (par exemple, la marge de la paroi gastrique) avec une couleur différente.
REMARQUE : Le spécimen est encré de la manière suivante : la surface antérieure est encrée en jaune, la marge gastrique est encrée en bleu, la marge de transection est encrée en rouge, la bordure supérieure du pancréas est encrée en vert afin d'identifier station 11 ganglions lymphatiques, la bordure inférieure est encrée en orange pour identifier la station 18 noeuds, et la marge de dissection postérieure est encré en noir.
4. Dissection
- Après la mesure et l'encrage du spécimen, utilisez une lame pour couper les blocs de la transection et les marges des navires spléniques. Retirez avec la lame les agrafes afin de prendre une section 'en face' de la marge de transection. Couper étroitement à la ligne de base pour préserver autant de la proximité de la marge réelle.
REMARQUE : La ligne de base de la marge de transection doit être enlevée car les agrafes métalliques ne peuvent pas être coupées par les lames de microtome. - Coupez avec la lame une seule section 'en face' de 3 à 5 mm de la marge de transection de l'artère et de la veine spléniques. Sinon, couper les tranches de pain de 3 à 5 mm de la marge de transsection perpendiculaireà à la marge agrafée.
REMARQUE : L'artère splénique et la veine sont à proximité de la marge de transection et sont habituellement marquées avec des clips. Cela peut être utilisé pour donner des distances précises de la tumeur à la marge. - Retirez les marges supplémentaires à l'aide de la lame.
REMARQUE : Dans la vidéo d'accompagnement, la ligne de base de la résection gastrique de coin est enlevée. - À l'aide d'un long couteau, couper le spécimen de médial à latéral (marge de transsection à la rate) à intervalles de 3 à 5 mm, et numéroter les tranches (par exemple 1 à 15, avec 15 tranches). N'enlevez aucune de la graisse pancréatique postérieure.
- Avec les sections transversales du spécimen disposées de médial à latérale, enregistrez le nombre de tumeurs, y compris leur emplacement (corps, et/ou queue), aspect(s), et taille maximale de tumeur(s).
REMARQUE : À la différence des tumeurs de la tête pancréatique où l'importance de la participation désignée de navire est reflétée dans la mise en scène de TNM, avec l'artère mésentérique supérieure et/ou la participation coeliaque d'axe correspondant à la maladie de pT4, l'importance clinique de l'invasion splénique d'artère reste sous l'enquête11. Aux fins de l'enquête future, il est recommandé d'enregistrer l'artère splénique et la participation veineuse dans la description macroscopique, et de le confirmer au microscope. L'artère splénique se trouve dans la bordure supérieure du pancréas, tandis que la veine court le long de la bordure postérieure du pancréas.
5. Évaluation tumorale
- Évaluer la tumeur et sa participation des marges et/ou des vaisseaux (spléniques).
REMARQUE: Ici, la tumeur est présente en tranches 9-14. La surface coupée de la tumeur est pâle et homogène. - Mesurer la taille macroscopique de tumeur en trois dimensions (crânien ne caudale, médiale à latérale, et antérieure à postérieure).
REMARQUE : Ici, la tumeur mesure le crâne de 30 mm au plan caudal, 25 millimètres antérieur à postérieur, et le 13 mm médial au latéral. La mesure est basée sur l'épaisseur de la tranche. Le plus souvent la taille maximale de tumeur est dans le plan médial au plan latéral. Cette mesure est évaluée en additionnant l'épaisseur de la tranche de chaque diapositive contenant la tumeur. Les distances par rapport aux marges peuvent être difficiles à évaluer macroscopiquement car l'adénocarcinome canalaire du pancréas a une croissance très dispersée8,12. Sur cette base, tandis qu'une estimation des distances aux marges peut être enregistrée dans la description macroscopique, la corroboration de ces résultats microscopiquement basé sur l'échantillonnage proportionné de tumeur est important. - Trancher la rate avec une section perpendiculaire avec des intervalles de 3 à 5 mm à partir de sa convexitie extérieure et procéder vers l'intérieur vers le hilum splénique. Dans les cas où la tumeur est à proximité de la rate, garder la rate intacte avec le spécimen et prendre la section dans la continuité entre la tumeur et la rate.
6. Échantillonnage de tissus
- Comme c'est le cas pour les spécimens de pancreatoduodenectomy, rationalisez la sélection de bloc pour démontrer le type de tumeur, la taille, le grand vaisseau et la participation d'autres organes, la mise en scène nodale, le statut de marge, et la régression de tumeur dans les cas où la thérapie néo-adjuvante a été donnée. Faites des photos en gros plan des tranches de spécimen.
REMARQUE : La sélection de bloc inclut la marge de transection, les marges vasculaires de résection (splenic), les marges gastriques de mur, les blocs de tumeur démontrant la taille et la distance maximales aux marges, le pancréas de fond, la section représentative de la rate, et les ganglions lymphatiques. - Prenez des échantillons de tissus de la tumeur en-bloc avec la graisse péripancréatique des frontières supérieures et inférieures qui abrite les ganglions lymphatiques des stations 11 et 18. Disséquer les ganglions lymphatiques individuels de la graisse péripancréatique dans les parties du spécimen qui sont bien loin du site de tumeur.
REMARQUE : Prenez particulièrement des échantillons additionnels de ce qui macroscopiquement semble être la périphérie de la tumeur et des tissus adjacents qui semblent tumeur-libre. C'est dans ce dernier que la tumeur microscopique invasive est le plus souvent trouvée pour être présente. La même raison d'être pour la prise de bloc approfondie s'applique à l'évaluation des marges. Contrairement aux carcinomes côlorectaux qui ont typiquement un avant de tumeur plus bien-circonscrit, les adénocarcinomes canalaires pancréatiques ont un modèle infiltratif et discontinu de croissance. L'interface de la tumeur avec le pancréas normal est souvent obscurcie par la présence de pancréatite chronique, plaçant davantage de charge sur l'échantillonnage de marge3. Il est fortement recommandé de ne pas enlever la graisse péripancréatique postérieure, car ceci compromettra l'évaluation de la marge postérieure. - Pour les tumeurs de 20 mm ou moins, échantillonnez la tumeur entière pour permettre la mise en scène précise de pT. Pour les tumeurs plus grosses, échantillonnez suffisamment de tissu. Lors de l'échantillonnage de la tumeur, inclure la graisse péripancréatique, les ganglions lymphatiques et la relation avec les marges et les structures adjacentes.
REMARQUE : Dans la vidéo d'accompagnement, la relation entre la tumeur et la paroi gastrique est mise en évidence. Les ganglions lymphatiques régionaux pour le pancréas distal sont la station 11 le long de la frontière supérieure du pancréas, la station 18 le long de la frontière inférieure, et la station 10 dans la graisse hilar splénique13. Pour les tumeurs situées dans le corps pancréatique, le chirurgien réséquera en outre les stations de ganglion lymphatique 8a et 9, qui sont soumises dans des pots séparés. - Prenez des sections perpendiculaires de la rate à intervalles de 3 à 5 mm, suivies d'un échantillonnage des ganglions lymphatiques spléniques (station 10).
REMARQUE : Il n'y a aucune recommandation sur l'opportunité d'enlever la rate du spécimen ou non. Dans le cas où la tumeur est située dans la pointe du pancréas, ne pas enlever la rate et l'étendue de la tranche sagittale dans la rate. - Prenez des blocs d'organes supplémentaires.
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Résultats
L'évaluation microscopique a montré un 28 x 25 x 30 mm, modérément différencié, adénocarcinome canalaire pancréatique comme indiqué dans le tableau 3. Il y avait l'invasion perineural et lymphovascular sans l'artère splénique ou la participation de veine. Au total, 17 ganglions lymphatiques ont été trouvés, dont 3 ont été impliqués (1 frontière supérieure, 2 bordure inférieure). Les ganglions lymphatiques éloignés (station 8 et artère hépatique) n'ont montré aucune éviden...
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Discussion
L'évaluation histopathologique adéquate d'un spécimen réséqué est essentielle pour la stratification du pronostic de la maladie et l'orientation d'autres stratégies de traitement. Les protocoles normalisés pour l'évaluation des spécimens résultant de la pancreatectomie distale pour PDAC font défaut. Cela crée potentiellement une variabilité considérable parmi les résultats histopathologiques rapportés14. Les différences de définitions et de pratique entre les centres limitent la comparabilité des ...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n'ont rien à révéler.
Remerciements
Nous tenons à remercier Joana Ribeiro pour le tournage du spécimen.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gants | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (selon la taille) | |
| Poignées de lame | Swann Morton | ||
| Lames | Swann Morton | FSF440 | |
| Échelles | Ohaus | ||
| Couteaux longs | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Ciseaux | Weiss | FGP8939 |
Références
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Réimpressions et autorisations
