Arthrocentèse du genou chez l’adulte

L’arthrocentèse est réalisée pour aspirer avec succès le liquide synovial d’une articulation telle qu’un genou, une épaule, un coude, un poignet ou une cheville. Un patient avec un épanchement de genou nouvellement détecté peut subir une arthrocentèse diagnostique pour déterminer la nature de l’épanchement. Avant de tenter une arthrocentèse, l’enflure du genou par antécédents doit être confirmée par un examen physique pour évaluer s’il existe un épanchement. Avec le patient couché, les genoux peuvent être comparés à l’inspection pour voir si le gonflement est unilatéral. Le genou avec l’épanchement peut sembler plus grand que l’autre genou. Avec un épanchement important (au moins 20 mL), la convexité peut être observée proximale à la rotule. Avec un petit épanchement (5-10 mL), presser le fluide superolatéralement d’une main peut permettre à l’autre main de palper un renflement de liquide. La palpation du liquide peut aider à décider si une arthrocentèse réussie est probable. En plus de la position couchée, l’arthrocentèse du genou peut également être effectuée sur un patient en position assise, mais il y a plus de chances que moins de liquide synovial soit aspiré¹. Le liquide synovial du genou peut être aspiré par une approche médiale ou latérale, mais cette dernière est préférée dans des circonstances compliquées². Un épanchement du genou n’est pas toujours tendre à l’examen et ne provoque donc pas nécessairement une démarche antalgique. Une arthrocentrèse urgente avant traitement antibiotique est indiquée si une arthrite septique est suspectée. Un chirurgien orthopédiste peut effectuer une aspiration de l’articulation du genou pour diagnostiquer une infection de l’articulation prothétique chez un patient qui a subi une arthroplastie du genou.

En plus d’évaluer l’infection, l’arthrocentèse peut aider à identifier les diagnostics, tels que l’arthrite induite par les cristaux (goutte ou pseudogoutte), la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, l’arthrite réactive, l’arthrite psoriasique, l’hémarthrose ou l’arthrose. Les résultats de l’analyse du liquide synovial peuvent conduire au traitement approprié. Chez un patient souffrant de douleur et de mouvement restreint du genou en raison d’un épanchement, l’aspiration du liquide peut améliorer ces symptômes. De plus, il a été démontré que l’arthrocentrèse d’un genou avant une injection intra-articulaire de stéroïdes réduit le risque de rechute de l’arthrite dans la polyarthrite rhumatoïde³. Il n’y a pas de contre-indication absolue à l’arthrosocentèse d’un genou, mais l’aiguille doit être insérée loin de toute cellulite pour ne pas introduire d’infection dans l’articulation. De plus, il a été démontré que l’arthrocentrèse est généralement sans danger chez les patients sous anticoagulation avec de la warfarine ou des anticoagulants oraux directs ^4,5,6,7. Avec la technique et l’indication clinique appropriées, un patient peut subir cette procédure avec un minimum de risques.

Ce protocole suit les directives du BronxCare Health System. Un consentement éclairé écrit du patient est nécessaire.

1. Identification des structures anatomiques

1. Avec le patient couché, palper soigneusement le genou pour localiser la rotule et utiliser un marqueur cutané pour faire des marques aux quatre coins de la rotule.
2. Placez un « X » à l’aide d’un marqueur cutané sur un site qui est superolatéral à une largeur de doigt à la rotule. Évitez la peau infectée et les veines visibles.
3. Si un épanchement important est détecté à l’examen et que la rotule semble être assise sur du liquide, envisagez une approche médiale juste postérieure à la rotule.

2. Stérilisation de la peau

1. Nettoyez le site d’entrée de l’aiguille sélectionné avec trois éponges de gaze de 2 x 2 pouces imbibées d’iode.
2. Laissez sécher l’antiseptique.

3. Anesthésie

1. Utilisez une aiguille de 18 à 22 G pour aspirer 1 mL de solution de lidocaïne à 1 % dans une seringue stérile de 3 mL.
2. Retirez cette aiguille et placez une aiguille de 5/8 pouces 25 G sur la seringue.
3. Appliquez le spray topique à flux de chlorure d’éthyle sur le site d’injection à une distance de 9 pouces pendant 10 s.
4. Approchez le « X » avec l’aiguille et infiltrez la peau et les tissus sous-cutanés avec un bleb de lidocaïne.
5. Gardez la zone stérile, mais si elle est contaminée par un contact involontaire, répétez les étapes 2.1 à 2.2.

4. Insertion de l’aiguille d’arthrocentèse

1. Placez la main non dominante sur la zone superomédidale à la rotule et comprimez doucement manuellement le liquide latéralement.
2. Insérez une aiguille de 1,5 pouce 18-22 G attachée à une seringue (au moins 3 mL) le long de la voie anesthésiée.
3. Avancez l’aiguille lentement et tirez doucement le piston vers l’arrière jusqu’à ce que la visualisation du liquide synovial puisse être confirmée.
4. Si la première seringue se remplit et que d’autres liquides aspirés sont souhaités, passez à une autre seringue.

5. Enlèvement de l’aiguille

1. Retirez l’aiguille et la seringue en un seul mouvement de retrait en douceur.
2. Placez un pansement stérile sur le site.
3. Appliquez une pression jusqu’à ce que tout saignement cesse.
4. Une fois l’hémostase atteinte, essuyez le marqueur cutané et l’iode avec un tampon d’alcool.
5. Appliquez un pansement adhésif.

Une étude randomisée prospective a comparé l’aspiration complète du liquide synovial du genou et l’injection intra-articulaire avec le corticostéroïde seul. Il a démontré que l’aspiration d’autant de liquide synovial que possible peut réduire le risque de récurrence des symptômes arthritiques lors du traitement des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde avec des corticostéroïdes intra-articulaires. La figure 1 montre la réduction de la proportion de rechutes dans le groupe 3 de l’arthrocentèse.

Un examen rétrospectif des dossiers d’arthrocentèses et d’injections articulaires a comparé l’incidence des saignements cliniquement significatifs chez les patients recevant de la warfarine avec un rapport normalisé international ≥2,0 et ceux dont l’anticoagulation a été ajustée à un rapport normalisé international <2,0. Le tableau 1 ne montre aucune différence statistiquement significative dans les saignements entre les deux groupes6.

Figure 1 : Proportion de rechutes d’arthrite avec ou sans arthrosocentèse. La proportion de rechutes dans le groupe arthrocentèse était significativement réduite (p = 0,0009) et au bout de 6 mois, il y avait 23% de rechutes dans le groupe arthrocentèse et 47% dans le groupe sans arthrocentèse (p = 0,001). Quatre-vingt-quinze genoux ont été randomisés pour l’arthrocentèse et 96 n’avaient pas d’arthrocentèse avant que l’hexacétananode de triamcinolone (20 mg) ne soit injecté dans l’articulation du genou enflammée. Cette figure est adaptée avec la permission de Weitoft et al.3. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Complications précoces et tardives entre deux groupes. Les complications liées à la procédure ont été définies comme étant précoces (dans les 24 heures) et tardives (dans les 30 jours) des saignements cliniquement significatifs dans ou autour d’une articulation, une infection de l’articulation liée à l’arthrocentèse et une douleur nécessitant une visite chez le médecin, à l’exclusion de la douleur chronique. Quatre patients ont représenté 5 complications. Ce tableau a été modifié avec la permission d’Ahmed et al.6.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.