Utilisation du couteau à ciseaux pendant la procédure de myotomie par endoscopie perorale pour le traitement de l’achalasie

La myotomie endoscopique perorale (POEM) a acquis une acceptation mondiale comme l’une des modalités de traitement de première intention avec la dilatation pneumatique et la myotomie de Heller pour les patients atteints d’achalasie¹. À ce jour, la plupart des procédures POEM ont été confinées à quelques centres spécialisés à volume élevé. Des études antérieures ont montré que même les opérateurs qualifiés en laparoscopie ou en endoscopie ont une courbe d’apprentissage abrupte lorsqu’ils commencent à effectuer le POEM et qu’un volume plus élevé de cas est nécessaire pour gérer les situations difficiles et prévenir les événements indésirables ^2,3. Au cours des procédures POEM, les couteaux à aiguille endoscopiques sont le plus souvent utilisés à la fois pour l’effet tunnel sous-muqueux et la myotomie, combinés à des pinces hémostatiques pour gérer les gros vaisseaux et les saignements actifs. Cependant, en raison de l’altération de la relaxation de la jonction œsophagogastrique (EGJ) chez les patients atteints d’achalasie, l’espace limité au niveau de l’EGJ augmente la difficulté technique de la dissection du plan tissulaire et de la myotomie sélective à l’aide du couteau de type aiguille. En outre, les opérateurs qui sont encore dans la phase d’apprentissage pourraient être moins compétents dans l’échange de la pince hémostatique pour le contrôle des saignements, ce qui peut entraîner une mauvaise visibilité et même d’autres lésions muqueuses par inadvertance.

Divers couteaux endoscopiques ont été utilisés dans les procédures POEM pour améliorer les manipulations et les profils de sécurité ^4,5. Le couteau junior à ciseaux (Stag-beetle Knife Jr.) avec deux lames monopolaires isolées à l’extérieur a été développé à l’origine pour des manipulations précises dans la dissection sous-muqueuse endoscopique colorectale (ESD)⁶. Les techniques standard utilisées avec le couteau à ciseaux consistent à saisir le tissu cible, puis à le disséquer ou à le coaguler. Théoriquement, les lésions tissulaires causées par un mouvement involontaire pourraient être évitées avec un couteau à ciseaux par rapport à un couteau à aiguille⁷. Plusieurs études ont démontré la faisabilité et l’innocuité de l’utilisation du couteau à ciseaux pour toutes les procédures ESD, y compris l’incision muqueuse, la dissection sous-muqueuse et l’hémostase ^7,8. Pendant ce temps, un récent essai contrôlé randomisé a montré que le couteau à ciseaux améliorait considérablement les taux d’auto-achèvement des stagiaires pour l’ESD^{colorectal 9}. On peut supposer que ces avantages du couteau à ciseaux peuvent favoriser une procédure POEM plus sûre, en particulier lors des premiers cas du stagiaire. Pour minimiser la difficulté technique et améliorer la sécurité du POEM, nous avons décrit un protocole d’utilisation d’un couteau à ciseaux pour les principales étapes de la procédure POEM, y compris l’incision muqueuse, le tunnel sous-muqueux, la myotomie et l’hémostase. Trois patients atteints d’achalasie qui ont reçu POEM à l’aide du couteau à ciseaux ont été présentés pour évaluer la faisabilité et les résultats cliniques de ce protocole.

Le protocole a été mené conformément à la Déclaration d’Helsinki et le protocole a été approuvé par le Comité d’examen institutionnel du premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen.

1. Sélection des patients

1. Diagnostiquer l’achalasie par des manifestations cliniques et des tests diagnostiques (œsophagramme baryté, manométrie à haute résolution (HRM) et endoscopie supérieure)¹⁰ : présence de symptômes tels que dysphagie, régurgitation, douleurs thoraciques et perte de poids; l’aspect « bec d’oiseau » sur l’œsophagramme baryté; altération de la relaxation du sphincter œsophagien inférieur et absence de péristaltisme sur les résultats de la MRH; et l’exclusion de la malignité par endoscopie supérieure.
2. Utilisez les critères d’inclusion suivants : diagnostic d’achalasie ; Eckardt marque¹¹ > 3; âge entre 18 et 80 ans; consentement éclairé écrit pour le POEM à l’aide du couteau à ciseaux.
3. Utilisez les critères d’exclusion suivants : coagulopathie et troubles systémiques qui ont empêché une anesthésie générale sécuritaire; grossesse; œsophagite ulcérée.

2. Préparations préopératoires

1. Administrer un régime liquide seulement 1 jour avant la procédure POEM.
2. Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse (céfazoline) et des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) 30 minutes avant l’induction de l’anesthésie.
3. Effectuer une endoscopie supérieure pour aspirer tout contenu résiduel afin de réduire le risque d’aspiration immédiatement avant l’induction de l’anesthésie.
4. Administrer une anesthésie générale (propofol) avec intubation endotrachéale.
5. Placez le patient en décubitus dorsal.

3. Technique chirurgicale avec un couteau à ciseaux pour la procédure POEM

REMARQUE : reportez-vous à la figure 1 pour la procédure POEM à l’aide d’un couteau à ciseaux.

1. Identifiez l’EGJ par son apparence plissée et serrée. Confirmer la résistance accrue lors de la manœuvre de l’endoscope à travers l’EGJ. Notez l’emplacement de l’EGJ en mesurant la distance des incisives.
2. Choisissez un point d’injection de 7 à 9 cm proximal à l’EGJ dans la paroi postérieure (la position 5-6 heures) de l’œsophage. Injecter une solution saline contenant du bleu de méthylène dans l’espace sous-muqueux à l’aide d’une aiguille d’injection endoscopique.
   REMARQUE: Utilisez un point d’injection proximal étendu pour les patients atteints d’achalasie de type III à Chicago.
3. Faire une incision muqueuse longitudinale de 1,5 à 2 cm avec le couteau de type ciseaux (mode endocut Q : effet 3, durée 2, intervalle 4).
4. Faites pivoter les lames du couteau à ciseaux parallèlement à la couche musculaire. Puis saisir et disséquer (endocut Q mode : effet 3, durée 2, intervalle 4) le tissu sous-muqueux pour créer un tunnel sous-muqueux à un endroit 2 à 3 cm sous l’EGJ. Gardez le plan de dissection près de la couche musculaire. Injectez une solution saline avec du bleu de méthylène dans le tissu sous-muqueux pour élargir l’espace de travail avec la progression du tunnel.
5. Confirmer la longueur adéquate du tunnel sous-muqueux par la décoloration bleue de la muqueuse gastrique sur la vue rétrofléchie.
6. Utilisez le couteau de type ciseaux pour les scellements peropératoires des vaisseaux et les contrôles de saignement (mode de coagulation forcée: effet 2, 50 W) sans changer les pinces hémostatiques.
7. Commencez la myotomie antérograde à environ 2 cm distal de l’entrée muqueuse. Saisir et disséquer sélectivement (mode endocut Q: effet 3, durée 2, intervalle 4) le faisceau musculaire circulaire interne avec le couteau à ciseaux. Étendre la myotomie de 2 à 3 cm sur le cardia gastrique.
8. Une fois la myotomie terminée, confirmer le passage en douceur à travers l’EGJ en réinsérant l’endoscope dans la lumière œsophagienne.
9. Fermez l’entrée muqueuse avec endoclips.

4. Prise en charge postopératoire

1. Admettre les patients dans le service d’hospitalisation en suivant la procédure d’observation POEM.
2. Administrer des antibiotiques par voie intraveineuse pendant 24 heures après la procédure POEM. Poursuivre les IPP intraveineux jusqu’à la sortie, puis passer aux IPP oraux (dose unique) pendant 6 semaines.
3. Initier un régime liquide 24 h après la procédure POEM. À la sortie, demandez aux patients d’adhérer à un régime doux pendant 2 semaines, puis de reprendre progressivement un régime régulier.

5. Suivi

1. Planifier un suivi initial par des visites ambulatoires et des entretiens téléphoniques 3 mois après l’opération.
2. Lors de la visite de suivi, obtenir des questionnaires normalisés des patients, y compris les scores Eckardt¹¹, GerdQ^{scores 12}, le poids corporel et des informations sur l’utilisation des IPP. Planifiez des tests objectifs, y compris HRM, œsophagramme baryté et endoscopie supérieure.

Par rapport au couteau à aiguille, le couteau à ciseaux permet la coagulation et la dissection après avoir saisi le tissu cible. Pendant ce temps, le couteau à ciseaux est équipé d’une capacité hémostatique améliorée similaire aux pinces hémostatiques et d’un revêtement isolé à l’extérieur des deux lames (tableau 1). Trois patients atteints d’achalasie ont reçu du POEM à l’aide d’un couteau à ciseaux dans notre établissement. L’œsophage sigmoïde était présent chez un patient. Un patient avait déjà subi une dilatation pneumatique. Le succès technique a été obtenu chez tous les patients sans survenue d’événements indésirables périopératoires. Tous les contrôles de saignement et les scellements vasculaires dans les trois procédures POEM ont été gérés par le couteau à ciseaux sans l’utilisation de pinces hémostatiques. La durée de la procédure était respectivement de 60, 45 et 40 minutes (tableau 2).

Lors du suivi à 3 mois, tous les patients ont obtenu un succès clinique avec des scores d’Eckardt postopératoires allant de 0 à 1. Les données postopératoires de la MRH et de l’œsophagramme baryté ont montré des réductions significatives de la pression inférieure du sphincter œsophagien, de la pression de relaxation intégrée de 4 secondes et du diamètre de l’œsophage. Un patient présentait un résultat endoscopique d’œsophagite de bas grade (Los Angeles grade A) sans symptômes de reflux (tableau 3).

Figure 1 : Procédure de myotomie endoscopique perbuccale à l’aide d’un couteau à ciseaux. (A) Une image de l’EGJ serré avant le POEM. (B) Après injection sous-muqueuse, la muqueuse de la paroi œsophagienne postérieure a été incisée par le couteau à ciseaux. (C) Un tunnel sous-muqueux a été créé à l’aide du couteau à ciseaux. (D) La myotomie sélective du muscle circulaire interne a été réalisée à l’aide d’un couteau à ciseaux. (E) L’entrée muqueuse a été fermée avec des endoclips. (F) Une image de l’EGJ détendu après POEM. EGJ, jonction œsophagogastrique; POEM, myotomie endoscopique perorale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Caractéristiques du couteau à ciseaux par rapport au couteau à aiguille.

Paramètres	Patient 1	Patient 2	Patient 3
Âge (année)	62	52	26
Genre	Mâle	Mâle	Mâle
Indice de masse corporelle (Kg/m2)	20.5	22.5	17.4
Durée de la maladie (mois)	60	24	120
Classification de Chicago
Type sigmoïde	Non	Oui	Non
Traitement antérieur	Non	Non	Dilatation pneumatique
Durée de la myotomie (cm)	9	7	8
Oesophagien	6	5	6
Gastrique	3	2	2
Temps de procédure (min)	60	45	40
Utilisation de forceps hémostatiques	Non	Non	Non
Durée du séjour postopératoire à l’hôpital (jour)	3	3	3
Événements indésirables périopératoires	Non	Non	Non

Tableau 2 : Détails des caractéristiques des patients et des procédures POEM.

Tableau 3 : Résultats cliniques du POEM à l’aide du couteau à ciseaux à 3 mois de suivi.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.