Summary
جراحة التنظير البطني التعاونية مناسبة لعلاج أورام المعدة والأمعاء السترومية أقل من 5 سم في الحجم. يمكن أن يحقق مزايا كل من عمليات المنظار والمنظار مع تجنب عيوبها.
Abstract
نظرا لأوجه القصور في العمليات الجراحية بالمنظار أو بالمنظار وحدها في علاج أورام سترومال المعدة المعوية (G-GISTs) ، فإن هذا النهج يجعل تحسينا مبتكرا في علاج G-GISTs التي يقل حجمها عن 5 سم. تستخدم الجراحة التعاونية بالمنظار (LECS) للجمع بين العمليات الجراحية بالمنظار والمنظار ، وتحقيق مزايا كل منها بشكل كامل وتجنب عيوبها. الخطوات الرئيسية هي كما يلي. أولا، يتم الجمع بين تنظير المعدة وتنظير البطن لتأكيد موقع الورم وحدوده. يتم استئصال الورم بالمنظار، بتوجيه من منظار المعدة. تتم إزالة العينة عن طريق الفم وأغلق جرح المعدة بالمنظار. ثم، يتم الجمع بين تنظير المعدة والتنظير البطني لتحديد ما إذا كان هناك نزيف الجرح، إذا كانت الغرزة مرضية، وإذا كان تجويف المعدة مشوها.
LECS له مزايا طبيعية في علاج G-GISTs التي هي أقل من 5 سم في الحجم. التقدير الدقيق لموقع الورم والحدود يحسن بشكل كبير معدل استئصال الأورام الكامل. يتم تقليل خطر تمزق الورم بشكل كبير ، ويتم تحسين تشخيص المرضى على المدى الطويل بشكل كبير. تسمح العملية بإعادة استئصال دقيق للورم ، وأقصى قدر من الحفاظ على أنسجة المعدة الطبيعية ووظيفة الجهاز ، وتجنب تشوه المعدة بعد العملية الجراحية. يتم تسريع إعادة تأهيل المريض بعد العملية بشكل كبير ، ويمكن استئناف التغذية عن طريق الفم في يوم العملية. يتم أخذ العينة من خلال الفم لتجنب الحاجة إلى شق بطني ممتد. وهذا يقلل إلى حد كبير من ألم المريض بعد العملية الجراحية وتندب. هذه الطريقة تقصر إلى حد كبير الإقامة في المستشفى بعد الجراحة (أي الخروج ممكن في اليوم التالي للعملية) ، مما يزيد من دوران أسرة المستشفى.
Introduction
أورام الجهاز الهضمي (GISTs) هي الآفات تحت البطانية الأكثر شيوعا في الجهاز الهضمي1. تعد العمليات الجراحية بالمنظار أو بالمنظار أساليب جراحية شائعة لعلاج أورام الجهاز الهضمي المعدي المعوي (G-GIST) التي تقل عن 5 سم في الحجم2,3,4. ومع ذلك، فإن الجراحة بالمنظار وحدها لها بعض العيوب، مثل توطين الورم غير الدقيق والحكم على الحدود، وتمزق الورم، وإغلاق الجرح منخفض الجودة، والنزيف. لذلك ، وفقا للمبادئ التوجيهية ، لا يوصى بالجراحة بالمنظار وحدها في الوقت الحالي كطريقة جراحية لعلاج G-GISTs5،6. وهناك أيضا نزاعات بشأن علاج G-GISTs من خلال الجراحة بالمنظار وحدها في العمل السريري العملي. بالمقارنة مع الجراحة بالمنظار، الجراحة بالمنظار لديها مزايا مجال أكثر وضوحا من الرؤية، والتعرض أكمل، وأكبر نطاق استئصال7،8. ومع ذلك ، فإن الجراحة بالمنظار وحدها تواجه صعوبات أيضا من حيث الحكم على موقع الورم (للأورام الذاتية) والحكم غير الدقيق على حدود الورم ، مما يؤدي إلى تمزق الورم ، خاصة عندما يقع الورم بالقرب من انحناء أقل أو كارديا الجدار الخلفي للمعدة. بالإضافة إلى ذلك، إذا لم يتم الحكم على حدود الورم بشكل صحيح، فإن نطاق استئصال الخلايا سيكون كبيرا جدا، مما يؤدي إلى تشوه المعدة.
نظرا لأوجه القصور في العمليات الجراحية بالمنظار والمنظار التي أجريت بشكل منفصل، قمنا بتطوير نهج مبتكر ومحسن في علاج G-GISTs أقل من 5 سم في الحجم. تستخدم الجراحة التعاونية بالمنظار (LECS) للجمع عضويا بين التقنيات الجراحية بالمنظار والمنظار ، والاستفادة الكاملة من مزايا كل منها مع تجنب عيوب كل منها. وتشمل أهداف هذه الطريقة الحد من الصدمات النفسية، والحفاظ على وظيفة المعدة، وتعزيز إعادة التأهيل بعد الجراحة، وتحسين نوعية الحياة بعد الجراحة مع إزالة G-GISTs بأمان ودقة أقل من 5 سم في الحجم.
Protocol
أجريت هذه الدراسة بموافقة لجنة أخلاقيات البحوث (مجلس المراجعة المؤسسية) التابعة للمستشفى التابع الأول، جامعة صن يات صن (قوانغتشو، الصين) (رقم 2022085) والمستشفى السابع التابع، جامعة صن يات صن (شنتشن، الصين) (رقم KY-2022-006-01).
1. التحضير قبل الجراحة
- وضع المريض على 3 ساعة من الصيام قبل الجراحة للسائل و 6 ساعة الصيام للغذاء الصلب.
- إعطاء التخدير العام عن طريق التنبيب القصبي.
- إعطاء المضادات الحيوية الوقائية مع الجيل الثاني من السيفالوسبورين 30 دقيقة قبل الجراحة.
2. استكشاف الجهاز الهضمي
- بعد إعطاء التخدير العام، قم بإجراء تنظير المعدة للمريض المصاب بخنق ثاني أكسيد الكربون.
- بعد ذلك ، يستنشق السائل المتبقي في المعدة ، ويؤكد موقع الورم.
- بعد الاستكشاف، يستنشق تماما CO2 والسوائل في المعدة والسوائل والمخاط في المريء والحلق.
ملاحظة: في هذا المستشفى، يقوم جراحو الجهاز الهضمي بإجراء تنظير المعدة.
3. استكشاف بالمنظار
- ضع المريض في وضعية السطانة مع الساقين مفتوحة. جعل الجراح يقف إلى اليسار، ومساعد اليمين، وحامل الكاميرا بين ساقي المريض.
- استخدم طريقة رباعية التروكار مع اثنين من 10 ملم واثنين من 5 مم trocars، وتطبيق ضغط CO2 من 10 إلى 12 ملم زئبق.
- أولا، تأكد من موقع الورم في المعدة والحدود معه بمساعدة تنظير المعدة، إذا لزم الأمر. ثم قم بإجراء استكشاف واسع داخل الخلايا لاستبعاد أي آفات أخرى.
4. استئصال الورم بالمنظار بتوجيه من تنظير المعدة
- تشريح نسيج النهم حول الكتلة. تأكد من أن مستوى التشريح فوق العضلة لتجنب إصابة جذع المبهم.
- إعادة كتلة en كتلة مع هامش سالب مرئي 5 مم.
- بعد استئصال، ضع العينة في تجويف المعدة من خلال عيب جدار المعدة.
ملاحظة: قبل استئصال، فمن المستحسن لجعل 4-0 خياطة المصلية العضلية القابلة للامتصاص ~ 5 ملم من هامش الورم لتسهيل التراجع أثناء استئصال.
5. إغلاق بالمنظار لعيب جدار المعدة
- أولا، إجراء خياطة تشغيل كامل السمك مع خياطة قابلة للامتصاص 3-0 V-قفل لإغلاق عيب في جدار المعدة.
- ثم، إجراء خياطة تشغيل المصلية العضلية مع نفس خياطة V-قفل 3-0 لتقوية الإغلاق.
6. فحص جرح المعدة
- بعد إغلاق بالمنظار، إجراء اختبار تسرب باستخدام مزيج من تنظير البطن وتنظير المعدة.
- تحقق بالمنظار إذا كان هناك أي فقاعات تخرج من الجرح بعد التنظيف بالماء.
- تحقق مما إذا كان هناك نزيف الجرح، ما إذا كانت الغرزة مرضية، وما إذا كان تجويف المعدة قد تشوه عن طريق تنظير المعدة.
7. حصاد العينة عن طريق الفم
- سحب العينة من خلال الفم باستخدام سلة بالمنظار.
ملاحظة: إذا كان حجم الورم أكثر من 3 سم، فقد يكون الانكماش المؤقت لكيس أنبوب التنبيب ضروريا.
8. إدارة العينات
- بعد الإجراء، تحقق من العينة بصريا لتأكيد حالة الهامش.
- ثم، تزج العينة في حل الفورماليين محايدة 10٪.
ملاحظة: شريحة الورم كل 1 سم إذا كان الورم هو أكثر من 2 سم في الحجم لضمان التثبيت الكامل.
Representative Results
وفي الفترة من 2017 إلى 2020، تلقى 10 مرضى مصابين ب G-GISTs LECS (الجدول 1). تم تأكيد كل تشخيص GIST من خلال الفحص المرضي. لم يتم تحويل أي منها إلى جراحة مفتوحة. وكان متوسط العمر 49 سنة. وكان متوسط حجم الورم 2.7 سم. موقع الورم: 7 عند الجدار الأمامي، و2 عند الجدار الخلفي، و1 عند انحناء أقل. وكان متوسط مدة العملية 112 دقيقة، وكان متوسط فقدان الدم أثناء العملية 8 مل. استأنف جميع المرضى استهلاك السوائل الفموية 2 ساعة بعد الجراحة، وكان متوسط الإقامة في المستشفى بعد الجراحة 73 ساعة. جميع الحالات كان لها هوامش ورم سلبية، ولم تكن هناك مضاعفات في نهاية الأمر. تلقى كل مريض متابعة منتظمة، بما في ذلك تنظير المعدة. لم تكن هناك تشوهات في المعدة (الشكل 1) أو تكرار.
الشكل 1: تنظير المعدة لنفس المريض أظهر في الفيديو بعد ثلاثة أشهر من الجراحة. (أ) يشير السهم الأخضر إلى الجرح الملتئم. (ب) تجويف المعدة لا يظهر أي تشوه. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| حال | جنس | العمر (سنوات) | حجم الورم (سم) | مدة العملية (دقيقة) | فقدان الدم (مل) | الإقامة بعد الجراحة في المستشفى (ح) |
| 1 | F | 46 | 2 | 80 | 5 | 46 |
| 2 | F | 33 | 2.5 | 80 | 5 | 67 |
| 3 | F | 71 | 1.5 | 105 | 2 | 42 |
| 4 | F | 47 | 2.5 | 130 | 10 | 70 |
| 5 | M | 35 | 4 | 185 | 20 | 134 |
| 6 | F | 42 | 4 | 190 | 10 | 69 |
| 7 | M | 63 | 4.5 | 135 | 20 | 69 |
| 8 | F | 57 | 2.2 | 88 | 5 | 68 |
| 9 | M | 51 | 1.8 | 65 | 5 | 93 |
| 10 | M | 46 | 2.1 | 63 | 5 | 74 |
| متوسط | 49 | 2.7 | 112 | 8 | 73 |
الجدول 1: البارامترات السريرية ل 10 حالات.
Discussion
LECS له مزايا طبيعية لعلاج G-GISTs التي هي أقل من 5 سم في الحجم. الحكم الدقيق لموقع الورم والحدود يحسن بشكل كبير معدل استئصال الورم بالكامل. العملية يقلل بشكل كبير من خطر تمزق الورم ويحسن بشكل كبير من التكهن على المدى الطويل. تسمح الطريقة بإعادة استئصال دقيق للورم ، وأقصى قدر من الحفاظ على أنسجة المعدة الطبيعية ووظيفة الجهاز ، وتجنب تشوه المعدة بعد العملية الجراحية. يتم تسريع إعادة تأهيل المريض بعد العملية بشكل كبير ، ويمكن استئناف التغذية عن طريق الفم في يوم العملية. يتم أخذ العينة من خلال الفم لتجنب الإزالة من خلال شق بطني ممتد. وهذا يقلل إلى حد كبير من ألم المريض بعد العملية الجراحية وتندب. وتقلل هذه العملية إلى حد كبير من مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة (مما يسمح للمريض بالخروج في اليوم الأول بعد العملية) وتسريع دوران أسرة المستشفى 9,10,11,12.
بعض العناصر التقنية جديرة بالملاحظة. أولا، الشفط الكامل للسائل المتبقي في المعدة أثناء استكشاف المعدة هو أمر ضروري لمنع التلوث أثناء العملية الجراحية. ثانيا، إن الإمساك المستمر بالورم بخياطة مصلية عضلية أثناء استئصال البطن ضروري أيضا لمنع التلوث أثناء العملية الجراحية. ثالثا، عند إغلاق عيب جدار المعدة، خياطة أقل قدر ممكن من الأنسجة المخاطية المعدة لضمان تأثير عكس خياطة وضمان نوعية الشفاء بعد العملية الجراحية في نهاية المطاف من الجرح.
تلقى جميع المرضى في هذه الفئة نتائج ممتازة للأورام مع الحد الأدنى من التوغل وحجز وظيفة المعدة ، وعدم وجود هامش الورم الإيجابي أو تكراره ، وفقدان الدم أثناء العملية الجراحية أقل من 10 ملم ، ومدة العملية أقل من 2 ساعة. وقد تعافى جميع المرضى بشكل معزز وسلس بعد العملية الجراحية، حيث كان متوسط مدة الإقامة في المستشفى بعد الجراحة ثلاثة أيام.
هناك بعض القيود على هذا الأسلوب. أولا ، بالمقارنة مع أشكال أخرى من LECS دون فتح جدار المعدة ، مثل NEWS أو CLEAN-NET ، فإن هذه الطريقة تنطوي على خطر نشر محتوى المعدة أثناء العملية الجراحية. ومع ذلك ، فإن الخطر منخفض جدا مع شفط كامل بالمنظار قبل فتح المعدة. وعلاوة على ذلك، فإن هذا الخطر المنخفض معقول ومقبول بالمقارنة مع مدة التشغيل القصيرة للغاية. ثانيا، على الرغم من أن قطر الورم الأقصى لهذه الفئة وصل إلى 4.5 سم، إلا أن الأورام التي يزيد قطرها عن 4 سم تشكل تحديا للاسترجاع الفموي. ثالثا، على الرغم من أن استئصال البطن الموجه بالمنظار بالمنظار آمن وفعال في معظم الحالات، إلا أنه قد تكون هناك حاجة إلى استئصال المعدة والمنظار لبعض الأورام ذات الأنماط الناشئة.
لم نناقش تطبيق LECS في علاج G-GISTs التي يزيد حجمها عن 5 سم. قد يتضمن التطبيق المستقبلي ل LECS مقارنات للجراحة بالمنظار أو بالمنظار في التجارب العشوائية المحتملة. في الختام، جراحة تعاونية بالمنظار بالمنظار مناسبة لعلاج أورام المعدة والأمعاء التي تقل عن 5 سم في الحجم، وتحقيق مزايا كل من عمليات المناظير والمنظار مع تجنب عيوبها.
Disclosures
وليس لدى صاحبي البلاغ ما يكشفان عنه.
Acknowledgments
وقد دعم هذا العمل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 82172637)، وصندوق المعهد المركزي للبحوث غير الربحي التابع للأكاديمية الصينية للعلوم الطبية (رقم 2021-JKCS-004)، والمختبر الرئيسي لبحوث سرطان الجهاز الهضمي في مقاطعة غوانغدونغ (رقم 2021B1212040006).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Eneoscopic facilites | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | CV-290 | |
| Disposable Grasping Forceps with Net | Changzhou Jiuhong Medical Instrument, Changzhou, China | JHY-FG-25-230-C1-5 | |
| Electronic Gastroscope | Olympus, Tokyo, Japan | GIF-HQ290 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | OEV262H | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-290 | |
| Laparoscopic facilities | |||
| Camera Control Unit | Olympus, Tokyo, Japan | OTV-S400 | |
| Camera Head | Olympus, Tokyo, Japan | CH-S400-XZ-EB | |
| HARMONIC ACE+7 | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | HARH36 | |
| LCD Monitor | Olympus, Tokyo, Japan | LMD-X550S/LMD-X310S | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Johnson & Johnson, New Brunswick, USA | GEN11CN | |
| ULTRA Telescope | Olympus, Tokyo, Japan | WA4KL130 | |
| V-Loc Suture | Medtronic, Minneapolis, USA | 3-0. | |
| Xenon Light Source | Olympus, Tokyo, Japan | CLV-S400 |
References
- Rubin, B. P., Heinrich, M. C., Corless, C. L.
- Chen, K., et al. Systematic review and meta-analysis of safety and efficacy of laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Surgical Endoscopy. 29 (2), 355-367 (2015).
- Koh, Y. X., et al. A systematic review and meta-analysis comparing laparoscopic versus open gastric resections for gastrointestinal stromal tumors of the stomach. Annals of Surgical Oncology. 20 (11), 3549-3560 (2013).
- Zhou, P. H., et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surgical Endoscopy. 25 (9), 2926-2931 (2011).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese Journal of Cancer Research. 29 (4), 281-293 (2017).
- Mantese, G. Gastrointestinal stromal tumor: epidemiology, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Gastroenterology. 35 (6), 555-559 (2019).
- Karakousis, G. C., et al. Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a size-matched comparison. Annals of Surgical Oncology. 18 (6), 1599-1605 (2011).
- Melstrom, L. G., Phillips, J. D., Bentrem, D. J., Wayne, J. D. Laparoscopic versus open resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. American Journal of Clinical Oncology. 35 (5), 451-454 (2012).
- Shoji, Y., et al. Optimal minimally invasive surgical procedure for gastric submucosal tumors. Gastric Cancer. 21 (3), 508-515 (2018).
- Hiki, N., et al.
- Ntourakis, D., Mavrogenis, G. Cooperative laparoscopic endoscopic and hybrid laparoscopic surgery for upper gastrointestinal tumors: Current status. World Journal of Gastroenterology. 21 (43), 12482-12497 (2015).
- Aisu, Y., Yasukawa, D., Kimura, Y., Hori, T. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastric tumors: Perspective for actual practice and oncological benefits. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 10 (11), 381-397 (2018).
