L’approche d’épargne musculaire antérieure pour l’arthroplastie totale de la hanche (THA) est associée à une courbe d’apprentissage. Cependant, l’amélioration des résultats cliniques au début de la phase postopératoire rend la transition intéressante.
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Article de méthode
La transition vers une approche d’épargne musculaire basée sur la partie antérieure améliore la fonction postopératoire précoce, mais est associée à une courbe d’apprentissage
Dans cet article
Résumé
Résumé
Les chirurgiens qui envisagent de passer à une approche antérieure pour l’APT s’inquiètent de la courbe d’apprentissage et du bénéfice clinique marginal rapporté. En conséquence, la première cohorte de THA, qui ont été implantées par un seul chirurgien en utilisant l’approche de préservation musculaire basée sur l’antériorité (ABMS), a été analysée. L’objectif de l’étude était de tester 1) si les résultats rapportés par les patients s’amélioraient et 2) si le taux de complications diminuait avec le nombre d’ATS effectuées. Une étude de cohorte rétrospective sur les 30 premiers cas primaires de THA (27 patients) d’un chirurgien (janvier 2021-avril 2021) utilisant l’approche ABMS a été menée. Ces 30 THA ont été comparées à 30 cas primaires d’APT (30 patients) effectués immédiatement avant la transition par le même chirurgien (septembre 2020-décembre 2020) en utilisant l’approche postérieure (AP). Les scores Oxford Hip Score (OHS), Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS Junior) et Forgotten Joint Score (FJS) obtenus 6 semaines et 6 mois après la chirurgie ont été comparés. En outre, trois groupes consécutifs basés sur un nombre égal de THA ont été comparés pour l’incidence des complications et la durée de la chirurgie. À 6 semaines après l’THA, l’ÉSO était 6 points plus élevé après l’approche ABMS (p = 0,0408), et l’ÉSO était comparable à 6 mois. Les HOOS Junior et FJS étaient similaires 6 semaines et 6 mois après la chirurgie. Dans les 10 premières ART utilisant l’approche ABMS, un patient avait une fracture du trochanter plus importante et un patient avait une fracture peropératoire du fémur proximal. Aucune autre complication interopératoire ou postopératoire immédiate n’est survenue. Le temps de chirurgie a été considérablement réduit avec le nombre d’ATS effectuées. La transition de l’approche de l’AP à l’approche ABMS est associée à une courbe d’apprentissage, qui se limite aux 20 premiers cas. L’effet de l’amélioration des résultats cliniques est apparent au début de la période postopératoire. Après 6 mois, les patients THA se portent bien quelle que soit l’approche.
Introduction
Dans l’arthroplastie totale de la hanche (THA), l’approche chirurgicale sert à visualiser l’acétabulum et le fémur proximal et à préparer l’acétabulum et le fémur proximal pour une implantation sûre et stable des composants prothétiques1. Une approche chirurgicale idéale en THA offre une exposition adéquate tout en minimisant le risque de dommages aux muscles, aux vaisseaux sanguins et aux nerfs et le risque d’instabilité postopératoire.
L’approche de préservation musculaire antérieure (ABMS) en THA utilise l’intervalle musculaire popularisé par Sir Reginald Watson-Jones en 19302. L’approche ABMS utilise le plan intermusculaire entre le tenseur fasciae latae (TFL) et le moyen fessier (GM) pour accéder à l’articulation de la hanche. Les muscles abducteurs sont préservés et non détachés lors de cette approche. Comme l’approche ABMS est antérieure au GM et au grand trochanter (GT), elle est similaire et partage les avantages de l’approche antérieure directe (AAD) - épargner les muscles. Même si l’approche ABMS peut être réalisée avec le patient en décubitus dorsal, de nombreux chirurgiens préfèrent la position latérale du décubitus sur la base de sa description originale3.
L’ABMS, comme le DAA, présente de multiples avantages opératoires et postopératoires précoces. L’exposition de l’acétabulum est excellente, ce qui facilite le positionnement optimal du composant acétabulaire. La récupération fonctionnelle est plus rapide au début de la période postopératoire en raison de moins de dommages musculaires et, par conséquent, de taux de luxationplus faibles 4.
Les inconvénients rapportés de l’AAD sont des dommages au nerf cutané fémoral latéral (LFCN), la nécessité d’une table d’opération spéciale, des problèmes de cicatrisation et une exposition plus limitée au fémur 5,6. En évitant ces inconvénients, l’ABMS a été utilisé régulièrement dans les pays européens depuis son introduction en 2004 et a récemment attiré davantage d’attention en Amérique du Nord3. Motivé par 1) le concept d’une approche d’épargne musculaire, qui élimine la nécessité de précautions postopératoires7, 2) la capacité d’effectuer la chirurgie dans une position de décubitus latéral, ce qui permet des manœuvres d’évaluation de la stabilité familières à un chirurgien effectuant l’AH par l’approche postérieure (AP), 3) éviter la fluoroscopie peropératoire8 , 4) l’augmentation de la distance anatomique au LFCN par rapport à l’AD, et 5) l’incision latéralisée supplémentaire, qui évite les complications de cicatrisation causées par le surplomb des tissus mous, les chirurgiens pourraient décider de passer à l’approche ABMS.
Cependant, les chirurgiens qui envisagent de passer à l’approche ABMS pour l’APS se demandent si la transition améliorera finalement les résultats pour les patients et la courbe d’apprentissage associée à la transition. Par conséquent, la première cohorte de 30 THA, qui ont été implantées par un seul chirurgien à l’aide de l’approche ABMS, a été analysée et comparée aux résultats obtenus à partir de 30 THA implantées par le même chirurgien par l’intermédiaire de l’AM immédiatement avant la transition. La présente étude a testé 1) si les résultats précoces rapportés par les patients s’amélioraient dans le groupe ABMS par rapport au groupe AP et 2) si le temps chirurgical et le taux de complications diminuaient avec le nombre d’ATS effectuées.
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Protocole
Un comité d’examen institutionnel a approuvé cette étude rétrospective (CISR 00060819) de données prospectives anonymisées. Le protocole a suivi les directives approuvées par le comité d’examen institutionnel humain du Mémorial adventiste de Lodi Health. Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients avant l’intervention.
REMARQUE: En tant que patient représentatif, l’évolution clinique d’un homme de 78 ans souffrant de douleurs à la hanche gauche est décrite. Ses symptômes comprenaient des antécédents de 2 ans de douleur à l’aine gauche aggravée par l’activité, une douleur nocturne non suffisamment soulagée par des médicaments anti-inflammatoires et des limitations des activités quotidiennes. Le score Oxford Hip lors de sa première visite à la clinique était de 22 points, et le score de résultat de l’invalidité de la hanche et de l’arthrose (HOOS Junior) était de 53 points. Les radiographies ont révélé une arthrose primaire de la hanche gauche (figure 1).
Figure 1 : Radiographie AP du bassin focalisée bas sur la symphyse. La hanche gauche présente les caractéristiques typiques de l’arthrose terminale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
1. Diagnostic, évaluation et plan
- Arthrose de la hanche gauche
REMARQUE: En raison de l’échec du traitement conservateur, le patient s’est vu proposer une arthroplastie totale de la hanche gauche en utilisant l’approche ABMS.- Utilisez la radiographie AP-Pelvis avec le marqueur d’étalonnage radiographique de 2,5 cm pour la planification préopératoire (Figure 2).
- Mesurer la distance entre la fosse trochantérienne et la résection prévue du col du fémur pour rétablir une longueur égale de la jambe. Ajuster les tailles de composants adéquates aux contours osseux pour rétablir la compensation fémorale.
Figure 2 : Planification de l’THA. La planification de la THA gauche commence par l’étalonnage de la radiographie à la bille métallique de 2,5 cm de diamètre. Ensuite, la différence de longueur de jambe préopératoire est mesurée (0,7 mm dans cet exemple). La composante acétabulaire de taille appropriée (bleu) est positionnée pour restaurer le centre de rotation. La composante fémorale de taille appropriée avec le décalage fémoral idéal (vert) est positionnée dans le fémur proximal pour corriger toute différence de longueur de jambe. La distance entre la fosse trochantérienne et la résection prévue du col du fémur est mesurée (5,9 mm dans cet exemple). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
2. Préparation chirurgicale
- À partir de 5 jours avant la chirurgie, demandez au patient d’effectuer un nettoyage quotidien de la peau à l’aide d’une solution de lavage à la chlorhexidine. Avant la chirurgie, rencontrez le patient dans la zone d’attente préopératoire et marquez le côté correct de la hanche avec un marqueur cutané.
- Après l’induction de l’anesthésie générale avec des anesthésiques par inhalation et la confirmation de son succès par le maintien de signes vitaux stables, placez le patient dans une position de décubitus latéral avec la hanche opérée tournée vers le haut. Effectuer une préparation et un drapage stériles. Couvrir la peau exposée avec un adhésif imprégné d’iode.
- Enroulez un bandage élastique stérile autour de la taille de l’assistant 1 pour créer une ceinture. La ceinture sert à maintenir un couvercle stérile de mayonnaise, qui est attaché à la ceinture avec deux pinces non pénétrantes (= sac kangourou). Le sac kangourou maintient un environnement stérile lorsque la jambe est lâchée derrière le patient.
- Placez le chirurgien devant le patient et l’assistant 1 et l’assistant 2 derrière le patient. Poste assistant 1 plus distal que l’assistant 2 pour manœuvrer la jambe pendant la chirurgie.
- Marquez l’incision :
- Palper et marquer le bord proximal ou grand trochanter (GT) et le bord antérieur du fémur proximal. Palper le bord antérieur du fascia moyen fessier (GM), qui est plus serré que le fascia recouvrant le muscle tenseur fasciae latae.
- En commençant par 2 cm distal par rapport à la GT, faire une ligne le long du bord antérieur du fémur proximal, puis tourner légèrement vers l’avant le long du bord antérieur du fascia GM, en s’arrêtant à 6 cm proximal de la GT. La longueur de l’incision est de 8 cm.
3. Intervention chirurgicale
- Demandez à l’assistant 1 d’enlever la hanche. Incisez brusquement la peau avec une lame #10 suivant la marque de peau précédemment faite. Coupez jusqu’au fascia avec un couteau et utilisez une éponge propre pour exposer le fascia.
- Le fascia est percé par un faisceau de vaisseaux (= vaisseaux perforants). Identifiez ces vaisseaux perforants lorsqu’ils percent le fascia. Ces vaisseaux localisent l’intervalle entre le GM et le tenseur fasciae latae (TFL). Ouvrir distalement le fascia parallèlement à l’orientation des fibres fasciales et se courber antérieurement à la partie médiane de l’incision, en restant postérieur aux vaisseaux perforants.
- Utilisez la palpation des doigts au niveau du grand trochanter pour disséquer le plan musculaire entre le TFL antérieurement et les muscles fessiers postérieurement. Passez un doigt le long de la GM vers la GT. Ensuite, laissez le doigt tomber antérieurement dans l’espace entre le GM et TFL. Une fois que le doigt est dans l’espace, palper le col du fémur et la partie postérieure du col du fémur en élevant le moyen fessier et le minimus postérieurement.
- Pendant que l’assistant 1 tient la hanche enlevée, placez un rétracteur Hohmann incurvé (Nr. 17) sur le cou postérieur à l’extérieur de la capsule pour rétracter les muscles fessiers. Ensuite, placez un rétracteur Hohmann droit (Nr. 7) sur le cou antérieur à l’extérieur de la capsule sous le TFL et la tête réfléchie du tendon droit du fémur.
- Demandez à l’assistant 1 de faire pivoter légèrement la hanche vers l’extérieur et de faire une capsulotomie en forme de H en utilisant l’électrocautérisation avec la barre du H longitudinalement le long du col du fémur. Assurez-vous que la ligne distale du H est loin latéralement reliant l’extrémité du GT et médialement autour du cou pour libérer la capsule et nettoyer la fosse trochantérienne et la crête intertrochantérienne.
- À l’aide de l’électrocautérisation, traverser toute la capsule proximale vers la tête et le bord acétabulaire, ce qui est ressenti comme une étape avec une pointe d’électrocautérisation. Au niveau du bord acétabulaire, tournez l’électrocautérisation de 90° et relâchez la capsule le long du bord acétabulaire médialement et latéralement.
- Repositionnez les rétracteurs sous la capsule avec l’assistant tenant la jambe en abduction. Alors que l’assistant 1 augmente la rotation externe et l’extension, faire une coupe du col fémoral sous-capitale oblique de proximale à distale pour faciliter le soulèvement du fémur distal une fois la coupe terminée.
- Tenez l’écarteur antérieur (rétracteur Nr. 7) et, avec un ascenseur clé positionné au site de l’ostéotomie, nivelez le col du fémur dans le champ chirurgical tandis que l’assistant 1 hyperétend la hanche pour « déloger » l’ostéotomie. Demandez à l’assistant 1 de placer la jambe dans le sac kangourou et de faire pivoter la hanche à l’extérieur de manière à ce que la rotule pointe vers le haut et que le tibia soit perpendiculaire au sol.
- Repositionnez l’écarteur Nr. 17 sur la GT et nettoyez la fosse trochantérienne des tissus mous par électrocautérisation.
- Demandez à l’assistant 1 d’adduire la hanche de sorte que le col du fémur soit plus élevé hors de la plaie. Identifier le col du fémur coupé au niveau prévu distal à la fosse trochantérienne. Idéalement, utilisez un gabarit pour marquer la coupe du cou par électrocautérisation. Ensuite, effectuez une coupe de cou à l’aide d’une scie oscillante.
- Coupez d’abord le cou médial, puis passez au cou latéral, en faisant attention à ne pas violer le GT. Retirez le morceau d’os libre du col du fémur avec un ostéotome et une pince.
- Retirez les rétracteurs Hohmann et demandez à l’assistant 1 de placer la jambe hors du sac dans une position neutre sur le support mayonnaise pour permettre l’abduction de la hanche et une légère flexion.
- Placer les rétracteurs Nr. 15 ou Nr. 17 sur l’acétabulum postérieur. L’enrouleur Nr. 15 est plus large que le rétracteur Nr. 17 mais avec une forme et une courbure comparables. Ensuite, placez l’écarteur Nr. 7 sur l’acétabulum antérieur. Poussez à travers la capsule avec la pointe.
- Retirez la tête fémorale à l’aide de l’écarteur et de la pince Hohmann. Poussez sur la partie inférieure de la tête pour la déloger de manière supérieure. Ensuite, utilisez une pince pour retirer la tête. Retirer le labrum à l’aide d’un long couteau et inciser la capsule inférieure si elle se trouve dans l’hémisphère de l’acétabule.
- Renouer l’acétabulum jusqu’à ce qu’il soit de taille appropriée, en commençant par 1 mm plus petit que le diamètre prévu de la tasse. Ensuite, insérez la composante acétabulaire finale dans l’abduction 40° et l’antéversion 10°-15°. Insérez la doublure finale en polyéthylène en la plaçant manuellement dans le composant acétabulaire, puis en impactant la doublure dans la partie acétabulaire pour engager le mécanisme de verrouillage.
- Alors que l’assistant 1 place la jambe dans le sac kangourou et fait pivoter extérieurement la hanche à 90°, placez un rétracteur à deux broches sous l’aspect postéro-médial du col du fémur et l’écarteur Nr. 17 sur la GT. Ensuite, demandez à l’assistant 1 d’étendre et d’adduire la hanche.
- Si nécessaire, effectuez une libération le long de la partie antérieure de la GT pour libérer le fémur de la plaie. Ensuite, ouvrez le fémur proximal avec un cutter et un détecteur de canal.
- Brocher à une taille et une longueur appropriées et placer la tige finale avec un décalage modélisé.
- Effectuez une réduction d’essai avec une tête d’essai. Pour réduire la hanche, demandez à l’assistant 1 d’appliquer une légère traction et de faire pivoter la hanche à l’intérieur pendant que le chirurgien utilise un poussoir de tête pour guider la balle dans la cavité. Vérifiez la stabilité antérieure et postérieure de la hanche. Placez l’écarteur Nr. 17 sur l’acétabulum postérieur pour visualiser la hanche. Effectuer un essai de shuck en traction longitudinale et latérale.
- Pour disloquer la hanche, placez un crochet osseux autour du cou et demandez à l’assistant 1 d’appliquer la traction et la rotation externe. Retirez la tête d’essai. Irriguez la tasse, insérez la tête finale et réduisez la hanche.
- Remplacez l’enrouleur Nr. 17 à l’extérieur de la capsule. Réapproximez la capsule avec une suture non résorbable.
- Réparez le fascia fessier avec une suture synthétique tressée résorbable pendant que la jambe est en légère abduction et rotation externe. Fermez le tissu sous-cutané avec une suture résorbable tressée 2-0 et la peau avec des agrafes cutanées stériles.
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Résultats
À 6 semaines après l’THA, l’ÉSO moyenne était de 35 points après l’approche ABMS et de 29 points après l’AP (p = 0,0408). Le HOOS et le FJS ne différaient pas significativement 6 semaines après l’AP entre l’approche ABMS et l’AP. 6 mois après l’heure de l’affection, aucune différence dans les scores des résultats n’a été observée (tableau 1).
Dans les 10 premières ART utilisant l’approche ABMS, un patient a eu une fracture trochanter plus importante traitée avec une suture de ...
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Discussion
La chirurgie mini-invasive (MIS) a suscité de l’intérêt dans tous les domaines de la chirurgie en raison de la récupération plus rapide, de la réduction des pertes de sang et de l’amélioration du contrôle de la douleur périopératoire. THA a adopté la CMI pour augmenter la stabilité de la hanche et améliorer la mobilisation postopératoire. L’approche ABMS utilise l’intervalle musculaire entre le tenseur fasciae latae et les muscles moyens fessiers, mais sans inciser ni détacher les muscles et les tendons. Un chirurgien qu...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Remerciements
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| 30° ; Poignée de broche Offset Masterloc L | Medacta | 01.10.10.461 | |
| 30° ; Offset Masterloc Broach Handle R | Medacta | 01.10.10.460 | |
| Composant acétabulaire imprimé en 3D | Medacta | 01.38.058DH | |
| ACE Wrap 6 in | 140700 | ||
| Acetabular Liner | Medacta | 01.32.4048HCT | |
| AMIS 2.0 Genera Tray | Medacta | 01.15.10.0294 | Impacteur à coupelle incurvée |
| AMIS 2.0 General Tray | Medacta | 01.15.10.0293 | Tournevis pour impacteur à coupelle |
| Auxiliaire Antérieure | Medacta | ALAUX | |
| Biolox Tête Céramique | Medacta | 01.29.214 | |
| Chloraprep 26 mL | BD | 301185 | |
| Drapé Mayostand | Cardianal | 7999 | |
| Ethibond Taille 5 | Ethicon | 103831 | |
| Fémoral Élévateur | 3006 | ||
| col fémoral | 01.15.10.0037 | ||
| Ioban | 3M | 15808 | |
| Ketorolac 30 mg/mL | SN | MED00575 | |
| Masterloc Inst (MLOCINS) | Medacta | 01.39S.301US | |
| Masterlock Femoral Stem | Medacta | 01.39.408 | |
| Mpact Général ( MPACT) | Medacta | 01.32S.300US | |
| Mpact Liner Trial facechanging / offset | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact Liner Trial face changeante/offset | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact liner trial flat/hooded | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact liner trial flat/hooded | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact Realers (Crédit : MPACT) | Medacta | 01.32S.101US | Alésoirs à hémi réguliers remplacés par des alésoirs demi-lune |
| Écarteur acétabulaire à une griffe, Extra Deep | 6570-01 | ||
| Enrouleur acétabulaire à une griffe, Standard | 6570 | ||
| acétabulaire large à une broche | 6320 | ||
| Agrafeuse Kine Proximate Plus 35 W | Ethicon | 52686 | |
| Acide tranexamique 1 g | SN | MED01071 | |
| Unger Narrow Hohmann | 3002 | ||
| Vicryl 1 CTX | Ethicon | 143836 | |
| Vicryl 2-0 CT2 | Ethicon | 9174 |
Références
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Réimpressions et autorisations
