Une méthode de pointe pour préserver l’audition résiduelle lors d’une chirurgie d’implant cochléaire

Résumé

La préservation des structures cochléaires et d’une éventuelle audition résiduelle est un facteur important à prendre en compte lors de la chirurgie d’implant cochléaire. Ici, nous présentons une méthode de pointe pour préserver l’audition résiduelle lors de la chirurgie d’implant cochléaire sous anesthésie locale.

Résumé

Les développements des techniques chirurgicales et de la conception des électrodes d’implant cochléaire (IC) ont élargi les indications du traitement de l’IC. À l’heure actuelle, les patients atteints d’une perte auditive dans les hautes fréquences peuvent bénéficier d’IC lorsque l’audition résiduelle à basse fréquence peut être préservée, car cela permet une stimulation électro-acoustique (EAS) combinée. Les avantages possibles de l’EAS comprennent, par exemple, l’amélioration de la qualité sonore, de la perception de la musique et de l’intelligibilité de la parole dans le bruit.

Les risques de traumatisme de l’oreille interne et de détérioration, voire de perte totale de l’audition résiduelle, varient selon la technique chirurgicale et le type de porte-électrodes utilisé. Les électrodes courtes à paroi latérale avec des profondeurs d’insertion angulaires moins profondes ont démontré des taux de préservation de l’audition plus élevés que les électrodes plus longues. L’insertion très lente du réseau d’électrodes à travers la fenêtre ronde de la cochlée contribue à l’atraumaticité d’insertion et, par conséquent, peut conduire à des résultats favorables de préservation de l’audition. Cependant, l’audition résiduelle peut être perdue même après une insertion atraumatique.

L’électrocochléographie (ECochG) peut être utilisée pour surveiller la fonction des cellules ciliées de l’oreille interne lors de l’insertion de l’électrode. Plusieurs chercheurs ont démontré que les réponses ECochG pendant la chirurgie peuvent prédire les résultats postopératoires de préservation de l’audition.

Dans une étude récente, nous avons corrélé la perception auditive subjective des patients avec les réponses ECochG intracochléaires enregistrées simultanément lors de l’insertion. Il s’agit du premier rapport évaluant l’association entre les réponses ECOCHG peropératoires et la perception auditive chez un sujet subissant une implantation cochléaire sous anesthésie locale sans sédation. La combinaison des réponses ECOCHG peropératoires avec le retour d’information en temps réel du patient aux stimuli sonores offre une excellente sensibilité pour le suivi peropératoire de la fonction cochléaire. Cet article présente une méthode de pointe pour la préservation de l’audition résiduelle pendant la chirurgie IC. Nous décrivons cette procédure de traitement avec une attention particulière à la réalisation de la chirurgie sous anesthésie locale, ce qui permet de surveiller l’audition du patient lors de l’insertion du réseau d’électrodes.

Introduction

L’implantation cochléaire est le seul traitement en usage clinique qui restaure la fonction d’un organe sensoriel. Actuellement, l’implantation cochléaire est appliquée pour traiter la perte auditive neurosensorielle sévère à profonde chez les enfants et les adultes. Le système d’implant cochléaire (IC) se compose d’un dispositif interne implantable qui est combiné à un processeur de son externe. Le dispositif interne est inséré pendant l’opération à travers la cavité mastoïdienne. Le renfoncement facial est ouvert pour accéder à l’oreille moyenne et à la cochlée. Le réseau d’électrodes est inséré dans la cochlée par la tympanotomie postérieure et la fenêtre ronde de la cochlée. Le réseau d’électrodes fournit la stimulation électrique en contournant les cellules ciliées externes et internes défectueuses et en stimulant directement les cellules ganglionnaires du nerf auditif.

Il a été démontré que la préservation de l’intégrité des structures de l’oreille interne après une chirurgie IC peut contribuer à des résultats auditifs plus favorables par rapport à l’insertion d’électrodes, qui peut causer des dommages structurels à l’oreille interne ^1,2. Cela a conduit au développement de techniques chirurgicales plus délicates et de réseaux d’électrodes plus minces, plus flexibles et donc moins traumatisants. Ces développements ont contribué à améliorer les résultats auditifs, conduisant à une expansion des indications pour la réadaptation des IC. Les patients présentant une perte auditive sévère dans les hautes fréquences (>1,5 kHz) peuvent également bénéficier de l’implantation cochléaire, en particulier lorsque leur audition naturelle dans les basses fréquences peut être préservée (<1 kHz). L’audition à basse fréquence après la chirurgie permet au patient de bénéficier d’une stimulation électro-acoustique (EAS)^3,4. L’EAS est une combinaison de stimulation électrique des zones à haute fréquence de la cochlée, qui sont situées dans les parties basales de la cochlée, et d’une amplification acoustique pour les zones à basse fréquence préservées (généralement 125-500 Hz) dans les parties apicales de la cochlée.

Les meilleurs résultats en chirurgie de préservation de l’audition (HP) ont été obtenus avec des réseaux d’électrodes plus courts, spécialement conçus pour les candidats EAS ^4,5,6. Il peut y avoir un inconvénient majeur associé aux réseaux d’électrodes courts : la perte d’audition résiduelle (après la chirurgie ou par la suite). Le patient peut finalement bénéficier d’un réseau d’électrodes plus long qui couvre une gamme plus large de fréquences, en particulier dans les cas où il y a eu une perte regrettable d’audition résiduelle ^5,7. Récemment, l’introduction de l’insertion partielle de l’électrode de paroi latérale plus longue chez les patients présentant une perte auditive modérée aux hautes fréquences et une perte auditive normale ou légère aux basses fréquences a créé la possibilité d’une insertion initiale superficielle chez les candidats EAS, mais elle facilite également une insertion plus profonde avec le même réseau si l’audition résiduelle est perdue⁸.

L’électrocochléographie (ECochG) est une méthode qui peut être utilisée pour surveiller la fonction cochléaire lors de l’implantation cochléaire, et elle est de plus en plus exploitée en utilisation clinique. À l’heure actuelle, les trois principaux fabricants d’IC fournissent un outil cliniquement approuvé, ou du moins un outil de recherche, pour les mesures ECOCHG intracochléaires et peropératoires. L’un fournit une solution tout-en-un avec l’enregistrement de la stimulation et de la réponse intégré dans un seul outil, tandis que les outils fournis par les autres fabricants nécessitent un stimulateur séparé. ECochG mesure la réponse électrophysiologique de l’oreille interne et du nerf auditif à un stimulus acoustique. Il semble que les amplitudes des réponses ECochG mesurées lors de l’insertion de l’électrode puissent prédire la préservation de l’audition postopératoire. Ainsi, l’ECochG peropératoire semble représenter un outil prometteur pour fournir des informations permettant la prévention des traumatismes 9,10,11,12. La recherche active et l’intérêt clinique accru pour l’évaluation des mesures peropératoires de l’ECochG ont soulevé la question de savoir comment analyser objectivement les réponses ECochG et comment réagir aux changements d’amplitude de la réponse lors de l’insertion.

La faisabilité et les avantages de la chirurgie IC sous anesthésie locale ont été rapportés dans plusieurs études 13,14,15,16. Les candidats IC présentant des comorbidités importantes peuvent être opérés sous anesthésie locale, évitant ainsi les risques liés à l’anesthésie générale. L’anesthésie générale est associée à un risque accru de détérioration cognitive, en particulier chez les patients âgés, et elle a également été associée à une mortalité plus élevée dans ces groupes¹⁷. Lorsque la chirurgie IC est réalisée sous anesthésie locale, la récupération de l’opération est plus rapide et, par conséquent, le patient passe moins de temps à l’hôpital par rapport à une opération similaire réalisée sous anesthésie générale 14,15,18,19. Il a également été proposé que les patients ayant une audition résiduelle puissent être en mesure de surveiller leur audition pendant l’insertion, ce qui pourrait guider le chirurgien lors de l’insertion de l’électrode CI et éviter les traumatismes intracochléaires¹⁴.

Nous avons récemment comparé ECochG et la perception sonore subjective en tant qu’indicateurs de préservation de l’audition en chirurgie IC sous anesthésie locale²⁰. Les résultats ont indiqué une bonne prédiction de la préservation de l’audition avec les deux méthodes, et des tendances similaires ont été observées entre les rapports subjectifs et la surveillance ECochG. La rétroaction subjective des patients sur la perception sonore, qui était possible puisque seule une anesthésie locale était utilisée, semblait aider à minimiser le risque de traumatisme de l’oreille interne lors de l’insertion, même dans les cas où les réponses ECochG ne pouvaient pas être mesurées pendant l’insertion.

Ici, nous présentons une méthode de pointe pour préserver l’audition résiduelle pendant la chirurgie IC. Nous décrivons les procédures de traitement, y compris les considérations particulières associées à la réalisation de la chirurgie sous anesthésie locale (par exemple, ECochG) et à la surveillance auditive subjective.

Protocole

Le protocole a été approuvé par le Comité d’examen institutionnel (5551877) et le Comité d’éthique de la recherche du district hospitalier de Savo Nord (1690/2019) et a été mis en œuvre conformément aux lignes directrices de la Déclaration d’Helsinki. Le consentement éclairé a été recueilli auprès de tous les patients qui se sont portés volontaires pour l’étude.

1. Considérations préopératoires

1. Évaluation du seuil d’audition résiduelle
   1. S’assurer que les moyennes préopératoires du seuil de sons purs (PTA) sont de 0,250-1 kHz à ≤75 dB et que le patient peut clairement entendre le stimulus à 500 Hz ou 1 000 Hz à ≤100 dB (Figure 1).
2. Évaluation du patient - critères d’inclusion et d’exclusion
   1. S’assurer que le patient est apte à la chirurgie IC à réaliser sous anesthésie locale. Jugez de l’aptitude en fonction de la capacité du patient à rester immobile et à comprendre la communication pendant la chirurgie et les limites de la chirurgie. Demandez au chirurgien opératoire de mener une entrevue et un examen méticuleux dans la clinique externe afin d’évaluer si le patient sera en mesure de réagir de manière appropriée pendant l’opération.
   2. Vérifier que le patient a une anatomie normale dans la région temporale sur la base de l’imagerie préopératoire (imagerie par résonance magnétique [IRM] et tomodensitométrie [TDM]) et qu’il n’y a pas de contre-indications (par exemple, nerf cochléaire manquant ou cochlée obstruée) pour la chirurgie IC.
      1. Ouvrez le logiciel de visualisation d’images pour les images CT et IRM, et dans le menu déroulant, choisissez reconstruction multiplanaire (MPR).
      2. Identifiez les principaux repères anatomiques (cellules mastoïdiennes, fosse moyenne, plaque durale, sinus sigmoïdée, nerf facial, conduit auditif externe, cochlée, conduit auditif interne) à partir de la pile d’images CT.
      3. Ouvrez l’IRM préopératoire et assurez-vous que le patient est apte à l’implantation cochléaire : la cochlée est ouverte sans aucune occlusion et un nerf cochléaire intact est trouvé à partir de l’IRM.
3. Évaluation de la profondeur d’insertion et sélection de l’électrode en fonction de la taille de la cochlée
   1. Ouvrez la visionneuse d’images et les tomodensitogrammes préopératoires. Ensuite, choisissez MPR dans la barre déroulante.
   2. Obtenez la vue de la cochlée à partir des images CT en alignant les images du MPR en parallèle avec la cochlée.
   3. Évaluez les mesures A et B : la taille de la cochlée, la longueur à partir de la fenêtre ronde à travers le modiolus et la hauteur perpendiculaire à la ligne A à travers le modiolus, selon Escudé et ^al.21, à partir de la vue de la cochlée obtenue et à une profondeur d’insertion à 270° à partir de la fenêtre ronde de la cochlée. Mesurez la distance à 270° en suivant le bord osseux externe de la cochlée.
   4. Choisissez une longueur d’électrode telle qu’il y ait neuf contacts d’électrode intracochléaire avec un angle de profondeur d’insertion (IDA) de 270° à 300°.

Figure 1 : Audiogramme préopératoire. Les seuils d’indication sont présentés sous forme de zone verte. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

2. Préparations périopératoires en salle d’opération (RO)

1. Assurez-vous qu’il y a suffisamment d’espace entre le visage du patient et le drapé. De plus, vérifiez que la communication avec le patient est possible avec son appareil auditif controlatéral (HA). Connectez l’HA sans fil avec un microphone à distance remis à l’infirmière. Pour l’HA, utilisez un long tube sonore pour éviter un retour désagréable.
2. Sinon, si le patient n’a pas la possibilité de subir une HA controlatérale, utilisez une tablette électronique pour lui fournir une communication écrite. Testez la communication avec le patient.
3. Administrer des antibiotiques et de la dexaméthasone (par ex. 1,5 g de céfuroxime et 0,1 mg/kg de dexaméthasone) par voie intraveineuse avant l’incision cutanée.
4. Insérez l’écouteur stimulateur ECochG dans le conduit auditif externe du patient avant l’incision. Scellez le conduit auditif externe de l’écouteur avec du cérumen (Figure 2).
   REMARQUE : Certains fabricants fournissent des écouteurs en mousse dans des emballages stériles. Alternativement, l’écouteur peut être inséré avant le drapage, et le tube peut être introduit sous le drapage vers l’ordinateur ECochG.
5. Placez une feuille iodoforme sur la zone d’opération et alignez l’écouteur et le tube sonore à l’opposé de la zone d’incision. Veillez à ce que le drapé iodoforme ne plie pas le tube sonore lors de la préparation.

3. Mastoïdectomie partielle, tympanostomie postérieure et perçage du lit d’implant avec une perceuse chirurgicale

1. Percez la mastoïdectomie partielle et la tympanostomie postérieure, et préparez le lit d’implant.

4. Insertion

1. Pour la préparation de l’ECochG, assurez-vous de la présence d’un physicien médical/ingénieur clinique dans la salle d’opération, ci-après dénommé l’opérateur ECochG.
   1. Préparez l’équipement pour effectuer la stimulation sonore ECochG (voir le Tableau des matériaux) et la mesure de la réponse par le CI ; la configuration varie légèrement en fonction du fabricant du CI.
      1. Connectez le tube sonore au stimulateur.
      2. Connectez la bobine et le câble de l’implant à l’appareil de mesure.
      3. Enfilez la bobine de mesure et le câble dans l’emballage stérile.
      4. Selon le fabricant, lancez le programme de mesure à partir d’un ordinateur portable ou utilisez un système basé sur une tablette.
      5. Le stimulus est une rafale de tonalité, et la durée de la rafale dépend de la fréquence du stimulus. Sélectionnez la fréquence du stimulus (généralement, des stimuli à la fréquence de conservation la plus élevée de 500 Hz ou 1 000 Hz lors de l’insertion), la pression acoustique à utiliser et l’amplitude du stimulus (par exemple, 80-100 dB nHL pour que le stimulus soit bien entendu et tolérable) à partir du logiciel ECochG. Selon le fabricant, conservez les autres paramètres de mesure aux valeurs par défaut ou modifiez-les comme suit : une fenêtre de mesure de 6,5 à 9,7 ms avec un retard allant jusqu’à 2 ms après le début du stimulus et une moyenne de 40 à 150 enregistrements par point de données. Idéalement, répétez le stimulus avec une polarité alternée et des réponses avec condensation, et soustrayez la polarité de raréfaction pour extraire la composante microphonique cochléaire (Figure 3).
   2. Utilisez le premier ou le deuxième contact de l’électrode pour la mesure ECochG. Vérifiez l’impédance du canal de mesure peu de temps après que le contact se trouve dans la cochlée et avant la première mesure.
   3. Demandez à l’assistant de la salle d’opération d’aller voir le patient et de lui répéter les instructions concernant le rapport subjectif des changements dans les stimuli sonores.
   4. Testez les stimuli sonores et confirmez auprès du patient qu’il peut clairement entendre les stimuli.
   5. Conseillez au patient d’informer de tout écart, tel que la diminution ou la disparition des stimuli perçus.
2. Préparations du chirurgien avant l’insertion
   1. Prenez le dispositif CI et placez le récepteur/stimulateur dans le lit d’implant.
   2. Ouvrez la membrane de la fenêtre ronde de la cochlée. Faites une fente avec une aiguille hypodermique dans le bord inférieur de la fenêtre ronde et soulevez soigneusement la membrane vers l’arrière avec un crochet microchirurgical. Rincer la zone de la fenêtre ronde avec une solution de dexaméthasone.
   3. Vérifiez l’alignement du fil conducteur CI dans la cavité mastoïdienne pour éviter toute force de rotation sur l’électrode et les structures intracochléaires du fil conducteur après l’insertion.
   4. Obtenir une bonne position ergonomique avec le meilleur maintien possible pour les mains afin de faciliter une insertion lente et contrôlée.
3. Début de l’insertion
   1. Demandez au chirurgien d’informer l’équipe que l’insertion commence et assurez-vous que tout est prêt.
   2. Prenez l’électrode avec la pince d’insertion et commencez l’insertion de l’électrode dans la cochlée par la fenêtre ronde.
   3. Au début de l’insertion, insérez d’abord l’électrode juste à l’intérieur de la cochlée (un ou deux contacts à l’intérieur de la cochlée). Demandez à l’opérateur ECochG de mesurer l’impédance après l’insertion du premier et/ou du deuxième contact. Si l’impédance est très élevée, changez le canal de mesure.
   4. Demandez à l’opérateur ECochG de démarrer la mesure après les mesures d’impédance. Assurez-vous que l’électrode progresse très lentement avec un retour d’information constant de la personne qui observe les réponses ECochG (Figure 4).
      REMARQUE : Selon le fabricant, il peut également y avoir une option selon laquelle l’appareil d’enregistrement fournit un retour auditif - une tonalité qui devient plus forte avec une réponse croissante. Cependant, cette tonalité ainsi que d’autres bruits dans la salle d’opération peuvent perturber l’évaluation subjective du stimulus perçu par le patient.
   5. Demandez au chirurgien de poursuivre l’insertion avec des avancements de 1 à 2 mm (une électrode). Entre ces avancées, obtenez des commentaires du patient sur l’intensité des stimuli sonores perçus.
   6. Si les réponses ECochG s’affaiblissent ou si le patient signale une diminution de l’intensité perçue des stimuli sonores, interrompez l’insertion.
   7. Attendez 30 à 60 secondes, puis renseignez-vous sur les stimuli du patient. Communiquer simultanément avec l’opérateur ECochG sur l’état actuel de la surveillance ECochG (réponse CM).
   8. Si l’une ou l’autre des réponses (l’ECochG ou les réponses subjectives) ne se rétablit pas lorsque l’électrode est immobile, tirez l’électrode vers l’arrière progressivement d’un à deux contacts à la fois (la valeur de ~2 mm dépend de la marque d’électrode utilisée) et attendez la réponse à chaque fois. Tirez l’électrode juste assez vers l’arrière jusqu’à ce que les réponses se soient rétablies.
   9. Si les réponses ECochG ou l’intensité sonore perçue n’augmentent pas à nouveau après le réglage de l’insertion, mais que l’IDA souhaité (270°-300°) (basé sur les mesures préopératoires et le nombre d’électrodes à l’intérieur de la cochlée) a été atteint, interrompez l’insertion. La situation est interprétée comme une insertion partielle complète.
   10. Si les réponses augmentent à nouveau, poursuivez l’insertion comme décrit ci-dessus (étapes 4.4.5 à 4.4.7).
   11. Scellez la fenêtre ronde avec du tissu adipeux prélevé à partir de l’incision postauriculaire.
   12. De plus, utilisez de la colle de fibrine et de la poussière d’os pour sceller la rainure du fil conducteur entre le récepteur/stimulateur et la cavité mastoïdienne.
   13. Fixez le fil conducteur à l’intérieur de la cavité mastoïdienne avec de la poussière d’os et de la colle de fibrine.
4. Fermez la plaie avec des sutures chirurgicales. Surveiller le patient après l’opération pendant une nuit dans le service.

5. Soins postopératoires

1. Orienter le patient vers la tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT) pour l’imagerie postopératoire de l’implantation.
   1. Vérifiez l’emplacement de l’électrode à partir des images CBCT.
      1. Ouvrez les images CBCT et choisissez MPR dans la liste déroulante.
      2. Obtenez la vue cochléaire dans le MPR.
      3. Vérifiez l’IDA et l’emplacement de l’électrode en faisant défiler les images dans le MPR. Vérifiez le nombre d’électrodes intracochléaires à partir de la vue cochléaire pour guider l’ajustement de l’IC, en particulier dans les cas où il y a une insertion partielle, et identifiez les électrodes de stimulation.
2. Orienter le patient vers un audiogramme postopératoire afin de mesurer l’audition résiduelle le premier jour postopératoire après l’intervention et 1 mois plus tard. Mesurez régulièrement l’audition résiduelle lors des suivis d’ajustement.
   REMARQUE : Le suivi à 1 mois est plus fiable que le premier jour postopératoire en termes de résultats de préservation de l’audition.

Résultats

La surveillance subjective et l’ECochG peuvent toutes deux aider à prévenir l’apparition d’un traumatisme d’insertion et, par conséquent, fournir de meilleurs résultats de préservation de l’audition en postopératoire. Dans l’audiogramme, une diminution de la PTA _{(125-500 Hz)} à moins de 15 dB des niveaux d’audition préopératoires est considérée comme représentant une audition résiduelle préservée et, par conséquent, un résultat positif après la chirurgie. Un résultat négatif est la perte d...

Discussion

L’utilisation optimale de l’implantation cochléaire est importante pour la prise en charge efficace de la perte auditive. L’élargissement des indications de la réadaptation IC a créé une zone grise où des décisions individualisées doivent être prises concernant les modalités de réadaptation utilisées. De nos jours, pour les patients atteints de perte auditive à haute fréquence, il existe une tendance vers la fourniture de CI. Cependant, l’audition résiduelle dans les basses fréquences ne...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Écouteur et tube sonore	AB/Cochlear/Medel		Généralement fourni par l’entreprise dans des emballages stériles, il peut être inséré dans l’oreille sans problèmes de stérilité
Le programme Ecocgh	AB/Cochlear/Medel		logiciels à usage clinique. Cochlear dispose également d’un logiciel pour ECochG, d’atlas à des fins de recherche.
Équipements pour l’implantation			Configuration et instrumentation de base pour l’implantation cochléaire, non spécifiques à l’ECoGh ou à la surveillance auditive subjective
Ordinateur portable/tablette	AB/Cochlear/Medel		tablette consept comme « AIM » pour la mesure ECOCHG peropératoire. Il est fourni par l’entreprise. Cochlear et Medelare fonctionnent avec un ordinateur portable
Processeur de son	AB/Cochlear/Medel		Également spécifique à l’entreprise, besoin de connexion à l’électrode et de mesure lors de l’insertion