Article de méthode

Réduction de la durée et de la variabilité de la procédure grâce au refroidissement oesophagien actif pendant l’ablation par radiofréquence pour la fibrillation auriculaire

DOI :

10.3791/64417

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25 août 2022

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Emergency Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, 2Department of Internal Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center, 3Department of Emergency Medicine and Clinical Informatics Center, University of Texas Southwestern Medical Center, 4Department of Electrophysiology, University of Texas Southwestern Medical Center

Dans cet article

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Cette étude a utilisé des techniques informatiques avancées pour comparer la durée de la procédure chez les patients subissant une ablation auriculaire par radiofréquence traités par refroidissement oesophagien actif à ceux traités avec la surveillance traditionnelle de la température de l’œsophage luminal. L’enquête contextuelle, l’analyse du flux de travail et la cartographie des données ont été utilisées. Les résultats ont démontré une réduction du temps de procédure et de la variabilité avec le refroidissement actif.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Diverses méthodes sont utilisées lors de l’isolement des veines pulmonaires (IVP) par radiofréquence (RF) pour le traitement de la fibrillation auriculaire (FA) afin de protéger l’œsophage contre les lésions thermiques accidentelles. Le refroidissement oesophagien actif est de plus en plus utilisé par rapport à la surveillance traditionnelle de la température luminale de l’œsophage (LET), et chaque approche peut influencer les temps de procédure et la variabilité autour de ces moments. L’objectif de cette étude est de mesurer les effets sur le temps de procédure et la variabilité de la durée de la procédure de deux stratégies différentes de protection de l’œsophage en utilisant des techniques informatiques avancées pour faciliter l’extraction de données. Des informaticiens cliniques formés ont d’abord effectué une enquête contextuelle dans le laboratoire de cathétérisme afin de déterminer les flux de travail du laboratoire et d’observer la documentation des données procédurales dans le dossier de santé électronique (DSE). Ces structures de données de DSE ont ensuite été identifiées dans la base de données de déclaration des dossiers de santé électroniques, ce qui a facilité l’extraction des données du DSE. Un examen manuel des dossiers à l’aide d’une base de données REDCap créée pour l’étude a ensuite été effectué afin d’identifier des éléments de données supplémentaires, y compris le type de protection œsophagienne utilisé. La durée de la procédure a ensuite été comparée à l’aide de statistiques sommaires et de mesures standard de dispersion. Au total, 164 patients ont subi une IVP par radiofréquence au cours de la période de l’étude; 63 patients (38%) ont été traités avec une surveillance LET, et 101 patients (62%) ont été traités avec un refroidissement oesophagien actif. La durée moyenne de la procédure était de 176 min (écart-type de 52 minutes) dans le groupe de surveillance LET contre 156 min (écart-type de 40 min) dans le groupe de refroidissement œsophagien (P = 0,012). Ainsi, le refroidissement oesophagien actif pendant le PVI est associé à une réduction du temps de procédure et à une variation réduite de la durée de la procédure par rapport à la surveillance LET traditionnelle.

Introduction

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Avec l’augmentation de l’incidence de la fibrillation auriculaire (FA) et le vieillissement de la population, il existe une demande accrue d’ablation auriculaire gauche pour obtenir une isolation des veines pulmonaires (IVP) pour le traitement de la FA1. L’optimisation de la durée des procédures et la minimisation de la variabilité suscitent un intérêt accru parmi les électrophysiologistes et les hôpitaux pour répondre aux besoins de la population. Au cours des procédures PVI, un risque majeur est la lésion thermique de l’œsophage due à la proximité anatomique de l’oreillette gauche avec l’œsophage2. Il existe de nombreuses méthodes pour protéger l’œsophage contre les blessures, y compris la norme actuelle, la surveillance de la température de l’œsophage luminale (LET) et d’autres développements plus récents, y compris la déviation œsophagienne mécanique et le refroidissement oesophagien actif3.

Des études récentes ont montré que la surveillance des LET peut offrir des avantages limités par rapport à l’absence totalede protection 4,5,6. De plus, la surveillance LET nécessite des pauses fréquentes de la procédure en réponse aux alertes de température luminale, qui informent les opérateurs que l’œsophage a atteint des températures dangereuses. Des données récentes ont montré que la distance entre le capteur de température et le cathéter de radiofréquence (RF) influence la sensibilité de la surveillance des LET, avec une distance supérieure à 20 mm entraînant l’absence de détection de hausses de température significatives7. De plus, il existe de grands délais (jusqu’à 20 s) dans les élévations de température et de grands gradients de température (jusqu’à 5 °C) à travers la paroi œsophagienne, ce qui complique encore la capacité de la surveillance LET à détecter les élévations de température assez rapidement pour éviter des lésions tissulaires8. Selon le laboratoire d’électrophysiologie, l’utilisation de la surveillance LET nécessite également une exposition fréquente à la fluoroscopie pour les patients et le personnel afin de repositionner la sonde de température. Ces charges supplémentaires peuvent prolonger la procédure, comme indiqué dans une étude récente d’un système hospitalier communautaire dans laquelle une réduction de la durée de la procédure lors de l’utilisation du refroidissement oesophagien actif au lieu de la surveillance LET a été constatée9. L’utilisation du refroidissement oesophagien actif permet de placer des lésions d’ablation point à point contiguës dans l’oreillette gauche sans qu’il soit nécessaire de suspendre l’ablation par radiofréquence en raison d’alarmes de température ou d’empilement de chaleur. En conséquence, les pauses procédurales sont réduites et la contiguïté des lésions est renforcée. Cet effet permet une réduction du temps de procédure et du temps de fluoroscopie, et une amélioration de l’efficacité à long terme de l’ablation dans la réduction de la récurrence des arythmies 9,10,11,12,13.

Comme la pratique en milieu universitaire peut varier considérablement d’un laboratoire hospitalier communautaire en raison de l’introduction de stagiaires effectuant des procédures tout en poursuivant leurs études, l’impact de la méthode de protection de l’œsophage est moins certain. De plus, les progrès de l’analyse des facteurs humains pour assurer l’identification des structures de données cliniques documentant les étapes critiques de chaque cas d’ablation peuvent être mis à profit pour faciliter les études de ce type. Plusieurs personnes représentant diverses spécialités sont impliquées lors d’une ablation, ce qui rend l’enquête contextuelle utile pour comprendre les flux de travail cliniques et jumeler les activités clés avec les structures de données des dossiers de santé électroniques (DSE)14,15. Par conséquent, cette étude visait à tirer parti de l’informatique médicale avec une enquête contextuelle pour comparer l’efficacité procédurale des procédures PVI menées avec refroidissement oesophagien actif à celles effectuées avec surveillance LET.

Protocole

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Cette recherche a été réalisée conformément aux directives institutionnelles de l’Université du Texas, Southwestern Medical Center, numéro d’approbation STU-2021-1166. Les données ont été recueillies rétrospectivement dans le cadre de l’examen des dossiers, de sorte que la nécessité d’obtenir le consentement du patient a été levée.

1. Analyse du flux de travail de l’utilisateur

  1. Au cours de l’analyse du flux de travail de l’utilisateur, utilisez l’enquête contextuelle pour identifier les étapes clés de la procédure et identifier le personnel responsable de la documentation de ces étapes. Identifiez les structures de données du DSE qui les représentent et mappez ces structures de données aux tableaux de la base de données de rapports du DSE.
    NOTE: L’enquête contextuelle est une méthode combinant des observations sur le terrain en temps réel avec le sondage interactif des travailleurs pendant les activités de travail14,15.
  2. Identification des principaux événements procéduraux et du personnel responsable de la documentation
    1. Observer et interviewer les professeurs et les médecins stagiaires, le personnel de circulation et de nettoyage, le personnel d’anesthésiologie et les représentants des appareils afin d’élaborer un schéma de processus des principaux événements procéduraux requis pour le suivi du rendement.
    2. Notez les événements de procédure clés suivants : heure d’arrivée du patient, procédure de temps d’arrêt, obtention de l’accès vasculaire, insertion et retrait de la gaine, dispositif de refroidissement œsophagien ou insertion et retrait de la sonde de température, fermeture vasculaire, émergence du patient et heure de départ du patient.

2. Observation de la mise en place et de l’utilisation d’un dispositif de refroidissement œsophagien

REMARQUE : L’emplacement et l’utilisation du dispositif de refroidissement oesophagien actif ont déjà été démontrés et peuvent être observés dans Zagrodzky et coll.10.

  1. En bref, connectez d’abord le dispositif de refroidissement œsophagien à l’échangeur de chaleur externe. Allumez l’alimentation et activez le débit d’eau pour fournir une rigidité adéquate à l’appareil et assurer l’absence de fuites. Appliquez une quantité généreuse de lubrification sur les 15 cm distaux et placez l’appareil de la même manière qu’une sonde orogastrique standard.
  2. Déterminer le placement approprié du dispositif de refroidissement œsophagien à l’aide de la fluoroscopie standard démontrant l’extrémité du dispositif sous le diaphragme du patient; Si des techniques de fluoroscopie zéro sont utilisées, visualisez l’appareil sur l’échocardiographie intracardiaque.
    1. Si vous utilisez la fluoroscopie, utilisez les paramètres standard choisis par le laboratoire avec une vue antéro-postérieure et centrez l’image sur la xiphoïde du patient.
    2. Si vous utilisez l’échocardiographie intracardiaque, tournez le cathéter pour obtenir une vue postérieure afin de permettre la visualisation du dispositif dans l’œsophage, postérieur à l’oreillette gauche.

3. Extraction de données structurées

  1. Identification des éléments de données représentant des événements procéduraux : après l’identification des utilisateurs responsables de la documentation procédurale (c.-à-d. infirmière en circulation ou en documentation), qui peuvent être propres à l’établissement, identifier et enregistrer les flux de travail de documentation et les éléments de données représentant les activités procédurales décrites à l’étape 1.2. Les éléments de données de cette étape incluent la corrélation entre l’insertion de la gaine et les éléments du schéma de traitement du DSE représentant ce point de données.
  2. Mapper et extraire les éléments de données dans les structures de base de données pour la production de rapports en masse : après avoir identifié les structures de données représentant les principales étapes de la procédure, utiliser les outils de cartographie de la base de données des DSE pour traduire ces structures des structures de données opérationnelles en tables de base de données relationnelles dans la base de données de rapports. Extrayez les données dans un format tabulaire pour les intégrer aux résultats de l’examen manuel des graphiques.

4. Identification des données nécessitant une extraction manuelle

  1. Identifiez toutes les données nécessaires qui ne peuvent pas être facilement extraites via des structures de base de données.
  2. Pour ce protocole, effectuez une extraction manuelle pour les éléments de données suivants : énergie utilisée dans l’ablation; méthode de protection de l’œsophage utilisée, type de fibrillation auriculaire, épisode de douleur postopératoire lors de l’admission, épisode de douleur postopératoire après la sortie (dans les 30 jours).

5. Extraction manuelle des données

  1. Créer un instrument de base de données REDCap pour faciliter l’examen manuel des graphiques16,17. Les données extraites sont présentées dans le fichier supplémentaire 1 (formulaire d’extraction du stockage de données REDCap).
    1. Créez un nouveau projet dans REDCap en cliquant sur le bouton Nouveau projet . Après avoir nommé le projet, cela mènera à une page intitulée: Configuration du projet. Accédez à la deuxième section intitulée : Concevez vos instruments de collecte de données et cliquez sur le bouton Concepteur en ligne .
    2. Dans le concepteur en ligne, cliquez sur Créer un nouvel instrument à partir de zéro. Dans l’instrument, ajoutez tous les champs énumérés à l’étape 4.2, en plus d’un numéro de dossier médical du patient afin de corréler les données manuelles recueillies, aux données recueillies via l’extraction de la structure de la base de données du DSE.
    3. Une fois l’instrument finalisé, cliquez sur le bouton Déplacer le projet vers la production . Dans le panneau de gauche, cliquez sur Ajouter / Modifier des enregistrements pour afficher les instruments de données finalisés pour la saisie des données lors de la révision du graphique.
  2. Identifier les patients qui correspondent aux critères d’inclusion de l’étude, dans ce cas, tous les patients qui ont reçu des ablations pour FA entre janvier 2020 et janvier 2022.
  3. Effectuer un examen manuel des dossiers des patients inclus, en ajoutant les données recueillies dans le projet créé dans REDCap pour une analyse future.

Résultats

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Caractéristiques des patients
Dans cette analyse, un total de 164 patients ont été identifiés qui ont subi une IVP de radiofréquence entre janvier 2020 et janvier 2022. Les patients ont été inclus, qu’ils aient reçu uniquement du PVI ou des lésions supplémentaires telles que des lignes de toit, des lignes de plancher, des lignes d’isthme mitral, etc. La surveillance LET a été réalisée avec une sonde de température à capteur unique et a été effectuée par les mêmes équipes et dans les mêmes laboratoires que les cas avec refroidissement actif. Il y avait 63 patients qui ont reçu une surveillance LET pour leur PVI au cours de la période d’étude et 101 patients qui ont reçu un refroidissement œsophagien actif pour la protection de l’œsophage. Il y avait des proportions similaires de type FA dans les deux groupes (tableau 1).

Durée et variabilité de la procédure
La durée de la procédure a été définie comme le temps écoulé entre la première gaine placée et le moment du dernier retrait de la gaine. La durée moyenne de la procédure chez les patients ayant subi une surveillance LET était de 176 min ± 52 min. Dans le groupe activement refroidi, la durée moyenne de la procédure était de 156 min ± 40 min, ce qui représente une réduction globale de 20 min de la durée de la procédure (P = 0,012). La durée médiane de l’intervention était de 172 min (intervalle interquartile [IQR] = 144 à 198) dans le groupe surveillé par LET, et de 151 min (IQR = 129 à 178 ; P = 0,025) dans le groupe de refroidissement œsophagien actif. Dans l’ensemble, il y avait une réduction médiane de 21 minutes (FIGURE 1). Mis à part les différences dans l’opérateur, aucun autre facteur ne différait entre les groupes autre que le type de protection œsophagienne utilisé. En tant que tel, la différence de durée de la procédure est considérée comme entièrement due aux pauses requises avec la surveillance LET, réagissant aux élévations de température, ainsi qu’à la nécessité de se repositionner à plusieurs reprises lors de l’ablation autour des veines pulmonaires. Bien qu’une analyse d’efficacité à long terme n’ait pas encore été réalisée sur ce site clinique, les données provenant d’ailleurs ont montré une amélioration de l’efficacité avec le refroidissement par rapport à la surveillance LET. On pense que cela est dû à l’amélioration du séquençage des lésions point à point qui peut être complété sans interruption par des alarmes de surchauffe locales.

Dans le contexte de la technique décrite ici, ces résultats mettent en évidence l’utilité de la technique d’analyse du flux de travail, d’analyse des facteurs humains et d’enquête contextuelle pour faciliter la découverte et l’analyse de données pouvant fournir des informations importantes sur la pratique clinique. Les analyses traditionnelles de ce type reposent souvent sur l’extraction manuelle de grandes quantités de données, ce qui ajoute du temps et des coûts aux investigations cliniques tout en réduisant la fiabilité et la cohérence. L’intégration de techniques informatiques avancées telles que décrites ici ouvre de nouvelles voies d’investigation sans nécessiter beaucoup de temps et de financement.

Protection de l’œsophage
Refroidissement oesophagien actif (n = 101)Surveillance des LET (n=63)
Âge du patient (années), moyenne (ET)67,9 ± 11,364,5 ± 11,6
GenreMâle6646
Femelle3517
Type de mise au point automatiqueFibrillation auriculaire paroxystique5536
Fibrillation auriculaire persistante3823
Fibrillation auriculaire persistante de longue date84

Tableau 1 : Caractéristiques des patients, y compris l’âge, le sexe et le type de fibrillation auriculaire traitée.

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Figure 1 : Histogramme comparant les temps de procédure des deux groupes. Les barres vertes montrent les patients recevant une surveillance LET; Les barres bleues montrent les patients recevant un refroidissement œsophagien actif. Abréviation : LET = température luminale de l’œsophage. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Fichier supplémentaire 1 : Formulaire d’extraction de stockage de données REDCap. Exemple de formulaire d’extraction de données utilisé pour ce protocole, illustrant les éléments de données spécifiques enregistrés. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Discussion

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Cette étude démontre l’utilisation de techniques informatiques avancées, y compris l’enquête contextuelle, l’analyse du flux de travail et le couplage d’activités clés avec les structures de données des dossiers de santé électroniques (DSE), pour analyser l’impact sur les temps de procédure de deux méthodes différentes de protection de l’œsophage utilisées lors de l’ablation cardiaque. Il s’agit de la première étude sur les effets du refroidissement œsophagien sur le temps et la variabilité de la procédure à être réalisée dans un centre médical universitaire, où les stagiaires (boursiers) reçoivent une formation clinique en procédures électrophysiologiques et effectuent de nombreuses procédures dans le cadre de cette formation tout en étant supervisés par des électrophysiologistes expérimentés. La principale conclusion de cette étude est que l’utilisation du refroidissement oesophagien actif était associée à des temps de procédure plus courts et à moins de variabilité autour des temps de procédure. L’expertise d’informaticiens qualifiés a permis d’assurer l’exactitude de l’identification des données et de faciliter l’acquisition des données.

La réduction du temps de procédure et la variabilité autour de la durée de la procédure offrent plusieurs avantages. Une meilleure prévisibilité de la durée de la procédure améliore la planification de l’hôpital, et la réduction de la durée des procédures peut permettre de planifier des cas supplémentaires, améliorant ainsi davantage les opérations hospitalières. Plus important encore, le risque pour le patient est réduit à mesure que le temps de procédure est raccourci. L’augmentation de la durée opératoire, en général, augmente le risque de complications telles que les infections du site opératoire, la thromboembolie veineuse, les saignements, la pneumonie, les infections des voies urinaires, l’insuffisance rénale et la formation d’hématomes18. La probabilité de développer une complication augmente avec l’augmentation des incréments de temps opératoire (c.-à-d. 1 % pour chaque 1 minute, 4 % pour chaque 10 minutes, 14 % pour chaque 30 minutes et 21 % pour chaque augmentation de 60 minutes du temps opératoire)18. Dans le cas de l’ablation auriculaire gauche, le temps d’accès dans l’oreillette gauche est la variable procédurale la plus significative pour le risque de dysfonctionnement cognitif postopératoire19.

Une étude antérieure dans un centre médical communautaire a également révélé des gains de temps liés à l’utilisation du refroidissement œsophagien actif lors de l’ablation auriculaire gauche pour le traitement de la fibrillation auriculaire9. Le mécanisme derrière cet effet est lié à l’élimination des pauses fréquentes dues à la surchauffe qui entraînent des ablations et aux alarmes de température utilisées dans la surveillance des LET. Comme le refroidissement actif élimine la surchauffe et donc le besoin d’alarmes de température, il permet aux électrophysiologistes de procéder sans pauses20,21,22.

Les étapes critiques de ce protocole comprennent l’identification correcte des individus et de leurs rôles dans la procédure pour enregistrer avec précision les observations sur le terrain en temps réel, l’exploration pour découvrir tout comportement inconscient impliqué dans les flux de travail des experts et l’identification d’éléments d’intérêt spécifiques liés aux résultats pour déterminer où ces variables sont enregistrées et situées dans la base de données des chroniques Epic. Avec l’achèvement minutieux de ces étapes, des analyses similaires peuvent être entreprises pour d’innombrables résultats d’intérêt.

Les limites de cette analyse comprennent la répartition non randomisée des patients et la collecte rétrospective de données enregistrées comme norme de soins dans le DSE. Bien que la non-randomisation introduise la possibilité que des facteurs de confusion non mesurés influencent les résultats, aucun changement séculaire des protocoles de traitement n’est survenu au cours de la période étudiée dans cette analyse. De même, l’utilisation de données enregistrées comme norme de soins dans le DSE de l’hôpital peut réduire le risque de biais dans les données.

En conclusion, en utilisant l’enquête contextuelle, l’analyse du flux de travail et la cartographie des données pour analyser le calendrier des procédures, cette étude a démontré une réduction du temps et de la variabilité de la procédure avec le refroidissement actif par rapport à la surveillance LET traditionnelle.

Déclarations de divulgation

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CJ rapporte un stage chez Attune Medical; JC rapporte le financement de la collecte de données dans cette étude par Attune Medical; EK rapporte l’emploi et l’équité dans Attune Medical. Les autres auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts et aucun intérêt financier à divulguer.

Remerciements

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Les auteurs tiennent à remercier le personnel du département d’électrophysiologie du sud-ouest de l’UT : Cheryl Thomas, inf. aut., Roma Alfonso, inf. aut., Eileen Dwyer, inf. aut., Anish Varghese, Josey George RCIS, Pam Harrison et Carolyn Carlson, inf. aut. Les données sont disponibles sur demande auprès des auteurs.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Système d’hyper-hypothermie Blanketrol IIIGentherm Medical, Cincinnati, OHModèle 233Échangeur de chaleur programmable pour la régulation de la température
ensoETMAttune Medical, Chicago, ILECD02ADispositif actif de refroidissement de l’œsophage
EPIC ClarityEpic System Corporation, Verona, WIBase de données de rapports de dossiers de santé électroniques
REDCapNashville,l’application Web TN Secure pour la création et la gestion d’enquêtes et de bases de données en ligne, y compris la conformité avec 21 CFR Part 11, FISMA, HIPAA et GDPR

Références

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Mots-clés

Isolation des veines pulmonairesprotection sophagiennetemp rature luminale sophagienneanalyse du flux de travaildossier m dical partagrevue manuelle des dossiers

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