Protocole de traitement de la tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs utilisant une source d’ondes de choc focalisées piézoélectriques monocristallines

Les dépôts de cristaux de calcium peuvent apparaître dans différentes régions du système musculo-squelettique, mais leur emplacement le plus fréquent est dans la région de l’épaule. Gondos¹ a rapporté que 69% des cas de calcification se produisent à l’emplacement de l’épaule. Les tendinopathies calcifiées de l’épaule sont caractérisées par la présence de dépôts d’hydroxyapatite dans les tendons de la coiffe des rotateurs. On estime que la prévalence dans la population générale varie de 2,7 % à 20 %².

La tendinite calcifiée de l’épaule affecte généralement les patients âgés de 30 à 60 ans². Elle est également plus fréquente chez les femmes (57 %-76,7 %) que chez les hommes³. L’emplacement du dépôt de calcium est beaucoup plus fréquent dans le tendon distal du muscle supra-épineux 4, tandis que des localisations dans l’infra-épineux, teres minor, sous-scapulaires et la longue tête du biceps ont également été rapportées⁴.

Les femmes entre 30 et 60 ans, avec une calcification de plus de 1,5 cm de longueur, ont le plus de chances d’être symptomatiques⁵. Bien qu’il ait tendance à se résoudre spontanément, le cycle peut souvent être arrêté. Dans ces cas, des symptômes de douleur et d’invalidité apparaissent, et il est nécessaire de prendre une action thérapeutique active.

La classification radiologique⁶ de Gärtner différencie trois types d’images. Dans le type I, l’image est dense, avec des bordures bien définies correspondant à la phase de formation. Dans l’image de type II, l’aspect est mélangé, avec un dépôt qui peut être dense mais avec des bordures diffuses, ou transparent avec des bordures bien définies. Enfin, le type III, caractéristique de la phase de résorption, présente un dépôt transparent aux bordures diffuses. Une action thérapeutique active, y compris des applications d’ondes de choc, des interventions guidées par ultrasons ou une intervention chirurgicale, doit être prise dans les types I et II de Gärtner, car dans les cas de type III, le risque de résorption spontanée à court terme est très élevé⁶.

Un traitement conservateur est initialement préféré. Cela comprend classiquement le repos, les analgésiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et stéroïdiens, la réadaptation et les injections locales. De bons résultats du traitement conservateur ont été montrés, en particulier au stade résorptif, mais un échec du traitement conservateur a été signalé dans 27% à 39% des cas ^7,8,9. Plusieurs facteurs pronostiques ont été reconnus comme ayant une influence significative sur les résultats du traitement conservateur ^7,8. La localisation sur les deux épaules, la présence d’un dépôt de grand volume, la localisation de la calcification dans la région antérieure de l’acromion, et la propagation médiane du dépôt au-delà du niveau de l’articulation acromio-claviculaire, sont des facteurs de mauvais^{pronostic 7,8}. Une calcification de stade III de Gärtner et l’absence d’extinction échographique du dépôt calcifié sont considérées comme des prédicteurs d’un bon pronostic pour un traitement conservateur⁷.

Lorsque le traitement conservateur échoue, de nombreux patients finissent par devenir des porteurs chroniques de douleurs à l’épaule avec des caractéristiques cliniques similaires aux tendinopathies chroniques non calcifiées de la coiffe des rotateurs. L’alternative habituelle à l’échec du traitement conservateur était la chirurgie. Gschwend¹⁰ a formulé trois indications chirurgicales précises pour les calcifications de la coiffe des rotateurs : progression des symptômes, douleur constante et ingérable et échec du traitement conservateur. Le traitement chirurgical peut être effectué ouvert ou arthroscopique. Bien que le traitement ouvert ait toujours été effectué avec de bons résultats¹¹, les techniques arthroscopiques ont gagné en popularité^12,13. L’échographie musculo-squelettique et les interventions guidées par ultrasons (UGI) se sont considérablement développées et ont été utilisées dans la pratique clinique au cours des dernières années^14,15,16.

Le traitement par ondes de choc extracorporelles (ESWT) est apparu comme une option efficace avant les procédures invasives lorsque le traitement conservateur a échoué. Son effet thérapeutique n’est pas seulement mécanique, mais basé sur la mécanotransduction, un phénomène par lequel les cellules peuvent reconnaître un stimulus mécanique et réagir biologiquement¹⁷. Cependant, le traitement par ondes de choc a des limites. Contrairement à la lithotripsie, dans laquelle nous ne dépendons que de l’effet mécanique des ondes, il doit également y avoir une réponse biologique du patient. Cette réponse ne se produit pas toujours.

Le terme générique « ondes de choc extracorporelles » comprend deux technologies différentes : les ondes de choc focalisées et les ondes de pression radiales^17,18,19. Les deux technologies ont une efficacité thérapeutique mais diffèrent par leurs caractéristiques physiques et leurs indications. Les ondes de choc focalisées ont une large gamme de fréquences (d’environ 150 kHz à 100 MHz), une grande amplitude de pression (jusqu’à 150 MPa) avec un temps de montée court et une faible largeur d’impulsion, suivies d’une onde de faible contrainte (jusqu’à -25 MPa)^18,19. Les ondes de choc focalisées sont générées par des sources électrohydrauliques, électromagnétiques et piézoélectriques^17,18,19.

Les ondes de pression radiales sont des ondes sonores avec des pics de pression allant jusqu’à 30 MPa et des temps de montée beaucoup plus élevés que les ondes de choc focalisées (environ 3 μs)^18,19. Les ondes de pression radiales sont générées par l’accélération d’un projectile à l’intérieur d’un tube de guidage cylindrique par de l’air comprimé. Le projectile frappe un applicateur à l’extrémité du tube et produit une onde de pression radiale qui se dilate dans le tissu cible^17,18,19.

Les ondes de choc focalisées ont une recommandation de grade « A » pour le traitement des calcifications de la coiffe des rotateurs¹⁷. Cela signifie qu’il existe des preuves scientifiques de haute qualité appuyées par des études de degré I avec des résultats cohérents. Dans le cas des ondes radiales, le niveau de recommandation pour les calcifications de la coiffe des rotateurs est « I ». Cela signifie que les preuves sont insuffisantes pour formuler une recommandation¹⁷.

L’efficacité thérapeutique des ondes de choc focalisées dans les tendinopathies calcifiantes de l’épaule a été comparée à la chirurgie ouverte²⁰ et arthroscopique²¹, avec des résultats comparables. Cependant, les ondes de choc ont des complications moins fréquentes et moins graves^20,21, et la méthode est également rentable. Haake²² a signalé une différence significative entre les coûts chirurgicaux (13 400-23 450 €) et ceux des ondes de choc focalisées (2 700-4 300 €). Ses résultats concordent avec d’autres études qui ont montré une diminution de cinq à sept fois du coût du traitement par ondes de choc par rapport à la chirurgie arthroscopique^23,24. Il existe également des études dans lesquelles les ondes de choc ont été comparées à des interventions guidées par ultrasons avec des résultats controversés^15,25. Plusieurs publications 4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 ont rapporté qu’un niveau élevé d’énergie est plus efficace pour traiter la tendinite calcifiée de l’épaule. Verstraelen²⁷ a rapporté que l’utilisation d’une énergie élevée détermine un taux plus élevé de résorption calcifiée dans une étude de preuve de niveau I. C’est un avantage évident pour les appareils focalisés par rapport aux appareils radiaux, car ils peuvent générer des niveaux d’énergie plus élevés. De nombreuses études ont rapporté de bons résultats avec les dispositifs électrohydrauliques 4,17,34,35 et électromagnétiques 4,17,36,37,38. Un rapport a également été publié à l’aide d’un dispositif piézoélectrique multicristallin pour traiter les calcifications de la coiffe des rotateurs³⁹. Nous ne sommes au courant d’aucun rapport publiant la technique et les résultats des dispositifs piézoélectriques monocristallins pour le moment.

Ce rapport vise à décrire le protocole de traitement à l’aide d’un dispositif piézoélectrique monocristallin et à rapporter les résultats préliminaires.

Le protocole suit les directives du comité d’éthique de la recherche humaine du Buenos Aires British Hospital.

1. Évaluation du patient

1. Évaluation clinique
   1. Évaluer cliniquement les patients pour exclure la propagation de symptômes provenant d’autres régions anatomiques ou d’autres pathologies associées à l’épaule qui pourraient être à l’origine des symptômes.
   2. Inclure l’inspection et la palpation de l’épaule, évaluer l’amplitude de mouvement active et passive, et effectuer des manœuvres provocatrices de la douleur et des tests d’intégrité. En outre, évaluez la colonne cervicale et l’articulation du coude.
2. Évaluation radiologique
   1. Utilisez des projections antéropostérieures radiographiques (AP), une vue scapulaire latérale et une vue axillaire de l’épaule.
   2. Classer les calcifications par leur stade évolutif selon Gärtner⁶. Demandez une IRM pour exclure toute pathologie associée à l’épaule.
3. Critères d’inclusion
   1. Inclure les patients classés comme ayant des calcifications de Gärtner de type I et II qui ont subi au moins 3 mois de traitement conservateur antérieur sans résultat.
   2. N’injectez jamais de corticostéroïdes dans l’espace sous-acromial lors du traitement de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, car ils ont un effet délétère sur les fibres élastiques des tendons^40,41.
4. Critères d’exclusion : Ne pas inclure les patients présentant des calcifications de Gärtner de type III ou d’autres pathologies associées dans l’épaule affectée.

2. Technique d’application

1. Positionnement du patient : Positionnez le patient confortablement et de manière à permettre l’exposition à la zone à traiter.
   1. Emplacement du tendon supra-épineux ou infra-épineux : Traiter en plaçant le patient en décubitus dorsal ou en position assise.
   2. Sous-scapulaire: Traiter en plaçant le patient en décubitus dorsal.
   3. Teres minor: Traiter en plaçant le patient en position assise, décubitus latérale ou décubitus oblique pour un meilleur accès à la face postérieure de l’épaule.
2. Plaquettes d’accouplement
   REMARQUE : Trois tailles de tampons sont disponibles, chacune déterminant une profondeur spécifique de foyer de traitement (Figure 1).
   1. Sélectionnez une taille de tampon d’accouplement en fonction de la profondeur de pénétration requise du point focalisé (Tableau 1). Le choix du coussin d’accouplement varie dans les cas de calcification de l’épaule en fonction de la corpulence et de l’emplacement du patient. Les tailles les plus fréquemment utilisées sont grandes et moyennes.
3. Localisation de la zone à traiter : Localisez la zone à traiter, en tenant compte des repères anatomiques et, si nécessaire, à l’aide d’images échographiques (Figure 2).
   NOTE: Il est très important de localiser la zone exacte de la calcification et de concentrer le traitement sur celle-ci ^4,42. L’utilisation de références anatomiques et l’aide de la localisation échographique permettent d’identifier l’emplacement correct. La nécessité d’une échographie diagnostique pour localiser la zone est contestée, car certaines études n’ont pas trouvé de différences significatives avec son utilisation⁴³. L’application d’ondes focalisées est risquée si elle est effectuée sur de gros vaisseaux et nerfs ou dans des zones proches de la plèvre⁴⁴. Des approches anatomiques qui évitent ces structures devraient être utilisées.
4. Positionnement de l’opérateur : L’utilisation de ce type d’appareil implique le soutien d’un applicateur par l’opérateur. Travailler dans une position ergonomique.
   REMARQUE : L’opérateur doit toujours être conscient de l’état du patient, car des cas exceptionnels d’évanouissement pendant le traitement ont été rapportés⁴⁴.
5. Anesthésie : N’utilisez pas d’anesthésie. L’utilisation d’une anesthésie locale est contre-indiquée car la présence de fluides altère l’impédance acoustique du tissu. En général, la tolérance au traitement avec ce type d’appareil est bonne, même lorsque vous travaillez avec des niveaux d’énergie élevés.
6. Gel de contact : Appliquez un gel de contact adéquat sur la peau de la zone à traiter.
7. Commandes de navigation : allumez l’ordinateur et accédez à l’écran tactile. Sélectionnez l’option Manuel en haut de l’écran. Les contrôles des différents paramètres de traitement sont affichés. Utilisez le bouton de sélection rotatif pour régler les paramètres, notamment l’intensité, la fréquence et le nombre de chocs.
8. Intensité : Définissez l’intensité initiale du traitement. La densité de flux d’énergie (EFD) est graduée dans le dispositif utilisé en millijoules par millimètre carré de tissu (mJ/mm²).
   1. Augmenter progressivement l’intensité selon la tolérance du patient. Commencez avec une faible intensité. Atteindre au moins un niveau d’énergie supérieur à 0,40 mJ/mm2 pour obtenir des résultats reproductibles 19,20,21,22,23,24,25,26. L’intensité maximale moyenne utilisée est de 0,50 mJ/mm².
9. Fréquence : sélectionnez la fréquence à utiliser. L’équipement a une fréquence comprise entre 1-25 Hz. Utilisez 4-6 Hz.
10. Nombre de chocs : Sélectionnez le nombre de chocs à appliquer à l’aide du bouton de sélection rotatif. Appliquez au moins 4 000 chocs par séance.
11. Modification des paramètres pendant le traitement : Modifier la fréquence et surtout l’intensité lors de l’application. Utilisez l’écran situé sur la tête de l’applicateur pour modifier facilement les paramètres d’application pendant le traitement sans avoir à l’interrompre.
12. L’intervalle entre les sessions : Effectuez trois séances à intervalles hebdomadaires.

Figure 1 : Variations de l’applicateur et du tampon d’accouplement. Trois tailles différentes de plaquettes d’accouplement sont disponibles. Chacun permet de porter la mise au point à une profondeur différente dans les tissus. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Positionnement de l’applicateur. Application d’ondes focalisées dans le tendon sus-épineux. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

3. Protocole post-traitement

1. Après la première séance, alertez les patients que dans environ 5% des cas, ils peuvent souffrir d’un processus de résorption aiguë avec une douleur intense. En cas d’inconfort, recommandez au patient d’appliquer de la glace sur les zones douloureuses lors de courtes séances ne dépassant pas 10 minutes.
   REMARQUE: Le paracétamol est préféré aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les ondes de choc modulent le processus inflammatoire, et il est préférable de ne pas le modifier par d’autres moyens pendant que le traitement dure.
2. Immobilisation: Il n’est pas nécessaire d’immobiliser le membre traité. Conseillez au patient d’éviter les efforts extrêmes et l’amplitude des mouvements qui peuvent causer de la douleur.
3. Programme de réadaptation
   1. Au fur et à mesure que les séances progressent, si la tolérance est bonne, augmentez l’amplitude des mouvements et incorporez des exercices pour renforcer les abaisseurs de la tête humérale.
   2. Si les rechutes symptomatiques ne se produisent pas, inclure des exercices de récupération pour les amplitudes extrêmes de mouvement. Le renforcement des trois parties du deltoïde et des stabilisateurs scapulaires est également indiqué.
4. Suivi radiologique :
   1. Effectuer le premier examen radiographique 6 semaines après les séances et le second à 12 semaines. Dans le cas de l’observation d’un processus de résorption partielle qui n’a pas été terminé après 12 semaines, poursuivre le suivi radiologique.
   2. S’il n’y a pas eu de changements, optez pour un nouveau module de traitement ou passez aux procédures invasives.
      REMARQUE: Chez de nombreux patients, des changements très importants peuvent être observés dans la première radiographie de contrôle. Dans d’autres cas, des changements variables peuvent être observés à partir des études de base, et il peut n’y avoir aucun changement, même sur les radiographies à long terme dans d’autres cas.

Une étude rétrospective d’une série de patients souffrant de douleurs à l’épaule dues à des dépôts de calcium dans les tendons de la coiffe des rotateurs a été réalisée dans notre établissement. Les critères d’inclusion étaient les calcifications de stade I et II de Gärtner et au moins 3 mois de traitement conservateur antérieur sans résultats satisfaisants. Les patients présentant des calcifications Gärtner III, d’autres pathologies associées dans l’épaule affectée, une injection locale antérieure de cortisone et des antécédents de chirurgie de l’épaule affectée ont été exclus.

Le groupe d’étude était composé de 23 patients consécutifs (tableau 2), 13 femmes et 10 hommes, avec un âge moyen de 52,8 ans. Le muscle supra-épineux a été touché dans 82,6 % des cas (19 épaules), l’infra-épineux dans 13 % (trois épaules) et le sous-scapulaire dans 4,4 % (une épaule). Dans tous les cas de cette série, un seul tendon était impliqué.

Le protocole de traitement décrit précédemment a été appliqué à tous les patients. Le suivi minimum était de 6 mois, avec une moyenne de 14 mois (6-30 mois). La disparition complète a été envisagée lorsqu’au moins 90% du gisement a disparu par rapport aux études initiales ; Lorsque la disparition se situait entre 40% et 90%, elle était considérée comme partielle. Lorsque le dépôt était comme le dépôt initial, il a été inclus dans le groupe sans changement. Lorsque la résorption était inférieure à 40%, elle était considérée comme non significative. Dans tous les cas, la taille de la calcification a été mesurée dans l’image coronale de l’espace sous-acromial (vue AP). Toutes les études radiologiques précédentes et ultérieures ont été évaluées par le premier auteur, un chirurgien orthopédique spécialisé en pathologie de l’épaule avec 30 ans d’expérience. Dans 82,6% des cas, la résorption complète de la calcification a été obtenue (Figure 3 et Figure 4) avec la disparition des symptômes. Dans 8,7%, une disparition partielle avec amélioration symptomatique a été obtenue mais sans disparition complète des symptômes. Dans les 8,7 % restants, il n’y a pas eu de changements significatifs et une ponction guidée par ultrasons a été effectuée. À l’exception d’un cas d’évanouissement pendant l’application et de deux cas de douleur transitoire pendant le processus de résorption, il n’y a eu aucune complication. La tolérance à l’application d’ondes focalisées était très variable selon chaque patient, mais dans tous les cas, il était possible d’atteindre une dose thérapeutique.

Figure 3 : Calcification du tendon du muscle sous-scapulaire. (A) Avant le traitement (flèches blanches). (B) Contrôle à 6 semaines. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Calcification du tendon musculaire sus-épineux. (A) Avant traitement (flèches blanches). (B) Contrôle à 12 semaines. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau 1 : Variations des coussinets d’accouplement. Chaque type de pad d’accouplement a un point focal de taille et de profondeur spécifiques.

Tableau 2 : Résultats cliniques. Caractéristiques démographiques et données de suivi. Abréviations : sup = supraspinatus, infra = infraspinatus, sub = subscapularis

Tableau 3 : Résultats radiologiques de l’utilisation d’ondes focalisées dans la tendinite calcifiée de l’épaule. Abréviations : EH = électrohydraulique, EM = électromagnétique, PMC = multicristal piézoélectrique.

Aucun