Traditionnellement, la thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs est diagnostiquée par échographie duplex veineuse réalisée par radiologie. Les fournisseurs adéquatement formés à l’échographie ciblée au point de service (POCUS) peuvent effectuer un examen rapide au chevet du patient avec une sensibilité et une spécificité élevées chez les patients gravement malades. Nous décrivons la technique de balayage pour l’examen focalisé des membres inférieurs POCUS DVT.
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Article de méthode
Dépistage échographique au point de service de la thrombose veineuse profonde proximale des membres inférieurs
Dans cet article
Résumé
Résumé
La thrombose veineuse profonde (TVP) aiguë des membres inférieurs est un trouble vasculaire grave qui nécessite un diagnostic précis et précoce pour prévenir les séquelles potentiellement mortelles. Alors que l’échographie par compression de la jambe entière avec Doppler couleur et spectral est couramment effectuée dans les laboratoires de radiologie et vasculaires, l’échographie au point de service (POCUS) devient de plus en plus courante dans le cadre des soins actifs. Les prestataires correctement formés aux POCUS ciblés peuvent effectuer un examen rapide au chevet du patient avec une sensibilité et une spécificité élevées chez les patients gravement malades. Cet article décrit une approche simplifiée mais validée du POCUS en décrivant un protocole à trois zones pour l’acquisition d’images POCUS des membres inférieurs de la TVP. Le protocole explique les étapes de l’obtention d’images vasculaires à six points de compression dans le membre inférieur. Commençant au niveau de la cuisse proximale et se déplaçant distalement vers l’espace poplité, le protocole guide l’utilisateur à travers chacun des points de compression de manière progressive: de la veine fémorale commune à la bifurcation de la veine fémorale et fémorale profonde, et, enfin, à la veine poplitée. De plus, une aide visuelle est fournie qui peut aider les fournisseurs lors de l’acquisition d’images en temps réel. L’objectif de la présentation de ce protocole est d’aider à rendre les examens de TVP des membres inférieurs proximaux plus accessibles et efficaces pour les utilisateurs de POCUS au chevet du patient.
Introduction
La thrombose veineuse profonde (TVP) est la formation d’un thrombus dans les veines périphériques profondes des extrémités. Il s’agit d’une découverte courante et importante, affectant environ 300 000 à 600 000 personnes aux États-Unis chaque année1. La propagation de la TVP dans une embolie pulmonaire peut survenir chez 10% à 50% des patients et peut être mortelle, avec un taux de mortalité de 10% à 30%, ce qui est supérieur à la mortalité hospitalière pour infarctus du myocarde 1,2,3. Les facteurs de risque de formation de thrombus comprennent les états hypercoagulables dus à des facteurs génétiques (antécédents familiaux de TVP, facteur V Leiden, déficit en protéines C ou S), à des facteurs acquis (âge avancé, malignité, obésité, anticorps antiphospholipides et autres) et à des facteurs situationnels (grossesse, contraceptifs oraux, chirurgie récente, voyage, traumatisme ou immobilisation prolongée, y compris à la suite d’hospitalisations)1.
Le diagnostic précoce de la TVP chez les patients gravement malades peut accélérer les soins aux patients et potentiellement prévenir des complications potentiellement mortelles telles que l’embolie pulmonaire, l’infarctus pulmonaire et l’atteinte cardiaque 1,2,3. Une revue systématique de Pomero et al. a montré une prévalence combinée de 23,1% pour la TVP chez les patients gravement malades4. Le dépistage de la TVP des membres inférieurs est traditionnellement effectué par des techniciens en échographie radiologique effectuant des examens complets du duplex sur toute la jambe, y compris l’échographie par compression en niveaux de gris et le Doppler couleur / spectral. Cependant, plusieurs sites cliniques plus petits ou communautaires n’ont pas la disponibilité directe d’un échographiste à certains moments de la journée, comme la nuit ou la fin de semaine, ce qui crée un retard dans les soins aux patients5. Plus récemment, les fournisseurs de soins actifs ont mis au point des méthodes de dépistage des TVP des membres inférieurs proximaux à l’aide de protocoles d’imagerie axés sur l’échographie au point de service (POCUS), qui démontrent une sensibilité et une spécificité tout aussi élevées chez les patients gravement malades 3,4,6. Les TVP proximales des membres inférieurs sont définies comme des TVP survenant n’importe où dans l’aine, la cuisse ou le genou dans le système veineux fémoral ou poplité. Ne relèvent pas de cette catégorie les TVP aux endroits suivants : les veines du mollet (où les TVP ont une signification clinique incertaine) et les veines pelviennes (c.-à-d. les veines iliaques communes, externes et internes), qui ne sont détectables qu’indirectement à l’aide de la partie Doppler couleur et spectrale des échographies veineuses consultatives des membres inférieurs 2,3.
Comprendre la distribution anatomique typique des TVP rend la réalisation de ces examens au chevet du patient rapide et facile. Premièrement, 70 % à 99 % des TVP des membres inférieurs proximaux impliquent les régions fémorales ou poplitées 7,8,9. Deuxièmement, l’échographie par compression en niveaux de gris est une méthode simple et précise pour évaluer les TVP; lorsqu’une pression suffisante est appliquée pour indenter une artère adjacente, les veines normales devraient s’effondrer complètement, alors que les veines abritant une TVP ne le feront pas. En combinant ces principes, les examens POCUS des membres inférieurs à deux ou trois zones sont centrés sur l’échographie de compression des veines des zones inguinales, de la cuisse et poplitées. Ces techniques ont été validées cliniquement dans des études antérieures en soins intensifs et en médecine d’urgence, démontrant une sensibilité élevée (96,1 %, avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % de 90,6 % à 98,5 %) et une spécificité (96,8 %, avec un IC à 95 % de 94,6 % à 98,1 %), avec une précision diagnostique globale élevée (95 %)3,4,6. Cependant, selon l’expérience des auteurs, l’examen POCUS de TVP reste largement sous-utilisé dans les soins aux patients gravement malades, peut-être parce que les cliniciens ne sont pas familiers avec la séquence d’acquisition d’images. Cette revue narrative avec les aides visuelles associées décrit un protocole d’acquisition d’images pour effectuer un examen POCUS afin de dépister les TVP des membres inférieurs proximaux afin d’aider les fournisseurs à acquérir rapidement des images pendant les soins cliniques.
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Protocole
Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel du système de santé de l’Université Duke et à la déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables. Le protocole a été réalisé à l’aide des contributions des publications suivantes 3,10. Les images ont été réalisées sur les auteurs eux-mêmes pour des images normales et dans le cadre d’échographies éducatives de routine effectuées à des fins d’enseignement pour les images positives, avec un consentement verbal préalable conformément aux normes institutionnelles. Les patients ont été sélectionnés en fonction des critères suivants : critères d’inclusion : tout patient souffrant de douleur, d’enflure ou d’une autre raison clinique de soupçonner une TVP ; Critères d’exclusion: Patients amputés d’un membre inférieur qui peuvent ne pas avoir les vues fémorales poplitées ou distales.
1. Sélection du transducteur
- Sélectionnez le transducteur linéaire haute fréquence (5-13 MHz) pour la scintigraphie DVT afin d’assurer une image haute résolution des veines.
REMARQUE: Chez les patients obèses ou, occasionnellement, pour la veine poplitée, la TVP avec un transducteur curviligne basse fréquence (2-5 MHz) est nécessaire pour avoir une pénétration et une profondeur adéquates. Cependant, les patients suffisamment difficiles pour avoir besoin d’un transducteur à basse fréquence ne relèvent généralement pas de la portée de la formation en échographie au point de service et justifient généralement une échographie radiologique complète.
2. Paramètres de la machine
- Réglage de la profondeur, du gain et de la mise au point
- Réglez la profondeur de sorte que les vaisseaux cibles apparaissent au milieu 1/3 de l’écran à ultrasons en appuyant sur le bouton de profondeur haut ou bas (entre 3 et 6 cm).
- Réglez le gain de manière à ce que les vaisseaux contiennent quelques taches de gris mais soient autrement noirs en appuyant sur les boutons de gain droit ou gauche (MIS entre 0,6 et 0,8, TIS 0,1).
- Si la machine en a la capacité, dirigez le faisceau de focalisation vers ou légèrement au-dessous du niveau des navires cibles en cliquant sur la case à l’écran et en la déplaçant tout en maintenant le bouton enfoncé, puis relâchez.
- Définissez le mode machine. Cliquez sur B-Mode, qui est un examen échographique en niveaux de gris en 2 dimensions (2D). Utilisez le mode B pour obtenir les images non compressées et compressées.
REMARQUE: Si les images en mode B sont ambiguës, les fournisseurs formés au Doppler couleur et spectral peuvent envisager d’ajouter ces techniques, mais elles ne sont pas classiquement incluses dans les protocoles POCUS DVT des membres inférieurs. - Pour une ergonomie de numérisation optimale, placez la machine avec l’écran à ultrasons en visibilité directe avec la sonde à ultrasons.
3. Position du patient
- Avant de numériser, exposez toute la jambe du patient, de l’aine au genou.
- Placez le patient en décubitus dorsal, car c’est la vue idéale pour l’examen de la TVP des veines fémorales et fémorales communes. Placez le patient en position de cuisse de grenouille (rotation externe à la hanche avec les genoux légèrement pliés) pour permettre une meilleure visualisation et un meilleur balayage des veines distales.
REMARQUE: Les veines poplitées peuvent également être évaluées avec une position de cuisse de grenouille ou avec une légère flexion du genou. Bien que le décubitus latéral et le positionnement couché sur le ventre puissent améliorer la visualisation (en particulier chez les patients ayant un indice de masse corporelle plus élevé), ils peuvent ne pas être réalisables dans toutes les situations (par exemple, chez les patients gravement malades ou en peropératoire).
4. Balayage en mode B
- Aine et cuisse: Appliquer le gel sur la peau du patient dans un chemin linéaire qui trace le chemin attendu du transducteur à ultrasons pour augmenter l’efficacité du mouvement pour effectuer l’examen de cette partie.
- Genou: Appliquez du gel sur le transducteur lui-même, car une application généreuse de gel facilitera l’efficacité de la numérisation.
- Orientation du transducteur : Placez le transducteur dans une position transversale avec le marqueur d’orientation dirigé vers le côté droit du patient pour vous assurer que les images capturées pendant la numérisation correspondent à la direction anatomique des structures.
- Placez la sonde perpendiculairement au trajet de la veine pour visualiser la veine dans une vue à axe court. Centrez la structure veineuse sur l’écran. Ajoutez l’imagerie à axe long dans les cas ambigus en tournant la sonde de 90° de sorte que le marqueur pointe vers la tête du patient.
5. Technique de numérisation et de compression
- Séquence de compression : Commencer à balayer immédiatement la caudale jusqu’au pli inguinal, progresser de manière distale séquentielle avec compression vers le bas, puis relâcher en chaque point comme illustré à la Figure 1 3,10.
- Comprimez de telle sorte que toute la veine s’effondre, la paroi antérieure touchant la paroi postérieure, tandis que l’artère reste pulsatile. N’appliquez pas de pression superficielle au repos entre chaque compression, car cela pourrait obscurcir la visualisation des veines. La veine doit s’effondrer complètement lorsqu’une pression suffisante est appliquée avec le transducteur pour indenter une artère adjacente.
- Cliquez sur Enregistrer le clip et compressez, puis relâchez au niveau de la veine fémorale commune (CFV) et de l’artère fémorale (FA) juste en dessous du ligament inguinal.
- Faites glisser la sonde distale d’environ 1 cm et notez la même technique de compression et de relâchement au CFV et au FA à l’entrée de la grande veine saphène (GSV).
- Cliquez sur Enregistrer le clip, puis compressez et relâchez la sonde au niveau du CFV lors de la bifurcation de l’AF dans l’artère fémorale superficielle (AFS) et l’artère fémorale profonde (AFD). Entre la SFA et la DFA, il y aura généralement une veine perforatrice latérale qui s’écoule du côté à la médiale dans le CFV. Assurez-vous que la veine perforatrice latérale et le GSV sont compressibles.
REMARQUE: Bien qu’il s’agisse de veines superficielles, les caillots à ces endroits ont le potentiel de s’emboliser, entraînant les mêmes complications potentiellement mortelles que celles causées par les TVP. - Cliquez sur Enregistrer le clip, puis compressez et relâchez la sonde au niveau du CFV lors de la bifurcation du CFV dans la veine fémorale (FV) et la veine fémorale profonde (DFV).
- Cliquez sur Enregistrer le clip, puis compressez et relâchez la sonde au niveau du CFV au niveau de la veine poplitée derrière le genou.
- Une fois que les points 1 à 5 (comme dans la figure 1) sont tous entièrement compressibles, balayez le FV le long de la cuisse de proximale à distale jusqu’à ce que la veine disparaisse dans le canal adducteur. Au cours de ce processus de balayage, essayez de comprimer la veine environ tous les 1-2 cm.
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Résultats
Nous décrivons l’interprétation de la TVP des membres inférieurs proximaux chez les patients présentant une suspicion initiale de TVP.
La figure 2 ci-jointe montre des images échographiques POCUS négatives pour la TVP dans les membres inférieurs gauche et droit, avec une compression multipoint des veines proximales aux veines distales, comme le montre la figure 1 (de la cuisse au genou). Dans une étude négative de TVP, les veines sont...
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Discussion
La thromboembolie veineuse est une maladie courante, affectant environ 300 000 à 600 000 personnes aux États-Unis chaque année, avec des complications graves, y compris l’embolie pulmonaire. Les taux de mortalité chez ces patients varient de 10% à 30%2,3,4. Les études ont systématiquement révélé des retards significatifs dans le diagnostic de la TVP, avec une étude prospective portant sur 1 152 patients dans 70 centres médicaux ...
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Déclarations de divulgation
Robert Jones est rédacteur de matériel éducatif pour www.emsono.com. Tous les autres auteurs n’ont rien à divulguer.
Remerciements
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Échographe Edge 1 | SonoSite | n/a | Utilisé pour obtenir des images/clips normaux |
| Appareil à ultrasons SPARQ | Philips | n/a | Utilisé pour obtenir des images/clips anormaux |
Références
- Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
- Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
- Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
- Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
- Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
- Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
- Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
- Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
- Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
- Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
- Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512(2012).
- Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
- Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
- Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
- Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
- Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
- Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
- Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
- Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).
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Réimpressions et autorisations
