Thyroïdectomie endoscopique sans gaz par voie transaxillaire

Résumé

Ce protocole présente la procédure de réalisation de la thyroïdectomie à l’aide de l’approche transaxillaire de thyroïdectomie endoscopique sans gaz (GETTA).

Résumé

Pour les patients atteints d’un carcinome papillaire de la thyroïde précoce et à faible risque, un nombre croissant opte pour la chirurgie endoscopique de la thyroïde en raison de sa capacité à obtenir des résultats thérapeutiques favorables tout en maintenant d’excellents résultats esthétiques. Parmi les procédures endoscopiques disponibles, l’approche transaxillaire de la thyroïdectomie endoscopique sans gaz (GETTA) a gagné en popularité parmi les chirurgiens. Ceci est attribué à sa construction simple de la cavité, à sa zone d’opération spacieuse, à son exposition précise du champ visuel et à sa courbe d’apprentissage gérable. Cependant, peu d’études ont fourni des descriptions détaillées des étapes chirurgicales spécifiques impliquées dans GETTA. Sur la base d’une synthèse de la littérature existante et de notre propre expertise clinique, nous présentons un aperçu complet de la procédure GETTA. Ce processus peut être classé en cinq étapes distinctes : le positionnement et la planification de l’incision ; établissement de cavités chirurgicales ; identification et protection du nerf laryngé récurrent, de la glande parathyroïde inférieure et du curage central du cou ; localisation et préservation du nerf laryngé supérieur, de la glande parathyroïde supérieure et dissection du pôle supérieur de la thyroïde ; Section de l’isthme thyroïdien suivie d’une résection en bloc de la glande thyroïde et des ganglions lymphatiques centraux du cou. L’approche en cinq étapes de GETTA est facile à apprendre et peut être adaptée pour réséquer les maladies thyroïdiennes et parathyroïdiennes bénignes et malignes.

Introduction

L’augmentation récente de l’incidence du microcarcinome papillaire de la thyroïde (CMPT)^1,2, qui touche principalement les jeunes femmes, nécessite des progrès dans les techniques chirurgicales qui offrent à la fois une efficacité médicale et une sensibilité esthétique ^3,4. L’objectif principal de l’approche transaxillaire de la thyroïdectomie endoscopique sans gaz (GETTA), introduite par Chung en 2004⁵, est de fournir une méthode chirurgicale optimale qui combine ces deux besoins.

GETTA a été développé pour répondre aux inconvénients de la chirurgie ouverte traditionnelle, tels que les cicatrices visibles conduisant à la gêne des patients et à un impact négatif potentiel sur leur travail et leurs activités sociales. La chirurgie endoscopique de la thyroïde a été progressivement appliquée dans le traitement des maladies thyroïdiennes bénignes et malignes ^3,4, offrant une alternative moins invasive à la chirurgie ouverte. Pourtant, l’innovation de GETTA réside dans son approche unique sans gaz. La procédure GETTA présente plusieurs avantages par rapport aux techniques alternatives. Il établit la cavité à travers les plis naturels de l’aisselle, rendant l’incision cachée et donnant des résultats esthétiques postopératoires supérieurs⁶. De plus, GETTA ne nécessite pas de gonflage du gaz CO₂ pendant l’opération, évitant ainsi les complications liées au gaz CO₂. De plus, cette approche laisse intact le lambeau antérieur du cou, ce qui protège la fonction de la région cervicale antérieure après la chirurgie et empêche la déglutition postopératoire de la liaison peau-trachéale ^6,7.

La technique s’inscrit dans le corpus plus large de la littérature concernant la chirurgie endoscopique de la thyroïde. Bien qu’il existe de nombreux rapports de recherche sur l’approche transorale et mammaire de la chirurgie endoscopique de la thyroïde ^8,9, la chirurgie thyroïdienne non gonflable reste sous-déclarée^10,11. Par conséquent, cette méthode constitue une contribution significative dans ce domaine, en fournissant un protocole complet pour la procédure GETTA.

Pour les lecteurs qui envisagent l’application de cette méthode, elle convient mieux aux patients atteints d’un carcinome papillaire de la thyroïde à faible risque à un stade précoce qui souhaitent une cicatrisation minimale après la chirurgie. Cependant, le succès de cette technique dépend de la maîtrise des procédures endoscopiques par le praticien en raison de ses contraintes spatiales. En tant que telle, la méthode peut ne pas convenir aux praticiens sans compétences endoscopiques avancées ou à ceux des centres médicaux ayant un accès limité à l’équipement nécessaire.

Cet article vise à renforcer la compréhension de la procédure GETTA, en offrant un aperçu de son application et, espérons-le, en promouvant son adoption dans davantage de centres médicaux. Les avantages de GETTA vont au-delà de l’efficacité médicale, répondant au désir des patients d’une chirurgie moins invasive avec des résultats esthétiques favorables.

Protocole

Cette étude a été menée en stricte conformité avec les principes éthiques énoncés dans la Déclaration d’Helsinki et a adhéré aux lignes directrices établies par le Comité d’éthique de la recherche humaine de notre institution. Le protocole de recherche a fait l’objet d’un examen approfondi et a reçu l’approbation du Comité d’éthique de l’Hôpital de Chine occidentale de l’Université du Sichuan. Tous les patients participants ont donné leur consentement éclairé par écrit avant de participer à l’étude, et des mesures strictes ont été prises pour assurer la confidentialité de leurs données tout au long du processus de recherche. Des patients présentant des nodules thyroïdiens bénins, des néoplasmes folliculaires ou des microcarcinomes papillaires, avec une taille tumorale inférieure à 2 cm et l’absence de métastases ganglionnaires, ont été inclus dans la présente étude. D’autre part, les patients atteints d’un cancer avancé de la thyroïde, de tumeurs de plus de 2 cm, de signes de métastases ganglionnaires, d’antécédents de chirurgie du cou pouvant avoir entraîné des distorsions anatomiques ou de comorbidités graves ont été exclus de cette étude.

1. Début de la procédure

1. Administrer l’anesthésie générale au patient à l’aide de techniques standardisées effectuées par un anesthésiste qualifié (selon les procédures approuvées par l’établissement). Utiliser la sonde endotrachéale EMG (voir le tableau des matériaux). Les antibiotiques préopératoires ne sont pas nécessaires.
2. Placez le patient en décubitus dorsal, en tournant légèrement la tête du côté non affecté. Abduchez le membre supérieur du côté affecté à un angle compris entre 60° et 90°. Ce positionnement permet d’exposer et de stabiliser l’aisselle.

2. Réalisation d’incisions

1. Identifiez la première ou la deuxième ligne de pli naturel de l’aisselle du côté affecté. Faites une incision primaire d’environ 4 à 6 cm de long à l’aide d’un scalpel.
2. Faire une incision secondaire d’environ 0,5 cm à l’aide d’un scalpel chirurgical pour la mise en place du trocart (voir le tableau des matériaux) (figure 1A).

3. Création de caries chirurgicales

1. Commencez à créer un tunnel sous-cutané presque quadrilatère à l’aide d’écarteurs (voir le tableau des matériaux). Placez les écarteurs sur la surface du muscle grand pectoral et soulevez la peau et le tissu sous-cutané avec eux (Figure 1B).
2. Utilisez les écarteurs pour identifier l’espace entre la tête sternale du sterno-cléido-mastoïdien et la tête de la clavicule (Figure 1C). Coagulez les minuscules vaisseaux sanguins dans l’espace à l’aide du mini bouton du scalpel à ultrasons (voir le tableau des matériaux).
3. À l’aide d’une pince à dissection et d’un scalpel à ultrasons, disséquez l’espace anatomique entre le muscle sternothyroïdien et la veine jugulaire interne. Suivez cet espace anatomique pour localiser la thyroïde et coaguler la veine thyroïdienne moyenne à l’aide du mini bouton du scalpel à ultrasons.
4. Procédez à la dissection de l’espace naturel entre la thyroïde et le muscle sternothyroïdien, placez les écarteurs dans cet espace et terminez la création des cavités chirurgicales (Figure 1D).

4. Reconnaissance et sauvegarde du nerf laryngé récurrent, de la glande parathyroïde inférieure et du curage central du cou

1. Soulevez les glandes polaires moyenne et inférieure de la thyroïde à l’aide de l’écarteur pour exposer le sillon trachéo-œsophagien.
2. Localisez le nerf laryngé récurrent autour de la bifurcation de l’artère thyroïdienne inférieure, à l’aide d’une sonde de surveillance nerveuse (voir le tableau des matériaux) pour confirmation⁹ (Figure 2A).
3. Disséquer soigneusement le nerf laryngé récurrent à l’aide d’une pince à disséquer et d’un scalpel à ultrasons jusqu’à ce qu’il pénètre dans le larynx (Figure 2B). La longueur du nerf disséqué varie généralement de 4 à 6 cm, en fonction de l’anatomie du patient et des caractéristiques de la maladie.
4. Disséquez la zone autour de l’artère thyroïdienne inférieure à l’aide d’une pince à dissection et du scalpel à ultrasons tout en protégeant et en coagulant les vaisseaux sanguins inférieurs de la thyroïde avec le mini bouton du scalpel à ultrasons pour exposer la trachée.
5. Suivez le trajet nerveux jusqu’au larynx, en assurant sa protection pendant le processus de dissection, après avoir coagulé et coupé les branches de l’artère thyroïdienne inférieure (Figure 2C). Protégez la glande parathyroïde inférieure, en empêchant tout dommage ou ablation lors du curage ganglionnaire de la thyroïde et du centre du cou. Si l’apport sanguin à la glande parathyroïde inférieure est compromis, effectuer une autogreffe¹².
6. Effectuer une méthode de curage cervical central similaire à la chirurgie ouverte¹². Retirer les ganglions lymphatiques du compartiment central du cou en fonction de l’étendue de la maladie du patient (Figure 2D).

5. Identification et protection du nerf laryngé supérieur et de la glande parathyroïde supérieure et dissection du pôle supérieur de la thyroïde

1. Soulevez le pôle supérieur de la thyroïde à l’aide d’écarteurs et séparez-le vers le haut le long de l’artère carotide commune à l’aide d’une pince à dissection et du scalpel à ultrasons. Poursuivre la séparation le long de l’espace cricothyroïdien pour exposer les vaisseaux du pôle thyroïdien supérieur (Figure 2E).
2. Localisez le nerf laryngé supérieur à l’aide d’une sonde de surveillance nerveuse et d’un dispositif de neurosurveillance peropératoire (IONM)¹³ (voir le tableau des matériaux).
3. Coagulez et coupez les vaisseaux sanguins du pôle supérieur de la thyroïde à l’aide du mini bouton du scalpel à ultrasons, en prenant soin d’éviter de coaguler ou de couper le nerf laryngé supérieur. Dissocier complètement l’espace entre le pôle supérieur de la glande thyroïde et le muscle cricothyroïdien (Figure 2F).
4. Essayez de préserver la glande parathyroïde supérieure dans sa position d’origine tout en séparant le pôle supérieur de la glande thyroïde. Si l’apport sanguin à la glande parathyroïde supérieure est compromis, effectuer une autogreffe¹².

6. Résection en bloc de la thyroïde et des ganglions lymphatiques centraux du cou

1. Utilisez un scalpel à ultrasons pour coaguler de minuscules vaisseaux sanguins, puis retirez à la fois l’isthme thyroïdien et les ganglions lymphatiques de la région centrale ainsi que la glande thyroïde (Figure 3A).
2. Prélever l’échantillon à l’aide d’un sac à échantillons (figure 3B).

7. Procédures post-opératoires

1. Rincer la cavité opératoire avec une solution saline chaude et stérile à l’aide d’un aspirateur laparoscopique (voir le tableau des matériaux).
2. Placez un tube de drainage près de la trachée, en la faisant sortir de l’aisselle à l’aide d’une pince à disséquer (figure 3C).
3. Si nécessaire, effectuer une transplantation autologue de la glande parathyroïde dans l’espace grand pectoral en suivant la méthode décrite dans notre travail précédent¹². La seule différence est le changement de site du sterno-cléido-mastoïdien au grand pectoral (Figure 3D).
4. Fermez l’incision axillaire à l’aide d’une suture résorbable 4-0, en la faisant 30 cm de long et en utilisant une technique de suture interrompue. Laissez les muscles du cou se réinitialiser naturellement sans suture (Figure 3E).

Résultats

Dans cette étude, une cohorte de 200 patientes, toutes âgées en moyenne de 36 ans (ET = 4,52 ; allant de 20 à 59 ans), a subi l’approche transaxillaire de la thyroïdectomie endoscopique sans gaz (GETTA) (tableau 1). Les patients avaient un indice de masse corporelle (IMC) moyen de 22,79 kg/m² (écart-type = 4,52 ; intervalle = 18,27-27,31). L’échographie indiquait une taille moyenne de la tumeur de 7,09 mm (ET = 3,84). Tous les patients ont été pleinement informés des options chirurgicales disp...

Discussion

L’approche transaxillaire de la thyroïdectomie endoscopique sans gaz (GETTA) est une nouvelle méthode chirurgicale qui traite l’incidence croissante du microcarcinome papillaire de la thyroïde (PTMC) tout en donnant des résultats esthétiques 14,15,16. Néanmoins, cette technique nécessite une compréhension approfondie des étapes opérationnelles clés¹⁷. Avant de commencer l’intervention chirurgicale proprem...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Sonde endotrachéale EMG	Medtronic Xomed, Inc.	Sonde	endotrachéale 20173666541 EMG  ;
Pince	Kangji Medical	106.890.A	Thyroïdectomie endoscopique sans gaz Approche trans-axillaire Équipement (Within)
Thyroïdectomie endoscopique sans gaz Approche trans-axillaire Équipement	Kangji Medical	106.890.A	Thyroïdectomie endoscopique sans gaz Approche trans-axillaire Équipement
Neurosurveillance peropératoire (IONM) Dispositif	Medtronic Xomed, Inc.	20083210370	NIM-Response 2.0
Aspirateur laparoscopique	Kangji Medical	106.891.A	Thyroïdectomie endoscopique sans gaz Approche trans-axillaire Équipement (Within)
Sonde de surveillance nerveuse	Medtronic Xomed, Inc.	20173666541	Tube endotrachéal EMG (à l’intérieur)
Écarteurs (deux types)	Kangji Medical	106.890.A	Thyroïdectomie endoscopique sans gaz Équipement d’approche trans-axillaire (à l’intérieur)
Trocart	Johnson & Trocart Johnson	B5LT	(5 mm)
Scalpel à ultrasons	Johnson & Scalpel	à ultrasons	HAR36

Johnson