Ici, nous présentons un protocole d’accès au fil-guide de clouage fémoral intramédullaire chez les patients obèses à l’aide d’un poinçon conçu en interne. L’utilisation du nouveau poinçon avec un positionneur distal pour l’insertion du fil-guide et l’ouverture de l’os peut augmenter l’efficacité de l’insertion du fil-guide et réduire la difficulté de la chirurgie.
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Article de méthode
Traitement par clouage intramédullaire verrouillable pour la fracture intertrochantérienne du fémur à l’aide d’un poinçon neuf avec un positionneur distal
Dans cet article
Résumé
Résumé
Le clouage intramédullaire imbriqué est maintenant établi comme la méthode privilégiée de gestion des fractures intertrochantériennes fémorales. Le choix du point d’entrée idéal et l’insertion précise du fil-guide sont des étapes clés de la procédure. Plusieurs facteurs rendent la procédure plus difficile, tels que la position couchée, les patients obèses et l’extrémité du trochanter qui ne s’aligne pas de manière colinéaire avec l’axe anatomique du canal médullaire fémoral dans le plan frontal. Notre équipe a mis au point un nouveau poinçon avec un positionneur distal qui facilite l’insertion du fil-guide et le portail d’entrée des fémurs. Cette étude comparative a analysé 40 cas de fractures intertrochantériennes traités par clouage intramédullaire verrouillable, qui ont été randomisés pour recevoir soit le nouveau poinçon incorporant un positionneur distal (n = 20), soit l’appareil de guidage conventionnel (n = 20). Le temps de l’opération, la perte de sang, le taux de réussite de l’insertion unique, les temps de radiation et le temps de cicatrisation osseuse ont été enregistrés. Les patients (21 hommes et 19 femmes) ont été traités avec Gamma 3 et l’antirotation de l’ongle du fémur proximal (PFNA) à l’aide du nouveau poinçon avec un positionneur distal ou un appareil de guidage conventionnel. Il n’y a pas eu de complications transopératoires dans les deux groupes. Le temps chirurgical dans le groupe du nouvel appareil de guidage était significativement plus court par rapport au groupe témoin. Le nouveau groupe de poinçons a obtenu un taux de réussite de 100 % pour l’insertion unique d’une aiguille, dépassant le taux de 66,7 % du groupe témoin. Le temps de fluoroscopie requis pour le nouveau groupe de poinçon était évidemment plus court que celui du groupe témoin. Cependant, aucune différence significative n’a été observée en termes de perte de sang peropératoire ou de temps de cicatrisation osseuse entre les deux groupes. Le poinçon de guidage nouvellement conçu avec un positionneur distal pourrait réduire la difficulté d’ouverture du fémur pour l’insertion du clou intramédullaire imbriqué. Cet outil est particulièrement adapté aux patients obèses.
Introduction
Des études épidémiologiques sur les fractures de la hanche ont montré que le nombre de fractures de la hanche a probablement augmenté de manière significative au cours des dernières années1. La fracture intertrochantérienne du fémur en tant que fracture commune de la hanche représente environ 31 à 35 % de toutes les fractures de la hanche2. Le clouage intramédullaire imbriqué est maintenant établi comme la méthode privilégiée de gestion des fractures intertrochantériennes fémorales, offrant une stabilité biomécanique supérieure par rapport aux systèmes de fixation extramédullaires. L’anti-rotation de l’ongle fémoral proximal (PFNA) de Depuy Synthes et le système d’ongles Gamma 3 de Stryker sont tous deux couramment utilisés pour le traitement de la fracture du fémur intertrochantérienne3. Cependant, lors de l’utilisation de ces systèmes, en particulier lors de l’identification des points d’entrée des clous et de l’insertion du fil-guide, il y a toujours de nombreux problèmes. Avant de choisir un point d’entrée, la première procédure consiste à effectuer l’adduction de la hanche. Cependant, le problème qui en résulte est que la réduction ne peut pas être maintenue ou perdue. En raison du valgus proximal des fémurs, l’orientation d’un fil-guide a tendance à être vers la paroi fémorale médiale et la volonté tout au long de la partie. Ces problèmes sont particulièrement aigus chez les patients obèses en position couchée.
Les progrès récents dans les techniques de clouage intramédullaire ont souligné le rôle central d’une localisation précise du point d’entrée pour obtenir une réduction et une stabilité optimales des fractures intertrochantériennes. Les dispositifs d’entrée conventionnels, tels que les poinçons standard ou les systèmes de fil-guide, rencontrent fréquemment des difficultés pour maintenir l’alignement en raison des variations anatomiques, de la déformation proximale du fémur valgus et de l’interférence des tissus mous, en particulier chez les patients obèses. La recherche souligne qu’un mauvais placement du fil-guide augmente considérablement le risque de perforation corticale médiale, de retard de consolidation et d’échec de l’implant, avec des taux d’erreur dépassant 15 % dans les cas impliquant de l’os ostéoporotique ou des fractures complexes4. Bien que les solutions actuelles, telles que la navigation assistée par fluoroscopie et les manchons de ciblage réglables, atténuent partiellement ces problèmes, elles nécessitent souvent une exposition prolongée aux radiations ou des procédures chirurgicales complexes.
Nous avons conçu un nouveau poinçon avec un positionneur distal, qui minimisait la malposition du fil-guide et préservait la stabilité de la réduction pendant l’adduction de la hanche. Dans le protocole ci-dessous, les détails du nouveau poinçon et de la procédure sont décrits. Nous avons utilisé un clou intramédullaire fémoral proximal pour traiter les 40 patients présentant des fractures du fémur intertrochantérien. Dans cette étude, 20 patients ont subi la procédure à l’aide du guide nouvellement conçu. À titre de comparaison, les patients restants ont subi l’intervention chirurgicale à l’aide de l’appareil de guidage habituel.
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Protocole
L’application clinique de ce nouvel appareil a été approuvée par le Comité d’éthique de l’hôpital de Tongji, du Collège médical de Tongji, de l’Université des sciences et de la technologie de Huazhong. Le nouvel appareil de guidage est illustré à la figure 1. L’appareil de guidage se compose de plusieurs parties, dont une excellente poignée de préhension, un poinçon incurvé canulé pouvant insérer un fil-guide de 3 mm, une pointe de martelage et le positionneur distal. Le fil-guide traversant le poinçon déviera de 15° à 20° vers le côté du tronc, augmentant ainsi l’espace de travail.
1. Préparation
- Position du patient : Placez le patient en décubitus dorsal sur une table radiotransparente. Positionnez le membre controlatéral dans un support de jambe réglable. Abductez le torse de 10°-15° pour permettre un accès dégagé au canal intramédullaire.
- Position de l’intensificateur d’image : Positionnez l’intensificateur d’image (bras G) dans l’ipsilatéral pour obtenir à la fois des projections antéro-postérieures et latérales.
2. Procédure opérationnelle
- Réduction des fractures : Maintenir la traction et la rotation interne de la jambe ipsilatérale sous contrôle de l’intensificateur d’image.
- Drapez le patient pour la procédure standard de l’ongle fémoral. Désinfectez le champ opératoire avec de la povidone iodée, s’étendant longitudinalement du bord costal au pied et transversalement de la ligne médiane antérieure au-delà de la colonne vertébrale postérieure.
- Positionnez quatre serviettes stériles de manière stratégique.
- Couvrez la hanche postérolatérale avec le premier, la région inguinale avec le second et enveloppez la cuisse antérieure et latérale avec le troisième et le quatrième, en les fixant avec des pinces à serviettes ou des champs adhésifs.
- Étendez le champ stérile avec des feuilles centrales, puis centrez un grand drapé fenêtré sur la hanche tout en encapsulant le membre distal à l’aide d’un jersey stérile et d’un bandage élastique.
- Faites une incision cutanée longitudinale d’environ 3 à 5 cm de longueur, en la plaçant de 2 à 3 cm à proximité de l’apex trochantérien et en l’étendant le long de l’axe de la diaphyse fémorale. Disséquer le fascia moyen fessier. Palper l’extrémité du grand trochanter.
- Choisissez un point d’entrée idéal à l’extrémité du grand trochanter. Sous fluoroscopie antéropostérieure (AP), alignez le point d’entrée avec l’extrémité trochantérienne ; Sous fluoroscopie latérale, confirmer l’alignement axial avec le canal médullaire en centrant le point d’entrée dans le profil trochantérien.
- Placez la pointe du poinçon au point d’entrée idéal. Ensuite, faites une petite incision sur le site du tube de position distale et insérez un fil personnalisé de 3 mm à travers le tube. Confirmez le positionnement de l’extrémité du fil K le long du côté du fémur.
- Avancez le fil personnalisé à la bonne profondeur pour décaler le valgus du fémur proximal. Sous la vue A-P et la vue latérale, confirmez l’extension de la pointe du poinçon et la continuation de la cavité médullaire fémorale.
- Insérez un fil-guide de 2,5 mm de diamètre à travers le tube du poinçon dans la cavité médullaire fémorale avec une profondeur d’environ 15 cm. Vérifiez la position du fil-guide sous l’intensificateur d’image.
- Tournez et poussez ou tapotez doucement avec un marteau pour ouvrir le cortex proximal, en maintenant la pointe du poinçon au niveau du petit trochanter pendant le processus.
- Fixez le clou intramédullaire à la poignée d’insertion à l’aide de son mécanisme de verrouillage proximal fileté. Alignez l’extrémité proximale du clou avec l’interface d’accouplement de la poignée et sécurisez la connexion en la serrant à l’aide d’une clé limiteur de couple.
- Insérez le clou intramédullaire tout en alignant son extrémité proximale au ras de l’extrémité du grand trochanter et en terminant l’extrémité distale à la jonction métaphysaire-diaphysaire de la diaphyse fémorale, en maintenant un espace de 10 à 20 mm à proximité des condyles fémoraux.
- Vérifiez la réduction des fractures et la position de verrouillage proximale sous l’intensificateur d’image. Assemblez le bras de visée à la poignée.
- Insérez le fil-guide et vérifiez la profondeur et la position du clou pour la lame hélicoïdale ou la vis. Après avoir inséré la lame proximale ou la vis, terminez le verrouillage distal.
3. Après l’opération
- Définir la durée opératoire comme l’intervalle entre l’incision cutanée initiale et l’application finale du pansement. Enregistrez le temps total de fluoroscopie en secondes à l’aide des machines G-arm.
- Documenter le taux de réussite de l’insertion unique du fil-guide à partir des dossiers chirurgicaux à des fins d’analyse.
- Obtenez des radiographies toutes les 3-4 semaines jusqu’à ce que la cicatrisation osseuse soit obtenue et jugez à l’aide des critères radiographiques de guérison des fractures5.
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Résultats
Données démographiques de la cohorte
Entre juin 2020 et février 2023, 40 patients (21 hommes et 19 femmes) d’un âge moyen de 52 ans (fourchette de 20 à 63 ans) ont été admis à l’hôpital de Tongji pour des fractures intertrochantériennes du fémur. Les patients ont été traités par clouage intramédullaire verrouillable à l’aide d’un appareil de guidage nouvellement conçu ou d’un appareil de guidage conventionnel. Sur la base de l’appareil guide utilisé pendant l’opération, les patients ont été divisés en...
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Discussion
L’intertrochantre du fémur est un pilier important pour la mise en charge à travers le système squelettique. La zone est sujette aux fractures dues à des traumatismes de haut niveau chez les jeunes et à des traumatismes triviaux chez les personnes âgées. Le principe dans la prise en charge des fractures intertrochantériennes est une bonne réduction et une forte fixation interne. Les options contiennent une fixation extramédullaire et intramédullaire 6,7...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Poinçon avec positionneur distal | En maison | N/A | Le poinçon sert à guider l’insertion du fil et à ouvrir l’os fémoral. |
| Système Gamma3 | Stryker | 603611 | Le système Gamma3 est destiné à réaliser des ostéosynthèses fonctionnellement stables et à stabiliser les os et les fragments osseux Ensemble d’instruments |
| chirurgicaux de l’articulation de la hanche | Shanghai Jinzhong Surgical Instruments Co., Ltd. | P24020 | L’ensemble d’instruments chirurgicaux de l’articulation de la hanche doit faciliter les interventions chirurgicales impliquant un clouage intramédullaire verrouillé pour le traitement des fractures fémorales intertrochantériennes. |
| Intensificateur d’image (G-arm) | Imagerie Swemac | 04-7100020A | L’intensificateur d’image (G-arm) consiste à obtenir des projections antéro-postérieures et latérales. |
| Povidone d’iode | Wuhan Operation Fine Chemical Co., Ltd | WYH001 | povidone d’iode doit désinfecter le champ chirurgical. |
| PFNA | DePuy Synthes | 04.045.870S | PFNA permet une approche intramédullaire pour la fixation des fractures du fémur. |
Références
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Réimpressions et autorisations
