Hépatectomie centrale laparoscopique fluorescente pour le cancer du foie à l’aide d’une coloration négative au vert d’indocyanine

Résumé

Le présent protocole décrit la coloration fluorescente négative en hépatectomie centrale laparoscopique. Cette technique peut rendre l’hépatectomie plus précise et plus précise.

Résumé

L’hépatectomie laparoscopique est une méthode de traitement importante du cancer du foie. Dans le passé, la limite de la résection était généralement déterminée par l’échographie peropératoire, les structures vasculaires importantes et l’expérience du chirurgien. Avec le développement de l’hépatectomie anatomique, la technologie de chirurgie visuelle a progressivement été appliquée à ce type de chirurgie, en particulier l’hépatectomie anatomique guidée par le vert d’indocyanine (ICG). Comme l’ICG peut être spécifiquement ingéré par les hépatocytes et utilisé pour le traçage de fluorescence, des techniques de coloration négative ont été appliquées en fonction de différentes positions tumorales. Sous guidage fluorescent ICG, la limite de surface et le plan de résection profonde peuvent être affichés avec plus de précision pendant la résection du foie. Ainsi, le segment hépatique porteur de la tumeur peut être retiré anatomiquement, ce qui permet d’éviter d’endommager les vaisseaux importants et de réduire l’ischémie ou la congestion du tissu hépatique restant. Enfin, l’incidence de la fistule biliaire postopératoire et du dysfonctionnement hépatique est réduite ; Par conséquent, un meilleur pronostic est obtenu après la résection du cancer du foie. Le cancer du foie situé au centre est généralement défini comme une tumeur située aux segments 4, 5 ou 8 qui nécessite une résection de la section centrale du foie. Ce sont parmi les hépatectomies les plus difficiles à réaliser en raison des grandes plaies chirurgicales et des multiples transsections de vaisseaux. En fonction de l’emplacement spécifique de la tumeur, nous avons formulé les plages de résection requises en concevant des stratégies de coloration fluorescente personnalisées. En réalisant une résection anatomique basée sur le territoire porte, ce travail vise à obtenir le meilleur effet thérapeutique.

Introduction

L’hépatectomie centrale est la principale méthode chirurgicale utilisée pour traiter les tumeurs malignes du foie situées dans les segments 4, 5 et 8 ^1,2. L’hépatectomie centrale standard nécessite la résection complète de ces segments, ce qui nécessite l’exposition de la partie sagittale, de la veine hépatique moyenne (MHV) et de la veine hépatique droite (RHV)³. Les segments 4, 5 et 8 appartiennent à la catégorie de l’hépatectomie centrale².

Avec les progrès de la chirurgie hépatique de précision, l’hépatectomie anatomique s’est développée rapidement. Cependant, la méthode permettant de déterminer avec précision le plan de résection de l’hépatectomie est un point clé et une zone d’incertitude. Généralement, le pédicule de Glisson est ligaturé pour délimiter la limite de surface en fonction de l’aire ischémique⁴. Pour le contrôle du plan profond, les repères anatomiques, y compris les veines hépatiques et les branches portes, sont souvent utilisés sous guidage échographique peropératoire pendant la section⁵. La méthode de Makuuchi montre la marge de résection en injectant du bleu de méthylène dans la veine porte sous guidage échographique, exposant d’importantes veines hépatiques au niveau du plan de résection du foie après avoir retiré l’échantillon ^5,6,7.

Comme les hépatocytes absorbent spécifiquement le vert d’indocyanine (ICG), leur fluorescence montre clairement la limite de résection. L’hépatectomie anatomique guidée par fluorescence ICG a été rapportée pour la première fois par Aoki en 2008⁸. Les méthodes de coloration fluorescente ICG peuvent être divisées en coloration positive et négative⁹. La technique de coloration négative est réalisée par injection intraveineuse d’ICG après clampage du pédicule porte segmentaire¹⁰. Ensuite, le foie résiduel présente une fluorescence, mais pas le territoire porte. Par rapport aux méthodes traditionnelles, l’hépatectomie anatomique sous navigation de fluorescence peut non seulement afficher la limite de résection à la surface du foie, mais également guider le plan de résection profonde. Pour l’hémihépatectomie et l’hépatectomie segmentaire, la technologie de coloration négative est recommandée. À ce jour, l’hépatectomie anatomique utilisant la navigation par fluorescence est devenue une méthode populaire pour la chirurgie hépatique^11,12. Cet article décrit une technique de coloration négative pour l’hépatectomie centrale laparoscopique fluorescente. Les patients ont été classés préopératoirement par le système de notation Child-Pugh et, en conséquence, les patients avec des scores de classe A ont été sélectionnés¹³.

Protocole

Ce protocole suit les directives du comité d’éthique de la recherche humaine de l’hôpital Sun Yat-sen Memorial de l’Université Sun Yat-sen. Le consentement éclairé écrit des patients a été obtenu pour la réalisation de cette étude.

1. Sélection des patients

1. Sélectionnez les patients atteints d’une tumeur maligne dans la partie moyenne du foie, y compris les patients atteints d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) et d’un cholangiocarcinome intrahépatique (ICC).
2. Assurez-vous que ces patients ne présentent aucune invasion de la veine porte ou hépatique et aucune métastase à distance.

2. Préparation du patient

REMARQUE : Les patients ont été classés avant l’opération comme Child-Pugh A¹³.

1. Administrer des médicaments antiviraux, tels que l’entécavir ou le ténofovir (voir la table des matières), aux patients 1 semaine avant l’opération au cas où ils seraient détectés avec l’hépatite B. Dans notre étude, le taux de rétention de l’ICG à 15 min était de <10%.
2. Effectuer une reconstruction tridimensionnelle à l’avance¹⁴. Dans notre étude, le futur résidu hépatique (FLR) représentait >50 % du volume hépatique standard (SLV).

3. Technique chirurgicale

1. Préparation préopératoire
   1. Placez le patient en position couchée, les jambes ouvertes et couchées sur le côté droit. Effectuer une anesthésie générale standard impliquant une intubation trachéale et une ventilation contrôlée.
      REMARQUE : La posologie de l’anesthésie varie considérablement d’un patient à l’autre, déterminée principalement en fonction des caractéristiques du patient, de son âge et d’autres conditions médicales.
   2. Assurez-vous que le chirurgien se tient à droite et l’assistant à gauche. Placez la caméra au milieu des sites de trocart et le support de caméra au milieu.
   3. Placez le trocart (voir la table des matériaux) comme illustré à la figure 1.
   4. Préparez l’équipement laparoscopique fluorescent et l’échographie B avec une sonde laparoscopique (voir le tableau des matériaux).
2. Phase d’exploration
   1. Effectuez une exploration de la cavité abdominale de l’épigastre à l’hypogastre de gauche à droite pour révéler l’ascite, la cirrhose et les adhérences abdominales.
   2. Effectuer une exploration échographique peropératoire du foie. Évaluer la taille de la tumeur, son emplacement, sa relation avec les vaisseaux sanguins environnants et les variations du MHV et du RHV.
      REMARQUE : La taille de la tumeur est mesurée par échographie peropératoire. Les données pertinentes sont présentées dans le tableau 1.
3. Cholécystectomie et préréglage de la bande d’occlusion du ligament hépatoduodénal
   1. Anatomiser le triangle de Calot. Ensuite, coupez le canal cystique à 5 mm du canal commun. Effectuer une dissection rétrograde de la vésicule biliaire.
   2. Effectuez l’occlusion du ligament hépatoduodénal avec une ficelle en coton en utilisant la manœuvre de Pringle¹⁵.
   3. Effectuez une occlusion intermittente de la première porte hépatienne en bloquant pendant 15 min et en ouvrant pendant 5 min. Raccourcir le temps de blocage à 10 minutes pour les patients atteints de cirrhose évidente.
4. Résection des segments 4, 5 et 8
   1. Tout d’abord, séparez le parenchyme hépatique en réséquant à 1 cm sur le côté droit du ligament falciforme. Ligate et transect plusieurs branches du segment 4 Glisson^{pédicule 16} à l’aide de clips.
   2. Deuxièmement, séparez le pédicule hépatique antérieur droit le long de la capsule de Laennec⁴. Ligate ou occlusent le pédicule hépatique antérieur droit.
   3. Administrer une injection périphérique de 2 mL d’ICG diluée à 1:100 (voir le tableau des matériaux) pour la coloration négative, afin de définir la limite entre la section antérieure droite et la section postérieure droite (Figure 2).
   4. Disséquer le parenchyme hépatique le long du bord fluorescent droit. Transecter le pédicule hépatique antérieur droit à l’aide d’une agrafeuse linéaire après avoir obtenu suffisamment d’espace.
   5. Séparez le MHV à la racine et transectez-le à l’aide d’une agrafeuse linéaire.
   6. Sous le tracé de fluorescence, réservez le tronc du RHV et transectez les branches V5d et V8d du RHV¹⁷. Terminez la résection des spécimens.
      REMARQUE : L’ICG (25 mg ICG pour 100 mL d’eau stérile) a été dilué dans un rapport de 1:100 pour injection. Des instruments appropriés pour couper le foie, tels qu’un scalpel à ultrasons, un aspirateur chirurgical bipolaire à ultrasons cavitationnel, etc., doivent être utilisés, selon la préférence du chirurgien.
5. Résection des segments 5 et 8
   1. Séparez le pédicule hépatique antérieur droit le long de la capsule de Laennec.
   2. Effectuer une injection périphérique de 2 mL d’ICG dilué à 1:100 pour une coloration négative afin de définir les limites entre les sections postérieures gauche, droite et droite (Figure 3).
   3. Tout d’abord, traitez le plan de résection gauche. Disséquer le parenchyme hépatique le long du bord fluorescent gauche, préserver le tronc du MHV et transecter les branches V5v et V8v du MHV.
   4. Ensuite, transectez le pédicule hépatique antérieur droit à l’aide d’une agrafeuse linéaire après avoir obtenu suffisamment d’espace.
   5. Ensuite, disséquez le parenchyme hépatique le long du bord fluorescent droit. Préserver le tronc du VRL et transecter les branches V5d et V8d du VRR. Terminez la résection de l’échantillon.
6. Hémostase du foie résiduel après hépatectomie
   1. Vérifiez soigneusement le foie résiduel et fermez les points de saignement un par un à l’aide de l’électrocoagulation bipolaire.
7. Examen de l’échantillon
   1. Après la chirurgie, confirmez visuellement que la marge de l’échantillon est négative. De plus, examinez les échantillons pour confirmer que la capsule tumorale est complète et mesurez la distance entre la tumeur et le tranchant.
   2. Immergez les échantillons dans du formol et envoyez-les au service de pathologie. L’opération est réussie si la capsule est complète ou si la marge d’incision est de >1 cm.

Résultats

De 2020 à 2022, six patients atteints de CHC ont subi une hépatectomie centrale laparoscopique fluorescente. Parmi ceux-ci, quatre patients ont subi une résection des segments 4, 5 et 8, et deux patients ont subi une résection uniquement des segments 5 et 8 (tableau 1). Aucun des patients n’a été converti en chirurgie ouverte. Leurs âges variaient de 46 à 74 ans. La taille des tumeurs variait de 5 à 9 cm. La durée médiane de l’opération était de 240 min et la perte de sang peropératoire médiane était de ...

Discussion

L’hépatectomie anatomique est basée sur le territoire porte, et son effet thérapeutique sur le cancer du foie est encore à l’étude. La base théorique est que la propagation du cancer du foie le long de la veine porte est la principale raison de sa récidive et de ses métastases¹⁸. Au 20e siècle, Makuuchi a proposé pour la première fois une hépatectomie anatomique à partir de la ponction initiale de la veine à porte ouverte avec coloration au bleu de méthylène, révélant les veines hépatiques de repè...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
BK Flex Focus 800	BK Medical	8666-RF	Échographie peropératoire
Entecavir	Bristol Myers Squibb	H20052237	Médicaments antiviraux
Hakko Sonoguide PTC Aiguille	Hakko-medical	; PTC-B 18G/20G	Ponction de la veine portale Vert
d’indocyanine	Dandong Yichuang Pharmaceutical	0902007 GH102	Colorant fluorescent
PINPOINT Endoscopic Fluorescence Imaging System	Stryker	PC9000	Laparoscope fluorescent
Tenofovir	GILEAD	H20180060	Médicaments antiviraux
Trocart	Ethicon Endo-Surgery	B5LT/B12LT	Trocart