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Exploration laparoscopique des voies biliaires chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires

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DOI :

10.3791/64888

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10 février 2023

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1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

La chirurgie programmée basée sur des méthodes chirurgicales et des marqueurs anatomiques aide à raccourcir la durée de l’opération, à réduire les complications et à améliorer la sécurité de la chirurgie. Cette étude a étudié et résumé les méthodes chirurgicales et les marqueurs anatomiques de l’exploration laparoscopique des voies cholédoques chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires.

Résumé

Pour la cholédocholithiase récurrente, les adhérences abdominales dans les chirurgies précédentes entraînent des modifications des structures anatomiques et une blessure secondaire survient facilement lors d’une autre opération d’exploration laparoscopique des voies biliaires (LCBDE), qui était autrefois considérée comme une contre-indication relative. Compte tenu des limites de la technique chirurgicale actuelle, cette étude a résumé les approches chirurgicales et les repères anatomiques cruciaux pour la réopération du LCBDE. Quatre approches chirurgicales générales ont été proposées pour exposer le canal cholédoque, y compris l’approche ligamentum teres hepatis, l’approche ligamentaire duodénale hépatique antérieure, l’approche ligamentaire duodénale hépatique droite et l’approche hybride. En outre, cette étude a mis en évidence sept points anatomiques cruciaux: le péritoine pariétal, la séreuse gastro-intestinale, le ligamentum teres hepatis, la marge inférieure du foie, l’antre gastrique, le duodénum et la flexion hépatique du côlon, qui ont été utiles pour séparer en toute sécurité les adhérences abdominales et exposer le canal cholédoque. De plus, pour raccourcir le temps de cholédocholitotomie, une méthode séquentielle a été appliquée de manière innovante pour l’élimination des calculs dans les voies cholaires communes. La maîtrise des approches chirurgicales ci-dessus, y compris l’identification de repères anatomiques cruciaux et l’adoption de la méthode séquentielle, améliorera la sécurité de la réopération pour le LCBDE, raccourcira le temps opératoire, favorisera la récupération rapide des patients, réduira les complications postopératoires et contribuera à la popularisation et à l’application de cette technique.

Introduction

La cholédocholithiase est l’une des maladies des voies biliaires les plus courantes, avec un taux de récidiveélevé 1. Étant donné que la cholédocholithiase récurrente implique souvent plusieurs calculs, associée au fait que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)/sphinctérotomie endoscopique (EST) peut endommager la fonction du sphincter d’Oddi et provoquer des infections rétrogradées répétées des voies biliaires, les patients atteints de cholédocholithiase récurrente nécessitent souvent deux ou plusieurs opérations chirurgicales2.

Avec la popularisation de la chirurgie mini-invasive et l’avancement des techniques laparoscopiques, l’exploration laparoscopique des voies biliaires communes (LCBDE) a été largement utilisée dans la pratique clinique, grâce à des avantages tels que le traumatisme minimal, la récupération rapide et la préservation de la fonction du sphincter3 d’Oddi. Les adhérences abdominales chez les patients atteints de cholédocholithiase récurrente entraînent des modifications de la structure anatomique, de sorte que ces patients sont sensibles à une blessure secondaire lors d’une exploration ultérieure des voies biliaires. Par conséquent, les adhérences abdominales ont été considérées comme une contre-indication de la chirurgie laparoscopique 4,5. Avec la poursuite du développement technologique, la faisabilité du LCBDE a été confirmée au préalable chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires 6,7,8.

Cependant, les études pertinentes ont été limitées et des recherches plus approfondies sur cette technique chirurgicale sont encore nécessaires. Les opérations programmées pour le LCBDE font souvent défaut, en particulier pour les patients présentant des adhérences abdominales étendues. Sur la base de cette situation, la présente étude vise à développer une procédure programmée en étudiant les approches chirurgicales et les repères anatomiques du LCBDE chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires. Une opération programmée basée sur des approches chirurgicales et des repères anatomiques peut aider à raccourcir l’opération, à réduire les complications et à améliorer la sécurité chirurgicale 9,10.

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Protocole

Au total, 177 patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires ayant subi un LCBDE entre septembre 2010 et décembre 2021 ont été inclus. Cette étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel du premier hôpital affilié de l’Université de Jinan. Tous les patients ont donné leur consentement éclairé par écrit.

1. Critères d’inclusion

  1. Inclure les patients présentant plus de deux calculs dans le canal cholédoque (CBD).
  2. Inclure les patients avec des calculs CBD qui ont un diamètre total de ≥20 mm.
  3. Inclure les patients ayant un diamètre de CBD de ≥10 mm.

2. Critères d’exclusion

  1. Exclure les patients atteints d’hépatolithiase.
  2. Exclure les patients atteints de cholangite suppurative obstructive aiguë.
  3. Exclure les patients ayant une fonction hépatique de Child-Pugh de classe B ou de classe C.
  4. Exclure les patients présentant une anastomose biliaire simultanée programmée.
  5. Exclure les patients présentant une intolérance à l’anesthésie générale en raison d’un mauvais état général.

3. Préparation préopératoire

  1. Administrer des tests sanguins préopératoires, y compris une numération globulaire complète, un test de la fonction hépatique et rénale et un test de la fonction de coagulation.
  2. Administrer l’échographie Doppler couleur hépatobiliaire préopératoire, la tomodensitométrie abdominale supérieure (TDM) et la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP).

4. Mise en place du pneumopéritoine et du trocart sous anesthésie générale avec intubation trachéale

  1. Utiliser une aiguille Veress pour établir systématiquement un pneumopéritoine (méthode Veress)11.
    1. Faites une incision de 10 mm de long sur la peau sous l’ombilic, puis serrez et soulevez la peau des deux côtés de l’incision. Insérez l’aiguille Veress dans la cavité abdominale à travers l’incision. Ensuite, injectez du dioxyde de carbone gazeux et maintenez une pression pneumopéritoine de 12 mmHg.
  2. Si la méthode Veress échoue, passez à la méthode ouverte (méthode Hasson)11.
    1. En utilisant la méthode conventionnelle de laparotomie, inciser la paroi abdominale couche par couche à la profondeur le long de l’incision cutanée faite par la méthode Veress pour atteindre la cavité abdominale. Placez l’orifice d’observation dans la cavité abdominale à travers cette incision. Injecter du dioxyde de carbone gazeux et maintenir une pression pneumopéritoine de 12 mmHg.
  3. Placez le port d’observation (le premier trocart) autour de l’ombilic aussi loin que possible pour explorer pleinement la cavité abdominale. Dans le même temps, gardez le premier trocart à au moins 5 cm de l’incision ouverte précédente, ou à au moins 2 cm de l’incision laparoscopique précédente, pour éviter d’endommager l’intestin collé à la paroi abdominale.
  4. Selon la situation d’adhérence observée dans l’exploration de la cavité abdominale, disposer les trocarts généralement de forme triangulaire avec la zone chirurgicale comme cible. Dans le même temps, prenez en compte la séparation des adhérences, la lithotomie cholédochoscopique et le tube en T et le drain de drainage à demeure.

5. Approches chirurgicales

  1. Approche du ligament rond hépatique: Séparer et relâcher les adhérences abdominales le long du ligament rond hépatique jusqu’à la marge hépatique inférieure, puis vers le hile hépatique afin d’exposer le CBD.
  2. Approche du ligament hépatoduodénal antérieur: Séparez le duodénum du hile hépatique vers le bas pour exposer le CBD antérieur au ligament hépatoduodénal.
  3. Approche du ligament hépatoduodénal droit: Séparer la flexion hépatique du côlon, adhérant au hile hépatique, du hile hépatique, en partant du côté latéral droit du ligament hépatoduodénal vers le bas pour exposer la zone située entre l’espace sous-hépatique droit et le foramen omental, déterminant ainsi la position du CBD.
  4. Approche hybride : Combinez deux ou trois des approches ci-dessus.
    REMARQUE: Cela dépend principalement de l’emplacement de l’adhérence.
    1. S’il y a adhérence au milieu de la paroi abdominale antérieure, utilisez l’approche du ligament rond hépatique.
    2. S’il y a adhérence à l’avant et des deux côtés du CBD, utilisez l’approche du ligament hépatoduodénal antérieur.
    3. S’il y a adhérence dans le haut de l’abdomen droit, utilisez l’approche du ligament hépatoduodénal droit.
    4. S’il y a une adhérence étendue dans la cavité abdominale, utilisez l’approche hybride. L’approche hybride est la méthode la plus couramment utilisée dans cette étude.
    5. Utilisez les trois approches ci-dessus de manière flexible et alternative, et commencez la séparation de près à loin, du simple au complexe, et des tissus lâches aux tissus adhérents et denses.

6. Séparation de l’adhésion et exposition au CBD en fonction de repères anatomiques

  1. Péritoine pariétal et séreuse gastro-intestinale : Utilisez des pinces de préhension non invasives pour serrer et tirer le tractus gastro-intestinal adhérant à la paroi abdominale avec une tension de traction appropriée, et séparer et relâcher les adhérences près du péritoine pariétal et loin de la séreuse gastro-intestinale.
    1. Séparez les adhérences lâches à l’aide d’une dissection contondante ou d’un scalpel ultrasonique, et relâchez les adhérences denses ou les adhérences impliquant les intestins avec des ciseaux pour éviter les dommages thermiques (Figure 1).
  2. Ligament rond hépatique: Chez les patients ayant des antécédents de chirurgie des voies biliaires, il existe souvent des adhérences mutuelles entre l’antre gastrique, le duodénum, le foie et la paroi abdominale. Trouver la marge hépatique inférieure en séparant les adhérences vers le haut le long du ligament rond hépatique, et exposer l’antre gastrique et le duodénum (Figure 2 et Figure 5).
  3. Marge hépatique inférieure: Après avoir exposé la marge hépatique inférieure à travers le ligament rond hépatique, séparez les adhérences vers le bas le long de la surface viscérale du foie et exposez davantage l’antre gastrique et le duodénum. Séparer les adhérences à cet endroit près du foie, selon le principe de blesser le foie plutôt que le tractus gastro-intestinal si une blessure est inévitable (Figure 3, Figure 4 et Figure 5).
  4. Antume gastrique et duodénum: L’antre gastrique et les premier et deuxième segments du duodénum ont tendance à se déplacer vers le haut et à sceller la première région hilaire hépatique par adhérences. Séparez les adhérences vers le bas le long de la surface viscérale du foie de la marge hépatique inférieure et exposez l’antre gastrique et le duodénum. Ensuite, abaissez l’antre gastrique et le duodénum pour exposer davantage le CBD (Figure 4, Figure 5 et Figure 6).
  5. Flexion hépatique du côlon: Séparez les adhérences entre l’épiploon, l’intestin et la paroi abdominale de l’abdomen supérieur droit et trouvez la flexion hépatique du côlon. Séparez et abaissez la flexion hépatique du côlon à partir de la marge hépatique inférieure droite. Exposez le CBD en séparant les adhérences de l’espace sous-hépatique droit au foramen omental (Figure 3).

7. Lihotomie séquentielle

  1. Livotomie laparoscopique avec pinces: Poussez le segment inférieur du CBD à l’aide d’une pince de préhension non invasive et pressez les grosses pierres vers l’incision du CBD. Retirez les pierres directement à l’aide de forceps.
  2. Livotomie laparoscopique par extraction de panier aveugle: Insérez le panier en pierre dans le CBD et ouvrez-le. Ensuite, tirez le panier de haut en bas à plusieurs reprises sans assistance cholédochoscopique. Retirez les calculs qui ne peuvent pas être pressés vers l’incision CBD par extraction aveugle du panier, ce qui raccourcit considérablement le temps de lithotomie cholédochoscopique.
  3. Enlèvement des pierres en rinçant le CBD avec une solution saline: Insérez un tube en silicone dans le CBD. Utilisez une seringue de 50 ml pour injecter une solution saline dans le CBD à travers le tube en silicone et rincer les petites pierres.
  4. Livotomie cholédochoscopique: Insérez le cholédochoscope dans le CBD et injectez continuellement une solution saline par le canal de rinçage du cholédochoscope. Mettez le panier d’extraction de pierre dans le CBD à travers le canal instrumental du cholédochoscope et ouvrez-le, puis sortez les calculs sous la vision directe du cholédochoscope.
  5. Lithotripsie: Selon le diamètre du CBD, insérez la gaine du néphroscope de taille appropriée dans le CBD par l’orifice de ponction abdominale. Ensuite, insérez le néphroscope dans le canal cholédoque à travers la gaine et injectez continuellement une solution saline.
    1. Effectuer une lithotripsie balistique pneumatique ou une lithotripsie au laser holmium sous la vision directe du néphroscope.

8. Suture primaire à demeure du tube en T ou CBD

  1. Suture primaire du CBD pour les patients avec un effet certain après lithotomie, un diamètre de CBD de ≥10 mm et aucune sténose évidente du segment inférieur du CBD.

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Résultats

Cette étude a inclus 177 patients (âge moyen : 61,74 ± 5,97 ans), dont 79 hommes et 98 femmes. Au total, 69 patients avaient des antécédents de cholécystectomie ouverte (CO); 36 patients avaient des antécédents de CO et d’exploration ouverte des voies biliaires (OCBDE); huit patients avaient des antécédents d’OC, d’OCBDE et d’hépatectomie du lobe gauche (LLH); trois patients avaient des antécédents de CO, d’OCBDE et de cholédochojéjunostomie ; 42 patients avaient des antécédents de cholécystectomie laparoscopique (CL); s...

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Discussion

La cause la plus fréquente de cholédocholithiase est la chute de calculs dans le CBD par la vésicule biliaire, tandis que certains calculs de CBD peuvent provenir du CBD lui-même1. Le taux d’incidence de la cholédocholithiase chez les patients après cholécystectomie est de 10 % à 18 %, et de 4 % à 24 % des patients atteints de cholédocholithiase ont une récidive après la première lithotomie et nécessitent souvent une ou plusieurs interventions chirurgicales répétées12,13

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Remerciements

Ce travail a été soutenu par des subventions de la Fondation pour la recherche scientifique médicale de la province du Guangdong (n ° A2021091), des Fonds de recherche fondamentale pour les universités centrales (n ° 21622312), du projet de recherche fondamentale et appliquée du programme de recherche fondamentale de Guangzhou (n ° 2023A04J01111), du projet phare de construction spécialisée - chirurgie générale du premier hôpital affilié de l’Université de Jinan (n ° 711003), et la Fondation spéciale pour le développement de la recherche scientifique de l’hôpital Shunde affilié de l’Université de Jinan (no 202101004).

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Cholédochoscope électroniqueOlympusCHF-V/
Scalpel harmoniqueEthcionHAR36/
Panier en pierreCookNTSE-045065-UDH/

Références

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Mots-clés

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