À l’ère de la médecine de précision personnalisée, l’objectif du cardiologue clinique devrait être de déterminer la cause sous-jacente des symptômes du patient et d’initier le traitement le plus approprié afin d’améliorer ses symptômes et son pronostic. Cela est vrai pour de nombreux domaines de la médecine, sinon tous, mais c’est particulièrement difficile dans les domaines où les preuves sont encore limitées. En cardiologie, l’un de ces domaines est celui des patients atteints d’angine de poitrine et d’artères coronaires non obstruées (ANOCA), dont un sous-groupe important peut présenter une ischémie myocardique démontrable (INOCA) sur des tests non invasifs ou invasifs, mais aucune sténose épicardique pertinente sur le plan hémodynamique.
Des progrès majeurs ont été réalisés dans ce domaine ces dernières années, et il est maintenant devenu évident que les patients atteints d’ANOCA représentent un groupe hétérogène avec des mécanismes différents et souvent chevauchants de l’angine depoitrine 1. Ces groupes avec des mécanismes différents ont été étiquetés « endotypes », et l’étude randomisée CorMicA a montré que la médecine stratifiée, y compris le test de la fonction coronaire et le traitement mécaniquement lié à l’endotype du patient, peut améliorer les symptômes et la qualité de vie2. Bien que plusieurs autres études concernant le traitement des patients atteints d’ACNOA soient en cours (p. ex., EXAMINE-CAD et ILIAS-ANOCA), la définition de ces endotypes et l’élaboration de protocoles de diagnostic ont été difficiles. Le Groupe d’étude des troubles coronariens vasomoteurs (COVADIS) a publié plusieurs suggestions pour normaliser la nomenclature et les définitions pour le diagnostic des troubles coronariensvasomoteurs 3,5. Malgré ces publications, les approches diagnostiques chez les patients atteints d’ACNOA varient encore d’un centre à l’autre. La collection actuelle de méthodes JoVE a été composée pour (a) décrire l’arsenal diagnostique invasif actuel pour l’évaluation des patients ACNOA, (b) stimuler les chercheurs cliniques à adopter ces protocoles, et (c) mettre en évidence les approches les plus praticables et les plus utiles en cardiologie clinique.
Les directives actuelles de l’ESC recommandent une évaluation par fil de la microcirculation coronaire ainsi que des tests de provocation intracoronaire pour les spasmes coronariens chez les patients atteints d’ACNOA (deux recommandations de classe IIa)4,5. Ang et al.6 décrivent bien comment ces évaluations peuvent être effectuées à l’aide d’un fil intracoronaire avec la capacité de mesurer la pression et le débit suivis d’un test de spasme à l’acétylcholine. Cette approche utilise le fil de pression X d’Abbott, et l’évaluation de la réserve de débit coronaire (CFR) et de l’indice de résistance microvasculaire (IMR) est effectuée avant le test de spasme à l’acétylcholine. Cela présente l’avantage que la pertinence hémodynamique de toute sténose épicardique intermédiaire peut être évaluée en mesurant la réserve de débit fractionnaire (FFR) et/ou le rapport du cycle complet au repos (RFR) en même temps que l’évaluation de la fonction microvasculaire coronaire. De plus, la technique de thermodilution, qui utilise la thermodilution en bolus, est largement disponible. Un inconvénient potentiel est le fait que le test de spasme peut être négatif chez certains patients en raison de l’effet vasodilatateur continu de toute nitroglycérine administrée lors de la mesure initiale des indices de physiologie coronaire mentionnés ci-dessus (FFR, RFR, CFR et IMR). Cependant, au moment du test d’acétylcholine, cet effet peut souvent déjà être négligeable.
Notamment, le rendement diagnostique des tests de fonction coronaire donne des résultats positifs d’environ 30 % pour un CFR/IMR anormal, contre environ 80 % pour les tests de spasme1. Ainsi, d’un point de vue clinique, le test de spasme peut être préféré comme test initial, car la probabilité d’un résultat anormal et, par conséquent, de la découverte du diagnostic peut être plus élevée. Cette approche est présentée dans un autre article de Seitz et al.7, où le test de spasme à l’acétylcholine est suivi d’un test d’adénosine pour l’évaluation de la létalité et de la résistance microvasculaire hyperémique (HMR). Contrairement à Ang et al.6, leur protocole utilise un fil Doppler pour mesurer la vitesse du flux sanguin coronaire au lieu d’un fil de thermodilution. Bien que les deux fils puissent mesurer le CFR, leur précision diagnostique n’est pas la même. Des études récentes ont montré que leCFR Doppler est plus précis que le CFRThermo en utilisant la tomographie par émission de positons (TEP) [15O]H2O comme étalon-or8. Cependant, il convient de mentionner que l’obtention d’un bon signal Doppler peut parfois s’avérer difficile. Il existe également des différences substantielles dans les indices de résistance microvasculaire évalués par la technique Doppler, qui fournit des valeurs HMR basées sur la vitesse du flux sanguin coronaire, et la technique de thermodilution, qui fournit des valeurs IMR basées sur le temps de transit du bolus coronaire9. Alors que l’IMR et le HMR ont automatiquement des seuils différents en raison de leurs différentes unités, des données récentes suggèrent l’utilisation de seuils différents pour le CFRDoppler et le CFRThermo too 9. En conséquence, une plage de <2,0 peut être considérée comme anormale à l’aide duDoppler CFR, tandis qu’une coupure de <2,5 peut être considérée comme anormale, avec une zone grise de 2,0 à 2,5, à l’aide de CFRThermo. Il ne s’agit pas d’une limitation du CFR ; Il s’agit plutôt d’améliorations logiques reflétant les différences de méthodologie. D’autres études sont nécessaires pour améliorer notre compréhension des significations diagnostiques et pronostiques de ces différents indices.
Un ajout intéressant au test de provocation des spasmes à l’acétylcholine est ce qu’on appelle la ré-provocation à l’acétylcholine, qui est bien résumée par Feenstra et al.10. L’approche de re-provocation comprend la réadministration de la même dose d’acétylcholine qui a conduit à un spasme coronarien après une injection intracoronaire de nitroglycérine. Il a récemment été démontré que cette approche fournit des informations importantes sur les spasmes microvasculaires concomitants chez les patients atteints de spasmes épicardiques, ainsi que sur l’efficacité de la nitroglycérine pour prévenir les spasmes coronariens chez des patients individuels11. Cette technique de réanalyse de l’acétylcholine peut être un ajout précieux aux tests de la fonction coronarienne, car elle peut être utile pour la pharmacothérapie ciblée.
Un groupe particulièrement difficile parmi les patients atteints de troubles vasomoteurs coronariens sont ceux atteints de spasmes microvasculaires coronariens. En effet, les spasmes microvasculaires ne peuvent pas être visualisés in vivo chez l’homme et, par conséquent, des preuves indirectes sont nécessaires. Bien que l’évaluation clinique actuelle comprenne la reproduction des symptômes du patient ainsi que tout décalage de l’ECG ischémique pendant le test d’acétylcholine sans documentation du spasme épicardique5,12, des preuves plus objectives pour établir le diagnostic peuvent être utiles. Takahashi et al.13 présentent la mesure de la production de lactate myocardique lors de tests de spasme. Chez les patients qui remplissent les critères cliniques du spasme microvasculaire, le prélèvement sanguin dans les sinus coronaires peut révéler la production de lactate myocardique comme preuve plus objective de l’ischémie myocardique microvasculaire. Cependant, cette preuve se fait au prix d’une instrumentation supplémentaire du sinus coronaire. De plus, il existe une certaine variabilité dans les mesures, ce qui indique que même les patients qui remplissent les critères cliniques pour les spasmes microvasculaires peuvent ne pas tous être les mêmes lorsque leurs échantillons de sang des sinus coronaires sont évalués.
Enfin, l’article de Konst et al.14 décrit les développements actuels dans la mesure du débit sanguin coronaire et de la résistance. Comme mentionné ci-dessus, ces mesures peuvent être effectuées à l’aide de la technique du bolus-thermodilution. La quantification du débit sanguin coronaire absolu dérivé de la thermodilution continue et de la résistance pourrait représenter une avancée diagnostique par rapport aux mesures physiologiques standard actuellement utilisées. Bien que la technique de thermodilution continue ne soit actuellement utilisée qu’à des fins de recherche et qu’un microcathéter supplémentaire soit nécessaire pour les mesures, la technique contribuera à une meilleure compréhension de la dysfonction microvasculaire. Il est intéressant de noter qu’il a récemment été démontré que l’hyperémie due à la perfusion continue de solution saline dans ce contexte peut être médiée par l’hémolyse et la libération d’adénosine diphosphate par les érythrocytes15.
Les patients atteints d’ACNOA sont fréquemment rencontrés dans la pratique clinique quotidienne. Ils doivent être pris en charge conformément aux recommandations actuelles des lignes directrices, et le trouble vasomoteur sous-jacent doit être déterminé. Cette détermination du trouble sous-jacent permet l’utilisation d’une pharmacothérapie ciblée pour améliorer la qualité de vie et les symptômes du patient. Les défis à venir sont (a) la disponibilité des outils de diagnostic, (b) la simplification nécessaire à l’utilisation de ces outils en cardiologie invasive de routine, et (c) l’harmonisation des protocoles de diagnostic. Cette collection de méthodes peut stimuler la recherche clinique dans ce domaine, mais aussi aider à comprendre les avantages et les inconvénients individuels des différentes approches diagnostiques pour éventuellement développer un protocole unifié.