Le choc cardiogénique (CS) a un taux de mortalité hospitalière élevé (~40 % à 50 %) qui est resté largement inchangé depuis plus d’une décennie 1,2. Plusieurs dispositifs d’assistance circulatoire mécanique percutanée (pMCS) ont été développés pour traiter la CS de manière aiguë, ainsi que pour servir de passerelle vers l’utilisation de thérapies innovantes telles qu’un dispositif d’assistance ventriculaire chirurgicale (VAD) ou une transplantation cardiaque lorsque la récupération cardiaque native échoue. En tant que groupe, les dispositifs pMCS améliorent la perfusion des organes cibles en augmentant le débit cardiaque (CO). Le tableau 1 compare différents types de dispositifs pMCS. Dans cet éditorial, nous abordons les dispositifs pMCS suivants : pompe à ballonnet intra-aortique (IABP)3, Impella4, TandemHeart5, dispositif d’assistance ventriculaire droite (RVAD)6 et oxygénation par membrane extracorporelle veino-artérielle (VA-ECMO).
La pompe à ballonnet intra-aortique (IABP) est un dispositif pMCS facile à insérer qui fonctionne sur le principe de la contre-pulsation. Il améliore le flux sanguin coronaire et la perfusion systémique et réduit la postcharge ventriculaire gauche (VG). Sur la base des résultats de l’essai IABP-SHOCK II7, qui n’a montré aucun avantage en termes de mortalité de l’utilisation de l’IABP dans le SC associé à l’infarctus aigu du myocarde (IAM), les directives ACC/AHA de 2013 donnent une recommandation de classe 2a pour l’utilisation de l’IABP chez ces patients8. Les lignes directrices 2020 de l’ESC NSTE-ASC découragent l’utilisation systématique de l’IABP dans l’IAM et la CS (classe 3b), mais recommandent de l’envisager chez certains patients présentant des complications mécaniques de l’IAM (classe 2a)9.
Le dispositif Impella utilise une pompe à vis d’Archimède à flux axial pour propulser le sang du VG vers l’aorte, déchargeant ainsi le VG et augmentant la perfusion de CO et de tissu4. Des essais antérieurs n’ont montré aucune différence de mortalité entre Impella et IABP chez les patients atteints de CS 10,11 associé à l’IAM. Plus récemment, la National Cardiogenic Shock Initiative (NCSI), une étude à un seul bras, a montré un taux de survie à la sortie de l’hôpital de 72 % avec un traitement basé sur un protocole de patients atteints de CS associé à l’IAM12. Le NCSI a utilisé un protocole standardisé qui mettait l’accent sur l’importance de la reconnaissance précoce de la césarienne, de l’utilisation d’Impella avant l’intervention coronarienne percutanée (ICP) et de l’utilisation du cathétérisme cardiaque droit pour évaluer l’hémodynamique. Ainsi, la sélection des patients et une approche basée sur un protocole peuvent être essentielles pour tirer le meilleur parti de l’utilisation de ce dispositif chez les patients atteints d’IAM atteints de CS. Les complications associées à l’utilisation du dispositif Impella comprennent le risque d’hémorragie du site d’accès et d’ischémie aiguë des membres due à l’utilisation de gaines 14F de grand calibre. Une sélection minutieuse des patients après avoir pesé les risques et les avantages est essentielle pour obtenir les meilleurs résultats avec l’utilisation d’Impella chez les patients atteints d’IAM atteints de CS.
Le TandemHeart (TH) contourne le VG en déviant le sang de l’oreillette gauche (LA) vers l’artère fémorale (FA)5. Le TH peut fournir un débit allant jusqu’à 4,5 L/min et peut aider dans les CS réfractaires à l’IABP. Un essai contrôlé randomisé (ECR) multicentrique a montré une amélioration de l’hémodynamique avec le TH, mais n’a pas montré de différence dans la mortalité à 30 jours par rapport à l’IABP chez les patients se présentant dans les 24 heures suivant le développement d’un CS en raison d’un IAM et d’une insuffisance cardiaque décompensée13. Kar et al.14 ont montré une amélioration de l’indice cardiaque d’une médiane de 0,52/min/m2 à 3,0L/min/m2 chez 117 patients atteints d’une CS sévère réfractaire à l’IABP et/ou aux vasopresseurs. Cependant, les taux de mortalité à 30 jours et à 6 mois étaient élevés (~40 %) chez ces patients. La plupart de ces essais étaient à un seul bras, avec peu de patients et sans suivi à long terme. De plus, la TH nécessite des canules plus grandes par rapport à l’IABP et à l’Impella, ce qui expose les patients à un risque plus élevé d’hémorragie du site d’accès et d’ischémie des membres. Le positionnement de la canule LA nécessite une ponction transeptale, ce qui ajoute à la complexité de l’insertion du dispositif. Les ECR sont nécessaires pour fournir des données plus définitives afin d’orienter l’utilisation de la TH, et d’ici là, il est important de sélectionner soigneusement les patients en pesant les risques et les avantages. Certaines utilisations spécifiques de la TH incluent des situations dans lesquelles il y a un thrombus VG, car ce dispositif contourne le VG.
Les dispositifs d’assistance ventriculaire droite percutanée couramment utilisés comprennent Impella-RP et ProtekDuo. Impella-RP aide à augmenter le débit de VD en propulsant le sang du VD dans l’artère pulmonaire (PA), réduisant ainsi la pression de remplissage du côté droit. ProtekDuo est un appareil à double lumière qui shunte le sang de l’oreillette droite (PR) vers l’AP, contournant essentiellement un ventricule droit (VD) défaillant. Il peut être utilisé avec ou sans oxygénateur externe dans le cadre de l’ECMO. Il y a peu de données sur les avantages des pRVAD en matière de mortalité en raison de la nouveauté de ces dispositifs, et des ECR bien planifiés sont nécessaires pour valider leurs avantages.
L’ECMO veino-artérielle (AV) se compose d’une canule d’entrée, d’une pompe centrifuge, d’un oxygénateur et d’une canule de sortie et fournit généralement des débits allant jusqu’à 3 à 4 L/min. La canule d’entrée draine le sang désoxygéné de la veine centrale, qui passe par un oxygénateur et est pompé dans une artère centrale via la canule de sortie. La survie jusqu’à la sortie de l’hôpital avec l’utilisation de VA-ECMO dans les CS réfractaires varie entre ~30 % et 70 %15 selon l’étiologie du CS16. De plus, en raison de l’utilisation de canules de grand calibre, les avantages hémodynamiques de l’ECMO peuvent être contrebalancés par ses complications hémorragiques importantes17. Un essai ECMO-CS mené auprès de 117 patients n’a pas montré d’avantage de l’utilisation immédiate de la VA-ECMO par rapport au traitement conservateur précoce dans les cas de CS18 sévère ou se détériorant rapidement. En l’absence d’ECR à grande échelle, l’utilisation de l’ECMO est généralement réservée aux patients gravement malades pour lesquels les autres modes de pMCS ont échoué.
La CS est associée à un taux de mortalité élevé malgré des progrès significatifs dans les dispositifs pMCS. Ces dispositifs pMCS peuvent être utilisés pour fournir un soutien hémodynamique dans la CS, soit de manière aiguë, soit comme pont vers un traitement plus définitif, comme l’utilisation d’un DAV durable ou d’une transplantation cardiaque. L’utilisation des dispositifs pMCS est entravée par la pénurie d’ECR à grande échelle montrant un avantage en termes de mortalité. De plus, l’utilisation d’un accès à grand alésage pour ces dispositifs augmente le risque de complications du site d’accès. Ainsi, une sélection minutieuse des patients et des dispositifs au cas par cas en évaluant les risques par rapport aux avantages et une approche algorithmique sont essentielles pour obtenir les meilleurs résultats possibles jusqu’à ce que les données des ECR à grande échelle fournissent des indications définitives concernant leur utilisation.
Tableau 1 : Comparaison des différentes modalités d’assistance circulatoire mécanique percutanée.