Chirurgie de décompression et de fusion hybride cervicale antérieure pour traiter la myélopathie spondylotique cervicale à plusieurs niveaux

Résumé

Cet article décrit une technique chirurgicale hybride qui combine la discectomie cervicale antérieure et la fusion avec la corpectomie cervicale antérieure et la fusion pour traiter les patients atteints de myélopathie spondylotique cervicale à plusieurs niveaux.

Résumé

La myélopathie spondylotique cervicale (MCS) est une maladie courante résultant d’une hernie discale intervertébrale, d’une ossification du ligament longitudinal postérieur et d’autres changements pathologiques qui provoquent une compression de la moelle épinière. La MCS progresse insidieusement avec un léger engourdissement des membres supérieurs, que les patients ont tendance à ignorer. Au fur et à mesure que l’état s’aggrave, les patients peuvent ressentir une boiterie, une activité motrice fine limitée et, éventuellement, une perte d’activité quotidienne. Les traitements conservateurs, tels que la physiothérapie et les médicaments, sont souvent inefficaces pour la MSC. Une fois qu’une intervention chirurgicale est jugée nécessaire, la chirurgie de décompression est la meilleure option. Jusqu’à présent, la discectomie et la fusion cervicales antérieures (ACDF) et la corpectomie et la fusion cervicales antérieures (ACCF) ont été couramment utilisées pour traiter la MCS. De plus, un type de procédure hybride qui combine l’ACDF et l’ACCF a été utilisé pour traiter certains cas de CSM et a obtenu des résultats satisfaisants. Ainsi, cette étude vise à introduire cette technique chirurgicale hybride et à la défendre en fonction de sa réussite auprès des patients.

Introduction

La myélopathie spondylotique cervicale (MCS) est une cause fréquente de dysfonctionnement du nerf cervical. Elle se caractérise par une sténose acquise du canal rachidien cervical, une dégénérescence arthrosique ou des aberrations ligamentaires de la colonne vertébrale¹. En raison des caractéristiques pathologiques de la maladie, les traitements conservateurs sont inefficaces pour éliminer la compression croissante et une intervention chirurgicale rapide est nécessaire. Dans la pratique clinique, la chirurgie de discectomie et de fusion cervicale antérieure (ACDF) est généralement la première option pour la CSM² à un seul niveau. Malgré la variété des procédures disponibles, la meilleure procédure pour la myélopathie spondylotique cervicale à plusieurs niveaux (MCSM) reste discutable.

Dans les cas de MCSM, la compression typique de la moelle épinière provient de la face ventrale, et cette compression provoque des symptômes de lésions nerveuses centrales et périphériques. Des chirurgies cervicales sont généralement nécessaires pour traiter la MCSM. Il existe deux approches chirurgicales courantes : les chirurgies antérieures et postérieures. L’approche antérieure comprend l’ACDF, la corpectomie et la fusion cervicales antérieures (ACCF) et la chirurgie hybride de décompression et de fusion cervicale antérieure (ACHDF, la combinaison de l’ACDF et de l’ACCF). Ces chirurgies antérieures conviennent à la MCSM avec compression ventrale de la moelle épinière. Les avantages de l’ACHDF en tant que technique chirurgicale hybride comprennent le maintien des colonnes antérieure et médiane de la colonne cervicale tout en assurant autant de décompression que possible et en permettant aux chirurgiens de personnaliser leur stratégie chirurgicale. Dans cette étude, nous visons à introduire la technique ACHDF combinant ACDF et ACCF pour traiter la MCSM.

Présentation de cas
Une patiente de 50 ans qui se plaignait de douleurs au cou depuis 1,5 an et d’engourdissements dans les membres gauches depuis 7 mois a été admise au service de chirurgie de la colonne vertébrale du troisième hôpital de l’Université de médecine du Hebei. La patiente a obtenu son consentement pour utiliser ses antécédents médicaux dans cette étude. Les principaux symptômes de ce patient étaient aggravés par les activités quotidiennes et soulagés par le repos et non liés aux changements de température. La patiente avait subi des traitements conservateurs dans une clinique locale, y compris une thérapie de transfusion et de l’acupuncture, mais sans aucun soulagement efficace de ses symptômes. L’examen physique a révélé une diminution de la force du biceps et du triceps gauches (grade 3) et des groupes musculaires du membre inférieur gauche (grade 4), ainsi qu’une diminution des réflexes tendineux du biceps et du triceps. Le signe d’Hoffmann et le signe de Babinski étaient tous deux négatifs.

Diagnostic, évaluation et planification
Le patient a subi des radiographies cervicales, des tomodensitogrammes, des IRM et des tests de laboratoire en préparation à l’opération. Les examens radiologiques ont révélé un redressement de la courbure physiologique de la colonne cervicale, une hernie discale intervertébrale et une compression de la moelle épinière. L’échelle visuelle analogique (EVA) de la patiente était de 5 et son score cervical de l’Association orthopédique japonaise (JOA) était de 7. La myélopathie spondylotique cervicale a été diagnostiquée en fonction des symptômes d’une diminution de la force musculaire, d’une diminution des réflexes tendineux et d’un engourdissement des membres. Comme le patient ne présentait aucun signe de compression des nerfs périphériques, la radiculopathie spondylotique cervicale a été exclue. De plus, la douleur causée par les tensions musculaires et les maladies rhumatismales a été exclue car il n’y avait pas de corrélation évidente entre les symptômes de douleur et les changements de température chez le patient ^3,4.

Le traitement conservateur étant inefficace, un traitement chirurgical a été recommandé au patient. La chirurgie ACHDF a été choisie pour traiter la maladie car un ostéophyte pouvait être observé dans la radiographie et la tomodensitométrie du patient dans le segment C6/7 (Figure 1A,B, flèche jaune). Pendant ce temps, une ombre à faible signal saillant vers l’arrière et appuyant sur le sac dural a pu être observée à l’IRM en C6/7 (Figure 1C, flèche jaune). L’imagerie par TDM sagittale a révélé des ostéophytes dépassant du bord postérieur du corps vertébral de ~5,7 mm, ce qui comprimait la moelle épinière non seulement au niveau du disque, mais aussi derrière le corps vertébral cervical en C6 et C7. Une hernie discale a pu être observée en C5/6, tandis que C4/5 a subi une hernie discale relativement légère. Conformément aux recommandations^{du Comité 5} de la colonne vertébrale de la WFNS, une corpectomie C6 et une discectomie C4/5 ont été réalisées pour traiter la maladie. La douleur et l’engourdissement au cou de la patiente se sont améliorés après la chirurgie, et bien que l’examen physique n’ait révélé aucune récupération significative de la force musculaire, la patiente a signalé une amélioration de sa propre perception de sa force musculaire. Aucune complication postopératoire majeure n’a été observée.

Protocole

Le protocole a été approuvé et a suivi les directives du Comité d’éthique du troisième hôpital de l’Université de médecine du Hebei. Le consentement éclairé des patients a été obtenu pour les inclure et les données générées dans le cadre de cette étude.

1. Préparation préopératoire

1. Appliquez les critères d’inclusion suivants.
   1. Assurez-vous que l’examen radiologique révèle trois taux de maladie ou plus.
   2. Assurez-vous que les symptômes sont causés par des modifications pathologiques des vertèbres cervicales, à l’exclusion d’autres maladies systémiques.
   3. Recherchez une hypertonie, une hyperréflexie, des signes pathologiques positifs ou des symptômes de lésion des motoneurones supérieurs.
2. Appliquez les critères d’exclusion suivants.
   1. Exclure les personnes diagnostiquées avec une radiculopathie spondylotique cervicale.
   2. Exclure les patients qui ont subi une chirurgie cervicale ou qui ont des antécédents de lésions cervicales.
   3. Exclure les patients atteints d’une tumeur cervicale ou d’une inflammation.
   4. Exclure les patients présentant une ossification sévère du ligament longitudinal postérieur.
3. Après l’anesthésie générale et l’intubation trachéale, placez le patient en position couchée sur la table d’opération.
4. Placez un oreiller cylindrique à l’arrière du cou du patient pour maintenir la colonne cervicale en position d’hyperextension.
5. Désinfectez la zone chirurgicale avec de l’iode et de l’alcool, puis posez les feuilles stériles sur le patient.

2. Exposition aux lésions

1. Faire une incision transversale ou longitudinale droite (selon la préférence du chirurgien) centrée sur les segments de fusion (localisation en fonction des marqueurs de surface corporelle).
2. Utilisez un scalpel pour couper la peau, et utilisez un électrotome d’électrocoagulation pour isoler le tissu sous-cutané et couper à travers le platysma myoides (coupez le muscle omohyoïdien si la portée de la chirurgie est grande et qu’il n’est pas nécessaire de suturer le muscle).
3. Déterminez le pouls carotidien et l’emplacement de la gaine carotidienne avec un doigt. Effectuez une dissection contondante du muscle médial à la gaine carotide jusqu’au fascia prévertébral.
4. Utilisez un détacheur périosté pour séparer le muscle le long des points d’attache. Utilisez un écarteur de goitre pour tirer les structures thyroïdienne et trachéo-œsophagienne vers le côté gauche du patient.
5. Utilisez un électrotome d’électrocoagulation pour couper le fascia prévertébral et exposer le corps vertébral ; Ensuite, utilisez un écarteur cervical pour élargir l’espace intervertébral.

3. Décompression

1. Chirurgie ACDF
   1. Utilisez un scalpel pour couper la quantité requise de l’anneau fibreux. Ensuite, utilisez une curette et une pince à noyau pulpeux pour retirer le noyau pulpeux jusqu’à ce que la dure-mère soit exposée. Utilisez un rongeur de laminectomie pour retirer les plaques d’extrémité et l’os hyperplasique.
   2. Utilisez un dissecteur nerveux pour rechercher une compression potentielle, et utilisez-le pour enlever une partie du bord postérieur du corps vertébral pour effectuer une décompression.
   3. Insérez une cage de fusion intersomatique de taille appropriée remplie d’os autologue dans l’espace intervertébral.
2. Chirurgie ACCF
   1. À l’aide d’une pince rongeur, vous pouvez retirer le corps vertébral situé entre deux disques malades. À l’aide d’une curette et d’une pince à noyau pulpeux, retirez les deux disques et les plaques d’extrémité ajustés, comme à l’étape 3.1.1.
   2. Une fois la dure-mère exposée, utilisez le dissecteur nerveux pour rechercher une compression potentielle. Utilisez des éponges de gélatine ou de la gélatine fluide accompagnée de morceaux de coton pour le cerveau pour arrêter les saignements.
   3. Insérez une cage en maille de titane de taille appropriée remplie d’os autologue dans l’espace entre les deux vertèbres.

4. Fixation de la plaque de titane

1. Choisissez une plaque de titane d’une longueur appropriée pour couvrir le segment chirurgical. Implantez six vis dans les vertèbres pour fixer la plaque de titane.

5. Fermeture de l’incision

1. Utilisez une solution saline pour rincer la zone chirurgicale et provoquer une hémostase avec une électrocoagulation bipolaire. Remplissez le vide à l’aide d’éponges de gélatine et insérez un tube de drainage.
2. Utilisez une suture interrompue pour fermer le fascia superficiel et la peau (matériau de suture de taille 2-0).

REMARQUE : La méthode de suture peut être choisie selon la préférence de l’opérateur ou la demande du patient.

6. Soins postopératoires

1. Mesurez chaque jour la perte de sang à travers la bouteille de drainage. Lorsque la perte de sang quotidienne est inférieure à 50 ml, le tube de drainage peut être retiré.
2. Permettre au patient de marcher avec un support de collier séparé le lendemain de l’opération. Conseillez au patient de continuer à porter le support pendant 1,5 mois.

Résultats

Les tomodensitogrammes et les IRM ont révélé une hernie discale dans les segments cervicaux C3-C7 et une ossification dans les segments C6-C7 (Figure 1). Bien que C3-C4 ait présenté des changements pathologiques, aucune compression de la moelle épinière n’a été observée. C4-C7 a donc été choisi comme segment chirurgical. Le score EVA postopératoire est passé de 5 avant l’opération à 3 à 3 à 3 mois et 1 à 20 mois. Le score JOA est passé de 7 avant l’opération à 8 à 3 mois et 12 à 20 mois. La ...

Discussion

La myélopathie spondylotique cervicale à plusieurs niveaux est une maladie qui affecte plusieurs disques intervertébraux. Cela augmente la gravité de la maladie, rend plus difficile l’obtention d’un bon pronostic et rend la détermination du segment responsable plus difficile que pour la MSC à un seul niveau. Cliniquement, le score mJOA est couramment utilisé pour noter le CSM. Un score mJOA ≤ 11 est généralement considéré comme sévère, 12-14 est modéré et 15-17 est léger ; Les MCS modéré...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Adhésif	Biatain	3420	12,5 x 12,5 cm
Pince à épiler d’électrocoagulation bipolaire	Juan’en Medical Devices Co.Ltd	BZN-Q-B-S	1,2 x 190 mm
Cire d’os	ETHICON	W810T	2,5 g
Électrodes actives haute fréquence	ZhongBangTianCheng	GD-BZ	GD-BZ-J1
cage de fusion intersomatique	WEGO	900200013	5 x 16 x 13 mm
Laminectomie rongeur	Qingniu	2051.03	220 x 1,5 x 130° ;
Laminectomie rongeur	Qingniu	2054.03	220 x 3.0 x 130° ;
Hypophyse  ; rongeur	Qingniu	2028.01	220 x 3.0 mm
Hypophyse  ; rongeur	Qingniu	2028.02	220 x 3,0 mm
autotaraudeur  ; vis	WEGO	700054012	4,0 x 12 mm
écarteur	WEGO	818-021-Kit
cathéters de drainage chirurgical	BAINUS MEDICAL	SY-Fr16-C	100-400 mL
Film chirurgical	3L	SP4530	45 x 30 cm
plaque titane	WEGO	700000057	57,5 mm
Titane  ; cage	WEGO	9051028	10 x 28 mm

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