Ici, nous présentons un protocole de traitement chirurgical de la varicocèle de grade III qui vise à reconstruire le drainage veineux du cordon spermatique par un shunt veine spermatique-veine abdominale superficielle réalisé au microscope.
Article de méthode
Traitement chirurgical de la varicocèle de grade III à l’aide d’une veine spermatique et d’une dérivation de la veine abdominale superficielle
Dans cet article
Résumé
Résumé
La varicocélectomie microchirurgicale est la méthode la plus couramment utilisée pour le traitement de la varicocèle (VC) ces dernières années. Cependant, il est techniquement exigeant avec le risque d’endommager la structure anatomique normale du cordon spermatique, comme le muscle crémaster, l’artère testiculaire et le canal déférent lors de la ligature du plexus pampiniforme. De plus, la varicocélectomie traditionnelle entrave le drainage du sang veineux stagnant du testicule affecté, ce qui entraîne une apparence scrotale persistante des varices et une rémission plus lente de la sensation de gonflement chez les patients postopératoires atteints de VC de grade III. Par conséquent, nous avons développé une varicocélectomie rétropéritonéale avec une veine veineuse-superficielle spermatique microscopique de la procédure de pontage de la paroi abdominale. La veine spermatique a été transectée et ligaturée proximale à travers l’espace rétropéritonéal. Ensuite, la veine spermatique distale a été libérée et passée à travers l’anneau interne ; Sous la peau de l’aine, une anastomose vasculaire microscopique a été réalisée pour construire le contournement de la veine spermatique distale et de la veine épigastrique inférieure proximale. La ligature haute facilite la protection de l’anatomie normale du cordon spermatique, et le pontage veineux permet un drainage rapide du sang testiculaire, ce qui peut améliorer efficacement le degré de varicocèle, la douleur testiculaire et même la fonction spermatogène. En conclusion, le présent protocole décrit une manière prometteuse de reconstruire le retour spermatique par ligature rétropéritonéale élevée de la veine spermatique et anastomose de la veine spermatique-veine épigastrique inférieure, ce qui a entraîné une amélioration plus rapide et plus évidente des symptômes et un meilleur pronostic de VC de grade III.
Introduction
L’incidence de la varicocèle (VC) chez les hommes adultes est de 11,7 %, et chez les hommes ayant une qualité de sperme anormale, l’incidence peut atteindre 25,4 %1. Les manifestations cliniques comprennent des symptômes de croissance testiculaire ipsilatérale et des troubles du développement accompagnés de douleur, d’inconfort, d’une faible fertilité et d’un hypogonadisme. Les examens cliniques spécialisés peuvent détecter et classer la varicocèle2. Le grade VC III est positif pour la palpation clinique et l’échographie varicocèle diamètre interne ≥ 3,1 mm et le temps de reflux ≥ 6 s, souvent accompagné d’une douleur testiculaire plus sévère ou d’un inconfort enflé 3,4.
Des études récentes ont montré que la varicocélectomie microchirurgicale VC est considérée comme le moyen le plus efficace de réparation de la VC en raison de ses avantages de moins de complications et d’un faible taux de récidive 5,6,7. Cependant, cette procédure présente quelques inconvénients : comme par le passé, des incisions scrotales, inguinales ou sous-inguinales sont souvent utilisées, qui endommagent facilement le muscle crémaster, l’artère testiculaire, l’artère déférente et les vaisseaux lymphatiques. En particulier dans la VC de grade III, il est plus probable d’être accidentellement blessé en raison des nombreuses branches du plexus pampiniforme, et les dommages à la structure anatomique normale du cordon spermatique entraîneront des complications postopératoires telles que des douleurs testiculaires, un gonflement et une atrophie8. De plus, la varicocélectomie traditionnelle par simple ligature de la veine spermatique entrave le drainage du sang veineux stagnant du testicule affecté, entraînant une apparence scrotale persistante des varices et une rémission plus lente de la sensation de gonflement chez les patients postopératoires atteints de VC de grade III et le soulagement de la douleur testiculaire ou de l’inconfort gonflant est lent ou non évident, avec une efficacité médiocre9. Il est propice à la restauration de l’hémodynamique physiologique des testicules par la réparation de la varicocèle plutôt que la simple varicocélectomie10. Par exemple, l’anastomose microscopique de la veine épigastrique inférieure de la veine spermatique interne a également été rapportée pour être appliquée au traitement de la varicocèle11. Ici, nous décrivons un protocole de traitement chirurgical de la varicocèle de grade III qui vise à ligaturer les veines spermatiques au niveau rétropéritonéal élevé et à reconstruire le drainage veineux veineux du cordon spermatique par un shunt veine spermatique-veine abdominale superficielle (également connu sous le nom de veine épigastrique superficielle ou veine épigastrique superficielle) au microscope.
Pour cette étude, une analyse rétrospective a été effectuée sur les données cliniques de 96 patients hospitalisés de juin 2018 à août 2021 qui présentaient une VC de grade III et se plaignaient de douleurs testiculaires ou d’inconfort de distension, qui avaient subi une ligature de la veine spermatique et qui disposaient de données de suivi complètes. Le score de douleur a été évalué par score visuel (EVA). Ils ont été divisés en deux groupes selon les méthodes chirurgicales : le groupe d’étude A a été traité avec une ligature élevée de la veine spermatique au microscope et un transfert de la veine spermatique-veine abdominale superficielle (49 cas), et le groupe d’étude B a été traité avec une ligature basse de la veine spermatique au microscope (47 cas).
Protocole
Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen (n° 2020-478), avant le début de l’étude clinique. Tous les sujets ont fourni un consentement éclairé avant l’étude. Les critères d’inclusion pour les cas sont les suivants : (1) varicocèle de grade III confirmée par palpation clinique et examen échographique de la varicocèle, diamètre interne ≥ 3,1 mm et temps de reflux ≥ 6 s ; (2) Douleur et inconfort scrotaux combinés ; (3) Achèvement du traitement chirurgical de la varicocèle à l’hôpital. Critères d’exclusion : (1) l’un des antécédents pelviens suivants : opération pelvienne, radiothérapie pelvienne ou traumatisme pelvien ; (2) maladie de la peau périnéale ; ou (3) contre-indications chirurgicales.
1. Ligature élevée des veines spermatiques
- Administrer une anesthésie intraveineuse-inhalation et évaluer la profondeur par disparition de la conscience du patient et de la réponse à la douleur, ainsi que la relaxation des muscles squelettiques.
- Faites une incision oblique externe parallèle à l’aine à travers l’anneau interne d’une longueur de 3 cm. Coupez la peau et le tissu sous-cutané avec un scalpel et utilisez un scalpel électrique unipolaire combiné à une séparation émoussée pour séparer l’aponévrose des muscles obliques externes et obliques internes. Ensuite, à l’extérieur de l’incision, une pince est appliquée à travers l’obliquus interne dans le rétropéritoine.
- Ouvrez le tissu péritonéal avec de la gaze humide saline et trouvez la veine spermatique fléchie et épaissie devant le muscle psoas majeur et derrière le péritoine tout en faisant attention à protéger l’artère.
- La gaine du cordon spermatique a été ouverte brusquement à l’aide d’une pince vasculaire pour libérer soigneusement une veine spermatique d’environ 6 à 8 cm de long jusqu’à l’extrémité proximale. Soulevez l’écharpe vasculaire, ligaturez l’extrémité proximale avec une suture 2-0 non résorbable et coupez. Soulevez le nœud d’extrémité distale et libérez-le au voisinage de la jonction péritonéale. Utilisez la veine spermatique de plus grand diamètre pour le shunt ultérieur de la veine épigastrique inférieure de la veine spermatique (Figure 1).
- Lister d’autres branches de la veine spermatique avec une suture 2-0 non résorbable.
2. Libération de la veine épigastrique inférieure
- Sur la face médiale de l’incision, identifiez et rétractez le cordon spermatique. La veine épigastrique inférieure était située sous le fascia entourant le cordon spermatique gauche vers l’anneau interne.
- Soulevez l’écharpe vasculaire, libérez la veine épigastrique inférieure d’une longueur suffisante d’environ 3 cm vers son extrémité distale et observez la direction du flux sanguin. Après la ligature avec une suture 3-0 non résorbable, l’extrémité distale a été excisée et l’extrémité proximale a été disséquée pour une anastomose ultérieure avec l’extrémité distale de la veine spermatique avec une pince vasculaire (Figure 2).
3. Anastomose de la veine spermatique - veine épigastrique inférieure
- En s’appuyant sur la manipulation d’une pince de flexion, la veine spermatique a été soigneusement guidée à travers l’ouverture de l’anneau intérieur jusqu’à l’incision abdominale et fixée avec une pince vasculaire en préparation d’une anastomose ultérieure avec la veine épigastrique inférieure.
- Vérifiez qu’il n’y a pas de tension en lien avec la veine superficielle de rechange libre de la paroi abdominale, puis suturez 6-8 points de suture avec 8-0 Suture en polypropylène (Figure 3).
- Relâchez la pince vasculaire pour vous assurer que la veine est pleine, que le flux sanguin est régulier et qu’il n’y a pas de fuite de sang lors de la pression sur le testicule.
4. Fermeture de l’incision
- Pour fermer l’incision couche par couche, utilisez des sutures résorbables 2-0 pour suturer l’aponévrose oblique externe et le tissu sous-cutané. Utilisez des sutures résorbables 3-0 pour suturer la peau.
5. Prise en charge postopératoire
- Demandez au patient de faire attention au repos et d’éviter les exercices intenses. Après la chirurgie, administrez une injection sous-cutanée de 40 mg d’énoxaparine sodique, et le lendemain, passez au Rivaroxaban oral, 10 mg par jour pendant 1 mois.
Résultats
Pour cette étude, les 96 patients ont été divisés en deux groupes : le groupe d’étude A, traité avec une ligature élevée de la veine spermatique au microscope et un transfert de veine spermatique-veine épigastrique inférieure (49 cas), et le groupe d’étude B, traité avec une ligature basse 9,12,13,14,15 de la veine spermatique au microscope (47 cas). Les données de base, la durée de l’opération, le séjour à l’hôpital, l’œdème scrotal postopératoire, le score de douleur testiculaire ou d’enflure et la rémission de la varicocèle ont été comparés entre les deux groupes pendant 1 mois après l’opération. Les données de mesure ont été exprimées en moyenne ± en écart-type, et un test t d’échantillon indépendant a été utilisé pour la comparaison. Les données de comptage sont exprimées en pourcentages ( %) et comparées à l’aide du test du chi carré avec p <0,05, ce qui indique une différence statistiquement significative.
Il n’y avait pas de différences significatives en termes d’âge, d’IMC, de degré de varicosité et de score de douleur testiculaire entre les 2 groupes (p>0,05 ; Tableau 1). Il n’y avait pas de différence significative dans la durée du séjour à l’hôpital entre le groupe A et le groupe B, 5,32 ± 0,42 jours contre 5,16 ± 0,28 jours (p>0,05 ; Tableau 2). Cependant, la durée de l’opération du groupe A était significativement plus longue que celle du groupe B, 146,26 ± 14,33 min contre 92,27 ± 8,66 min, et la différence était statistiquement significative (p<0,01 ; Tableau 2). L’incidence de l’œdème scrotal postopératoire ou de l’hydrocèle des testicules et de l’épididymite aiguë dans le groupe A était inférieure à celle du groupe B (0 % vs 5,1 %, 0 % vs 6,0 %, 0,9 % vs 7,7 %, respectivement ; p <0,05 ; Tableau 2). Les taux de soulagement de la douleur testiculaire ou de l’inconfort de distension dans le groupe A et le groupe B, 1 mois après la chirurgie, étaient respectivement de 91,8 % et 61,78 % (tableau 2). La diminution de la varicocèle était de 0,16 ± 0,06 mm contre 0,08 ± 0,04 mm pour le groupe A et le groupe B, respectivement, et la différence était statistiquement significative (p<0,05 ; Tableau 2).
Figure 1 : Dissociation d’une veine spermatique de longueur suffisante. Sélection d’une veine spermatique de plus grand diamètre pour le shunt ultérieur de la veine spermatique et de la veine abdominale superficielle. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Dissociation de la veine épigastrique inférieure de longueur suffisante. Assurez-vous que la longueur et le diamètre sont à la veine spermatique réservée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Reconstitution de la rocade. Dérivation reconstruite entre la veine spermatique et la veine superficielle de la paroi abdominale au microscope. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Article | Groupe A | Groupe B | Valeur T | Valeur P |
| Nombre de cas | 47 | 49 | ||
| Âge (années) | 32. 6±5. 4 | 30. 8±5. 1 | 1.16 | 0.14 |
| IMC | 20.64±3.34 | 20.09±3.91 | 0.83 | 0.38 |
| Évolution de la maladie (années) | 3.8±1.3 | 4.3±1.4 | -1.682 | 0.078 |
| Largeur de la veine spermatique (cm) | 3,62±0,41 | 3,67±0,35 | - 0. 665 | 0.512 |
| Douleur testiculaire : score VAS | 3.6±1.5 | 3.4±1.7 | 0.186 | 0.398 |
Tableau 1 : Comparaison des données préopératoires de base des patients. Les données de mesure sont exprimées en moyenne ± en écart-type, et un test t d’échantillon indépendant est utilisé pour la comparaison. Les données de comptage sont exprimées en pourcentages ( %) et comparées à l’aide du test du chi carré avec p <0,05, ce qui indique une différence statistiquement significative.
| Article | Groupe A | Groupe B | Valeur T | Valeur P | |
| Temps de fonctionnement | 146.26±14.33 | 92.27±8.66 | 6.5 | 0.015 | |
| Durée du séjour | 5.32±0.42 | 5.16±0.28 | 1.7 | 0.093 | |
| 1 mois après l’intervention pour le rétrécissement de la largeur de la veine spermatique (cm) | 0,16±0,06 | 0,08±0,04 | -1.7 | <0,01 | |
| Taux de soulagement de la douleur ou de l’inconfort testiculaire | 91.80% | 61.78% | 0.047 | ||
| Complication | Œdème scrotal | 1 | 3 | ||
| (Nombre de cas) | Épididymite | 0 | 1 | ||
| Hydrocèle | 0 | 1 | |||
| Atrophie des testicules | 0 | 0 | |||
Tableau 2 : Comparaison des indices périopératoires. Les données de mesure sont exprimées en moyenne ± en écart-type, et un test t d’échantillon indépendant est utilisé pour la comparaison. Les données de comptage sont exprimées en pourcentages ( %) et comparées à l’aide du test du chi carré avec p <0,05, ce qui indique une différence statistiquement significative.
Discussion
De plus en plus de preuves ont montré que la varicocélectomie microchirurgicale présente plus d’avantages que la varicocélectomie ouverte ou laparoscopique pour la prise en charge chirurgicale de la VC 5,6. Le microscope chirurgical peut agrandir les détails anatomiques avec un champ de vision clair, et les vaisseaux artérioveineux, lymphatiques et nerveux peuvent être discernés plus facilement. En revanche, il est difficile de distinguer clairement les artères et les veines dans d’autres interventions chirurgicales. Ils peuvent manquer des vaisseaux veineux pour la ligature ou blesser accidentellement les vaisseaux lymphatiques et les nerfs qui les accompagnent, ce qui entraîne des complications postopératoires telles que des douleurs scrotales, un œdème testiculaire et une récidive. De plus, une incision sublinguale ou intralinguale est généralement adoptée dans la varicocélectomie microchirurgicale, ce qui est pratique pour exposer les veines spermatiques12,13. Cependant, les veines spermatiques internes du canal inguinal sont sous la forme du plexus pampiniforme avec des branches plus complexes dans les niveaux inférieurs 14,15. Il est toujours difficile d’éviter des dommages potentiels à l’anatomie du cordon spermatique. Un autre fait qui ne peut être ignoré est que la varicocélectomie n’a pas rétabli le drainage veineux normal du cordon spermatique, ce qui provoque un œdème testiculaire persistant10.
Récemment, la réparation microscopique de la varicocèle à l’aide de l’anastomose épigastrique inférieure de la veine spermatique interne a également été appliquée au traitement de la varicocèle11. Cependant, leur objectif principal est de détourner le sang du reflux veineux rénal afin d’alléger la charge sur les reins, tandis que notre objectif est de rétablir un flux sanguin normal vers les testicules. De même, nous avons sélectionné les patients atteints de varicocèle de grade III comme sujets d’étude, adopté une ligature élevée de la veine spermatique avec moins de branches et construit le pontage de la veine spermatique à la veine épigastrique inférieure au microscope, ce qui a non seulement conservé certains des avantages de la varicocélectomie, mais a également récupéré le drainage veineux du cordon spermatique pour restaurer le reflux veineux testiculaire. De cette façon, le sang veineux stagnant dans le testicule peut être drainé après la chirurgie, ce qui est propice à la disparition des varices à la surface du scrotum.
Afin de réussir l’opération, il est nécessaire de séparer les veines de longueur libre suffisante et d’assurer une anastomose sans tension. De plus, la recherche d’une veine épigastrique inférieure est difficile et nécessite des connaissances anaatomiques approfondies.
Il y a certaines limites qui doivent être abordées. Le protocole chirurgical ajoute plus d’étapes chirurgicales, bien qu’au fil du temps, nos techniques chirurgicales continuent de mûrir et le temps chirurgical continue de raccourcir. Ces étapes peuvent entraîner des complications potentielles telles que des saignements et une obstruction pendant l’anastomose. Elle exige des exigences plus élevées en matière de techniques microchirurgicales et de prise en charge postopératoire, y compris l’application de médicaments anticoagulants. De plus, le protocole rend peu pratique la ligature de la veine spermatique externe et de la veine gubernaculum, qui sont déduites comme les voies de récidive les plus courantes. De plus, il est important de noter qu’en raison de la courte période de suivi, nous devons mieux comprendre l’évaluation des résultats à long terme tels que la qualité du sperme et le taux de grossesse. De plus, le temps d’opération du groupe A était relativement long, ce qui peut entraîner les risques associés à la longue durée d’opération, tels que le risque d’anesthésie16. De plus, la vérification et l’assurance de la perméabilité à long terme de la veine spermatique est également un sujet qui nécessite un suivi.
Déclarations de divulgation
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Remerciements
Cette recherche a été soutenue par une subvention du projet Guangdong Science and Technology Plan, financé par le Département des sciences et de la technologie de la province du Guangdong (numéro de subvention : 2021A1515410004) ; Centre de recherche pour le développement de la médecine et des sciences et technologies de la santé, Commission nationale de la santé (numéro de subvention : HDSL202001007).
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Clexan (énoxaparine sodique injectable) | Sanofi (Beijing) Pharmaceutical Co., LTD | ||
| CROWNJUN (Suture en nylon) | Kono Seisakusho Co., Ltd., Japon | ||
| Échographie Doppler | Mindray, Shenzhen, Chine | Microscope Resona R9 | |
| Zeiss | , Iéna, Allemagne | OPMI PENTERO 800 | |
| Suture | non résorbableJohnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD | ||
| Rivaroxaban | Bayer Healthcare GMBH | ||
| VICRYL (suture chirurgicale résorbable) | Johnson, (Shanghai) Medical Equipment Co., LTD |
Références
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Réimpressions et autorisations
