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Article de méthode

L’obstruction des canaux endolymphatiques comme option de traitement chirurgical de la maladie de Ménière

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DOI :

10.3791/65061

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28 avril 2023

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1Department of Otorhinolaryngology, Haga Hospital, 2Department of Otorhinolaryngology, Leiden University Medical Centre, 3Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Montreal University Hospital Center (CHUM), University of Montreal, 4Department of Otorhinolaryngology, Bergman Clinics, 5Department of Otorhinolaryngology, Antwerp University Hospital

Dans cet article

Résumé

L’obstruction des canaux endolymphatiques est une méthode chirurgicale relativement nouvelle pour les patients atteints de la maladie de Ménière. Après une mastoïdectomie régulière, le canal endolymphatique est identifié et ligaturé à l’aide d’un hémoclip en titane régulier. L’efficacité de cette procédure est actuellement évaluée dans le cadre d’un essai randomisé.

Résumé

L’obstruction des canaux endolymphatiques est une option de traitement relativement nouvelle pour la maladie de Ménière, visant à réduire les crises de vertige tout en épargnant l’audition et l’équilibre. Après une mastoïdectomie régulière, le canal semi-circulaire postérieur est identifié et la ligne de Donaldson est déterminée. Il s’agit d’une ligne traversant le canal semi-circulaire horizontal, traversant le canal semi-circulaire postérieur. Le sac endolymphatique se trouve généralement à cet endroit sous le canal semi-circulaire postérieur. L’os du sac endolymphatique et la dure-mère sont amincis jusqu’à ce que le sac soit squelettisé, après quoi le canal endolymphatique est identifié. Le conduit est ensuite bloqué avec un clip en titane. À l’aide d’une tomodensitométrie (TDM), la position est confirmée. Les visites de suivi ont lieu 1 semaine, 6 semaines et 1 an après la chirurgie. À ce jour, un seul essai prospectif évaluant cette méthode a été mené, comparant cette nouvelle méthode à la décompression du sac endolymphatique. Les résultats de l’obstruction des canaux sont prometteurs, 96,5 % des patients n’ayant plus de vertiges après 2 ans. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Introduction

La maladie de Ménière (DM) est une maladie invalidante caractérisée par des vertiges, des symptômes auditifs et une perte auditive1. L’hydrops endolymphatique dans l’oreille interne est présent chez les patients atteints de DM, mais l’étiologie exacte de la maladie reste incertaine. Chez la plupart des patients, les symptômes disparaissent avec le temps2 ; Malgré cela, la majorité des patients recherchent un traitement actif en raison du schéma imprévisible des crises.

Le traitement de la DM vise à réduire les crises de vertige. Au cours du siècle dernier, différentes modalités de traitement ont été proposées, à la fois chirurgicales et non chirurgicales. Les interventions chirurgicales destructrices, telles que la labyrinthectomie ou la neurotomie vestibulaire, sont efficaces pour contrôler les vertiges mais provoquent une surdité et une perte de la fonction vestibulaire sur l’oreille opérée 3,4. Des chirurgies du sac endolymphatique (SE) ont été étudiées, telles que la décompression et la dérivation du sac, mais aucune des interventions proposées ne s’est avérée plus efficace qu’une chirurgie placebo4.

En 2015, Saliba et al. ont publié les résultats d’un essai contrôlé randomisé comparant une nouvelle technique, l’obstruction des canaux endolymphatiques (EDB), à la décompression du sac endolymphatique (ESD)5. L’essai a donné des résultats prometteurs, 96,5 % des patients du groupe EDB n’ayant plus de crises de vertige après 2 ans. La raison d’être de cette technique est que le SE est au moins partiellement responsable de la perturbation de l’homéostasie de l’endolymphe et produit une surcharge d’endolymphe en raison de l’augmentation de la production. En bloquant le canal endolymphatique (DE), le surplus d’endolymphe généré dans le sac est empêché de s’écouler vers le reste de l’oreille interne. Cette hypothèse est étayée par des études histologiques 6,7,8.

La question de savoir si l’EDB est le traitement approprié pour un patient individuel dépend de divers facteurs. La préférence du patient et la préférence du chirurgien jouent un rôle, mais les réglementations locales en matière de soins de santé peuvent également influencer le choix du traitement. Dans notre centre, l’EDB n’est envisagé que chez les patients qui souffrent de crises de vertige malgré un traitement par injections intratympaniques (IT) avec des corticostéroïdes, et si la migraine vestibulaire a été exclue. L’EDB est particulièrement adapté aux patients ayant une bonne fonction auditive qui rejettent le traitement ablatif. Cet article décrit les étapes chirurgicales de cette nouvelle technique et discute de la littérature actuellement disponible.

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Protocole

Ce protocole est utilisé pour un essai contrôlé randomisé qui est actuellement mené aux Pays-Bas. L’essai compare l’obstruction des canaux endolymphatiques (EDB) à la décompression du sac endolymphatique (ESD)9. Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique médicale METC Leiden-Den Haag-Delft (numéro P20.118) et le conseil d’administration de l’hôpital, ainsi que par le comité d’éthique de la recherche de l’hôpital (Conseil de recherche de l’hôpital Haga, T20-108). Tous les patients qui ont participé à l’essai où ce protocole est suivi ont fourni un consentement éclairé écrit. Les résultats de cet essai sont attendus fin 2024.

1. Procédures préopératoires

  1. Sélection des patients
    1. Vérifier que tous les critères diagnostiques de la maladie de Ménière selon les critères AAO-HNS sont remplis1. Pour être inclus dans cette étude, sélectionnez les patients qui ont subi plus de trois crises au cours des 6 mois précédents. Les attaques doivent répondre aux critères de diagnostic d’une attaque1.
    2. Éliminer tous les critères de migraine vestibulaire rapportés par le consensus de la Société Bárány et de la Société internationale des céphalées10.
    3. En raison de sa nature invasive, n’envisagez ce traitement que chez les patients qui ont échoué au traitement conservateur. Cela comprend au moins deux injections intratympaniques avec (tout type de) stéroïde et au moins 6 semaines d’intervalle.
    4. En cas de surdité de l’oreille controlatérale, examinez attentivement cette option de traitement, car l’effet de cette chirurgie sur l’audition n’est pas clair. Cela a été rapporté comme préoccupant pour 2 % des patients par Saliba et al.5
  2. Consentement éclairé
    1. Informer le patient sur : les bénéfices potentiels : réduction des crises de vertige ; risques : risques généraux de chirurgie (saignement, infection de la plaie, risques d’anesthésie générale), lésions de l’oreille interne (surdité, déséquilibre), lésions du nerf facial, fuites de liquide céphalo-rachidien (LCR) et méningite ; et inconnus : l’effet sur la perte auditive, les acouphènes et la plénitude auditive est actuellement inconnu. La procédure semble épargner la fonction auditive 5,11, mais la littérature est limitée.
  3. Tests préopératoires
    1. Effectuez une IRM pour exclure une lésion rétro-cochléaire, une tomodensitométrie, un test auditif (PTA) et une électrocochléographie préopératoire. Envisagez d’effectuer des tests vestibulaires si le patient se plaint de vertiges chroniques liés aux mouvements de la tête.
    2. Vérifiez la tomodensitométrie pour détecter des anomalies dans la zone de la chirurgie, comme un bulbe jugulaire haut. Si un bulbe jugulaire élevé est présent, cela doit être pris en compte lors de l’utilisation. Évaluez également le tracé de l’aqueduc vestibulaire.
  4. Envisagez d’utiliser une salle d’opération équipée d’une tomodensitométrie.

2. Procédures opératoires

  1. Mise en place de la salle d’opération
    1. Placez l’unité d’anesthésie à l’extrémité du pied du patient pour éviter les problèmes avec la tomodensitométrie.
    2. Placez le panneau de commande du système de neurosurveillance peropératoire aussi loin que possible de la tête du patient pour éviter les problèmes avec la tomodensitométrie.
  2. Effectuez des contrôles de sécurité réguliers et induisez une anesthésie générale.
    1. À l’aide d’une anesthésie contrôlée ciblée (TGA), administrer du propofol (2,5-4 mcg/mL) et du rémifentanil (0,3-0,5 mg/kg).
    2. Administrer une faible dose de relaxant musculaire rocuronium (0,3-0,5 mg/kg), car le moniteur du nerf facial est utilisé pendant la chirurgie.
    3. En peropératoire, administrer 4 mg d’ondansétron et 4 mg de dexaméthasone pour prévenir les nausées postopératoires.
    4. Surveillez la profondeur de l’anesthésie en fonction de l’hémodynamique - pouls, pression artérielle et CO2.
    5. Préparez les analgésiques à administrer à la fin de la chirurgie : 1 g de métamizole ou 75 mg de diclofénac.
  3. Positionner la patiente comme pour une mastoïdectomie : tourner la tête vers le côté controlatéral (45° maximum) avec le cou légèrement en flexion.
  4. Préparation à la chirurgie
    1. Si nécessaire, rasez les poils autour de l’oreille. Vérifiez si la membrane tympanique est intacte.
    2. Stérilisez l’oreille externe, le conduit auditif externe et la peau autour de l’oreille avec de la chlorohexidine ou de la povidone. Infiltrez la peau rétro-auriculaire avec 2 % de lidocaïne/1:80 000 d’adrénaline.
    3. Couvrir le patient avec des draps stériles, en laissant la zone de chirurgie libre.
  5. Chirurgie
    1. Faites une incision rétroauriculaire de 7 à 8 cm juste derrière le pavillon à l’aide d’un scalpel. Étalez les couches sous-cutanées jusqu’à ce que le muscle temporal soit visible du côté crânien.
    2. Faites un lambeau Palva (basé sur la partie antérieure) en faisant une incision en forme de U sur l’os pétreux. Attention à ne pas endommager le muscle temporal.
    3. À l’aide d’une pince et d’un raspatorium, décollez le périoste du cortex jusqu’à ce que le conduit auditif externe soit trouvé.
    4. Placez deux écarteurs dans les couches de tissu de manière à ce que l’os pétreux soit exposé. Placez les épandeurs dans une position telle que leurs poignées soient éloignées du site d’opération.
    5. Effectuez une mastoïdectomie par paroi canalaire à l’aide des bavures. Formez un triangle et une bavure à travers le cortex et identifiez les cellules mastoïdiennes. Identifiez le sinus sigmoïde (caudale) et la dure-mère (crânienne) comme points de repère.
    6. Identifiez la dure-mère de la fosse postérieure et la courbure du canal vestibulaire horizontal. Identifier le canal semi-circulaire postérieur (PSCC) et la dure-mère de la fosse postérieure.
    7. Identifier la proéminence du canal semi-circulaire horizontal (HSCC) pour déterminer la ligne de Donaldson, afin d’approximer la position de l’ES (voir Figure 1).
    8. Diluez l’os sur le sac et la dure-mère avec des bavures de diamant et squelettez complètement l’ES.
    9. Retirez l’os restant et exposez la dure-mère. À l’aide d’un ascenseur, soulevez la dure-mère vers le cerveau, exposant la face médiale du canal postérieur. Identifiez le SE caudalement comme une structure plate, épaisse et blanche. La médialisation de la dure-mère expose la dysfonction érectile quelque part dans la ligne de Donaldson, où elle se connecte au sacculus et à l’utriculus.
      REMARQUE : Veillez à ne pas endommager le conduit. Si le conduit est endommagé ou rompu, utilisez le fascia ou le péricarde du donneur pour colmater la fuite.
    10. À l’aide de l’ascenseur, créez un site pour insérer la pointe de l’instrument afin de clipser le conduit. A ce niveau, afin d’éviter toute fuite de LCR, veillez à ne pas traumatiser la dure-mère, souvent fine.
    11. À l’aide d’un ascenseur, essayez différentes tailles de clip pour déterminer celui qui vous convient le mieux.
      REMARQUE : Un amincissement de l’os sur le sinus sigmoïde peut être nécessaire pour permettre l’introduction de l’instrument à clip.
    12. Si une tomodensitométrie est disponible dans la salle d’opération, suivez les étapes suivantes.
      1. Sans fermer le clip, effectuez un scanner. Couvrir le patient avec un couvercle stérile. Positionnez le scan de manière à ce que le crâne complet soit scanné.
      2. Choisissez le protocole 20sDCT Head Micro sous tête 3D et suivez les mouvements du stand d’activation.
      3. Choisissez la base du crâne et installez-vous dans le sens caudal-crânien. Suivez les étapes de mouvement nécessaires pour activer le support en 3D.
      4. Après avoir effectué le scan, ouvrez la galerie de préréglages et accédez à Tête et cou. Sélectionnez le préréglage DynaCTHelit Petrosa.
      5. Évaluez les images pour décider si le plan est dans la bonne position. N’oubliez pas d’envoyer les images au dossier du patient.
      6. Si le clip n’est pas placé correctement sur le DE, remplacez-le et/ou envisagez d’utiliser une autre taille.
      7. Répéter les étapes 2.5.12.2 à 2.5.12.6 de la tomodensitométrie pour évaluer la position du nouveau clip jusqu’à ce qu’elle soit satisfaisante.
    13. Retirez le clip avec un ascenseur et placez-le dans l’applicateur de clip. Placez le clip sur l’ED et fermez le clip.
      REMARQUE : L’écrêtage du conduit provoque une traction sur les structures impliquées et peut entraîner une déchirure de la dure-mère. En cas de fuite de LCR, utilisez un scellant à base de fibrine et un fascia ou un péricarde donneur pour fermer la déchirure de la dure-mère.
    14. Envisagez d’utiliser un deuxième clip pour vous assurer que le conduit est bien bloqué. Assurez-vous que les clips sont positionnés au bon endroit et bloquez (complètement) l’ED. S’il n’y a pas de tomodensitométrie disponible, vérifiez la position du clip en suivant les étapes suivantes.
      1. Faites une incision le long du bord inférieur du SE, en partant du site postérieur du clip nouvellement positionné vers le sinus sigmoïde à l’aide d’un couteau.
      2. Si l’incision ouvre le sac, cela confirme le bon placement du clip. Si une fuite de LCR est observée, poursuivre la dissection médiale afin de localiser le sac.
      3. Répétez cette procédure jusqu’à ce que le placement correct du clip soit confirmé.
    15. Achèvement de la chirurgie
      1. Fermez le tissu en couches, fermez le lambeau Palva et la couche sous-cutanée à l’aide d’une suture en polyfilament résorbable (70 cm), et fermez la peau avec une suture monofilament résorbable en appliquant une suture continue sous-cutanée (70 cm).
      2. Couvrez la peau fermée avec des pansements et un bandage. Enroulez un pansement autour de la tête pour maintenir les pansements en place.
      3. Administrer l’analgésique préparé à l’étape 2.2.5.

3. Soins postopératoires

  1. Examen du patient après l’opération
    1. Déterminer si le nystagmus est présent. En cas de nystagmus spontané, déterminer si la phase rapide est vers l’oreille opérée ou vers le côté controlatéral. Si la phase rapide est en direction du côté opéré, cela indique une hyperexcitation de l’oreille opérée et peut être due à la stimulation du labyrinthe par la chirurgie. Ce nystagmus devrait s’estomper. Si la phase rapide est dans la direction de l’oreille non opérée, cela peut indiquer une perte de fonction de l’oreille opérée.
    2. Grattez les bandages pour dépister la perte de la fonction cochléaire. Si le grattage du côté opéré n’est pas entendu et qu’une perte auditive est suspectée, envisagez d’administrer des stéroïdes (1 mg/kg/jour) pendant 7 jours.
    3. Envisagez d’effectuer une audition par conduction osseuse le lendemain de la chirurgie. Si une perte auditive est remarquée, envisagez d’administrer des stéroïdes (1 mg/kg/jour) pendant 7 jours.
    4. En cas de douleur, prescrire 1 g d’acétaminophène (paracétamol) quatre fois par jour, et ajouter 50 mg de diclofénac trois fois par jour. En cas de nausées, prescrire 4 mg d’ondansétron.
  2. Gardez le patient en observation jusqu’à ce qu’il soit mobile, qu’il puisse manger et boire et qu’il puisse aller aux toilettes de manière autonome.
  3. Envisagez le renvoi le jour de l’opération si le patient se sent en confiance et a de l’aide à domicile. Si le patient ne se sent pas bien, ou se sent étourdi ou déséquilibré, gardez-le toute la nuit en observation.
    1. Au congé, demandez au patient de garder le pansement autour de la tête pendant 24 h, ainsi que les pansements en dessous, en les gardant secs jusqu’à la prochaine visite chez le chirurgien, 7 jours après l’opération.
    2. En cas de saignement ou de fuite de liquide clair, demandez au patient de contacter immédiatement le service. En cas de fièvre ou de douleur excessive, demandez au patient de contacter le service.
    3. Expliquer ce à quoi le patient peut s’attendre après la chirurgie - étourdissements et crises de vertige ; Des étourdissements et/ou des vertiges sont fréquents dans les semaines suivant la chirurgie. Informez le patient que le fait d’avoir une crise de vertige ne signifie pas que la chirurgie a échoué. En ce qui concerne la douleur, la plupart des patients ne ressentent pas beaucoup de douleur après la chirurgie, mais de l’acétaminophène (paracétamol) peut être pris.

4. Visites postopératoires

  1. Demandez au patient de consulter le chirurgien 1 semaine après la chirurgie. Au cours de cette visite, retirez les bandages et évaluez la plaie. En cas de signes d’infection, prescrire des antibiotiques. En cas de vertige de courte durée lié au mouvement, considérez qu’il pourrait s’agir d’un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB). Effectuez le test Dix-Hallpike et, s’il est positif, effectuez la manœuvre d’Epley.
  2. Planifiez une APT 6 semaines après la chirurgie. Planifiez une visite de suivi 6 mois et 1 an après la chirurgie. Effectuez un test auditif à chaque visite.

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Résultats

Facteurs chirurgicaux
Cette procédure a été réalisée par l’un des auteurs (HB) à l’hôpital de Haga et à l’hôpital universitaire d’Anvers. Les données de l’hôpital universitaire d’Anvers n’ont pas pu être récupérées, mais environ 100 patients ont subi une EDB à cet endroit. À l’hôpital de Haga, l’EBD n’est autorisé que dans le cadre de l’essai susmentionné. Dans cet essai, une intervention chirurgicale a été pratiquée sur 38 patients. En raison du caractère en aveugle de l’essai, on ne sait pas combien...

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Discussion

L’EDB est une nouvelle modalité de traitement potentielle, visant à réduire les crises de vertige tout en épargnant la fonction de l’oreille interne chez les patients atteints de DM réfractaire. Dans la littérature actuelle, les résultats semblent prometteurs, mais peu de données sont disponibles.

Raison d’être de la technique
Le ciblage de l’ES pour soulager les symptômes de la DM est controversé depuis quelques décennies. Dans le passé, la croyance générale était que le (...

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Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont rien à déclarer.

Remerciements

Les auteurs remercient Isobel Bowring pour la relecture de l’article, et Nele Ruysschaert pour l’aide apportée avec des informations sur l’anesthésie.

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Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Pince Adson, délicate, lisse, 1 x 2 dents, 12 0 mmBV de l’EsculapBD511R
Pince tissulaire Adson-Brown, 7 x 8 dents, 120 mmBV de l’EsculapBD700R
Rétracteur Baby Adson, articulé, pointe semi-S, extrémité de lame 3 x 4 broches, 140 mmBV de l’EsculapBV085R
Écarteur Baby Senn-Miller Poignée plate, pointe POINTUE, extrémité de lame à 3 CORNS, taille de lame 8 x 7/22 x 7, 165 mmBV de l’EsculapBT006R
Bien Air Nano Micromotor OsseoDUO + NANOmicromotorBien air1700524-001Moteur électronique utilisé pour la mastoïdectomie
Ensemble de tubes d’air bien pour pompe péristaltiqueBien air1100037
Pinces de coagulationBV de l’EsculapE700246Utilisé pour l’hémostasie
Cordon, bipolaire, 4,5 mValleylab BVE360150L
Meules diamantées 0,8x 70 à 7,0x70Bien air
Ear Curette, pointue, double extrémité, taille de bonnet LARGE, 170 mmVaginose bactérienne d’AseculapOG189R
Ethicon hechtdraad 3/0 sh-1 vicryl 70 cmEthicon3006273Suture pour les couches tissulaires plus profondes
Scellant à fibrineBaxter BVBE-90-01-040Colle en soie utilisée en cas de fuite d’alcool
Crochet en peau de Gillies, pointe 0,5/6 mm, mâchoire STR, SERRBV de l’EsculapOL611R
Pince tissulaire Gillies, délicate, embout X-SERR, 1 x 2 dents, 155 mmBV de l’EsculapBD660R
Pinces anti-moustiques Halsted, délicate, mâchoire CVD, 125 mmBV de l’EsculapBH111R
Pièce à main pour meuleBien air1600830-001
Pinces auriculaires Hartmann, embout 4 mm, mâchoire STRBV de l’EsculapOG329R
Pinces auriculaires Hartmann-WullsteinBV de l’EsculapOF410R
Hejek Mallet, & Oslash ; 27 220 mmBV de l’EsculapFL044R
Système de ligature métallique Horizon - Taille des clips MICRO, SMALL, MEDIUMTeleflex Medical1201, 2200, 5200Clip en titane utilisé pour l’obstruction du canal endolymphatique
Maison Ear CuretteBV de l’EsculapOG182RDouble extrémité, taille de bonnet (mm) 1,5/1,8, pointe ANG
Pinces baïonnette LucaeBV de l’EsculapBD878RPointe SERR, 140mm
Pinces baïonnette LucaeAesculapBD878RPointe SERR, 140mm
Bouton de crochet d’oreille LucaeBV de l’EsculapOF278RExtrémité du crochet PETITE, pointe TRANCHANTE, 130mm
Ciseaux disséqueurs MayoBV de l’EsculapBC587RLame ronde, embout B/B, lame CVD, 165 mm
Ciseaux disséquables Mayo, lame ronde, embout B/B, lame CVD, 165 mmBV de l’EsculapBC587R
Pinces McIndoe à pouce, délicatesBV de l’EsculapBD236REmbout SERR, 150 mm
Micro Adson Forceps, délicate, SERR avec embout plateforme, 12 cmBV de l’EsculapBD220R/425.112
Monocryl 4-0 FS-2. 70 cmEthiconY422HSuture pour la peau
Réponse NIM 3.0MedtronicNIM4CM01Système de surveillance nerveuse
Unité de contrôle OSSEODUOBien air1600513-001
Électrodes sous-cutanées appariées avec électrode de masse sous-cutanée et retour de stimulation sous-cutanée, 2 canauxMedtronic Xomed8227410
Poignée de scalpel #3 & nbsp ; Lames F/BV de l’EsculapBB070R
Bavures en acier 0,8x 70 à 7,0x 70Bien air
Volkmann Curette, pointe 3,6 mm, 170 mmBV de l’EsculapFK631R
Pédale multifonction étanche à 2 boutonsBien air1600517-001
Élévateur Williger Os, pale 6, 160 mmBV de l’EsculapFK300R
Pinces à plier à fil, parties inférieures courbées, 80 mm, longueur de mâchoire 3,50 mm, avec tige tubulaireMcGeeOG359RUtilisé pour fermer le clip
Écarteur Wullstein, pointe tranchante, extrémité de lame 3 x 3 broches, 130 mmBV de l’EsculapBV076R

Références

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