Technique de zone d’isolement endoscopique complète pour le traitement de la hernie discale lombaire

Résumé

Ici, nous présentons un protocole pour la technique de la « zone d’isolement » dans le traitement de la hernie discale lombaire (LDH) dans le cadre d’une chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale (FESS), y compris la formation de foramen intervertébral, le cathétérisme ciblé, la résection du noyau pulpeux et la formation d’un anneau fibreux, qui bloquent complètement la douleur de la voie de conduction nerveuse.

Résumé

La hernie discale lombaire (LDH) est un type de dysfonctionnement grave des sinus ou du nerf sciatique causé par une saillie du noyau pulpeux et des déchirures de l’anneau fibreux. Ses symptômes cliniques comprennent souvent de graves douleurs lombaires, des mouvements lombaires limités, des douleurs du nerf sciatique dans les membres inférieurs et même le syndrome de la queue de cheval. Le traitement courant de la LDH est un schéma de traitement conservateur impliquant des médicaments, du repos et de la physiothérapie. Cependant, si le schéma de traitement conservateur est inefficace, une approche de traitement chirurgical est adoptée. La chirurgie lombaire ouverte traditionnelle présente certains inconvénients, notamment le risque de traumatisme chirurgical grave, de perte de sang importante pendant l’opération, d’instabilité de la colonne lombaire et de perte de l’unité motrice lombaire. Parmi les schémas chirurgicaux mini-invasifs, la chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale (FESS) est sans aucun doute la plus appropriée et présente les avantages d’un traumatisme minimal, d’une sécurité élevée, d’une récupération postopératoire rapide et de la conservation de la structure stable et de l’unité motrice de la colonne lombaire. Cependant, simultanément, une ablation incomplète du noyau pulpeux et un dysfonctionnement nerveux résiduel après la chirurgie peuvent survenir. Pour éviter ces lacunes, nous avons étudié une technique spécifique d’endoscopie spinale, la stratégie chirurgicale de la « zone d’isolement », qui permet de bloquer efficacement la douleur de la voie de conduction nerveuse en soulageant complètement la compression nerveuse et le dysfonctionnement nerveux grâce au traitement ordonné du noyau pulpeux saillant, de la fissure de l’anneau fibreux, du nerf sinusal et des tissus mous inflammatoires environnants.

Introduction

La LDH est une maladie dégénérative courante de la colonne vertébrale. La LDH s’accompagne de modifications multifactorielles, telles que la dégénérescence du disque intervertébral et des structures environnantes. L’interaction entre la dégénérescence multifactorielle et le système nerveux provoque des douleurs¹. La douleur de cette maladie se manifeste par des douleurs lombaires et des douleurs aux jambes, et parfois la LDH peut être liée à une incapacité à maintenir la même posture ou à un trouble sensori-moteur des membres inférieurs². Les symptômes cliniques sévères de la LDH provoquent une grande douleur chez les patients et représentent un grave problème médical et social ^3,4. Pour les patients présentant une hernie discale intervertébrale évidente ou un anneau fibreux déchiré, les traitements conservateurs traditionnels, y compris la pharmacothérapie, la physiothérapie et le repos, ne peuvent pas résoudre efficacement leur problème⁵. La chirurgie de fusion lombaire est généralement utilisée pour traiter les patients atteints de LDH pour lesquels le traitement conservateur est inefficace⁶. Cependant, cette chirurgie a un coût économique élevé et provoque un traumatisme chirurgical important et la destruction de la structure stable de la colonne vertébrale ; De plus, l’amélioration postopératoire de la lombalgie, des troubles sensori-moteurs des membres inférieurs, de la fonction de mouvement lombaire, etc., est parfois insatisfaisante⁷. Le développement de la FESS a non seulement amélioré les effets curatifs de la chirurgie lombaire, mais a également réduit le coût et le risque de la chirurgie ^8,9. Cependant, si le noyau pulpeux n’est pas complètement retiré lors de la chirurgie endoscopique et que le traitement des facteurs induisant la douleur n’est pas complet, le patient aura des douleurs lombaires, une dysesthésie des membres inférieurs et d’autres effets indésirables après la chirurgie 10,11,12,13.

Pour éviter une ablation inadéquate du noyau pulpeux lors d’une chirurgie endoscopique et le soulagement inadéquat d’un dysfonctionnement neurologique postopératoire, notre équipe de recherche a appliqué une technique de « zone d’isolement » endoscopique rachidienne modifiée. La technologie de la « zone d’isolement » vise à bloquer la voie de transmission de la douleur du nerf vertébral sinusal et du nerf sciatique en enlevant la hernie discale, la rupture de l’anneau fibreux et le tissu inflammatoire hyperplasique. De plus, les médiateurs inflammatoires pathogènes à la surface du disque et du canal intraspinal sont éliminés¹³. La technique de la « zone d’isolement » permet de décompresser complètement les nerfs spinaux comprimés unilatéraux. Cette stratégie technique est plus peu invasive et efficace que les méthodes chirurgicales traditionnelles.

Protocole

Le protocole suit les directives du Comité d’éthique de l’hôpital central de Cangzhou (n° : 20210205). Le consentement éclairé des patients a été obtenu pour les inclure, et les données ont été générées dans le cadre de cette étude.

1. Préparation préopératoire

1. Sélectionner les patients en fonction des critères d’inclusion et d’exclusion suivants.
   1. Suivez les critères d’inclusion mentionnés ci-dessous :
      1. Inclure les patients souffrant de douleurs au bas de la taille causées par des activités à long terme en position assise, debout, en marchant et à la taille, avec ou sans douleur typique du nerf sciatique.
      2. Inclure les patients présentant une radiographie préopératoire, une tomodensitométrie, une IRM ou d’autres données d’imagerie montrant une hernie discale intervertébrale à segment unique ou une déchirure de l’anneau fibreux, un espace intervertébral qui ne s’effondre pas et aucune sténose spinale osseuse.
      3. Inclure les patients ayant un examen physique montrant un dysfonctionnement neurologique évident des membres inférieurs et un test positif d’élévation de la jambe droite.
      4. Inclure les patients présentant un traitement conservateur systématique inefficace pendant au moins 6 semaines et des symptômes cliniques affectant gravement leur travail et leur vie.
      5. Inclure les patients souffrant de lombalgie sans douleur nerveuse aux membres inférieurs. Pour ces patients, effectuez un bloc nerveux sélectif en utilisant un mélange de lidocaïne à faible concentration et d’acétonide de triamcinolone à travers le foramen intervertébral. Cela diminue l’échelle visuelle analogique (EVA) de la lombalgie de plus de 50 % en 48 heures.
   2. Suivez les critères d’exclusion mentionnés ci-dessous :
      1. Exclure les patients présentant une instabilité lombaire ou un spondylolisthésis.
      2. Exclure les patients atteints de tumeurs lombaires intraspinales ou de tumeurs de la moelle épinière.
      3. Exclure les patients présentant une hypertrophie du ligamentum flavum ou une sténose de la récession controlatérale.
      4. Exclure les patients atteints de troubles mentaux.
      5. Exclure les patients présentant un dysfonctionnement de la coagulation.
      6. Exclure les patients qui ne veulent pas subir de chirurgie.
         REMARQUE : Le mode d’anesthésie était l’anesthésie par infiltration locale et la position chirurgicale était latérale. Les procédures ont été effectuées sur des patients en position couchée sur le côté sous la direction d’un appareil à rayons X à bras en G ou en C.

2. Anesthésie et exposition aux lésions

1. Administrer une anesthésie locale à tous les patients (15 ml de lidocaïne à 2 % + 10 ml de ropivacaïne à 1 % + 45 ml de solution saline à 0,9 %).
   REMARQUE : Le niveau d’anesthésie est la peau, le fascia sous-cutané superficiel, le fascia thoraco-lombaire, l’articulation facettaire et la surface de l’anneau fibreux du disque intervertébral.
2. Utilisez une aiguille de ponction de 18 G pour percer le bas de l’apophyse articulaire. Assurez-vous que la pointe de l’aiguille de ponction est située au bord interne de l’apophyse articulaire dans la radiographie antéropostérieure et au centre de l’espace intervertébral ou du bord supérieur du corps vertébral distal dans la radiographie latérale.
3. Placez un fil de guidage fin dans une aiguille à perforation de 18 G et faites une incision cutanée de 7 mm. Placez des cathéters de dilatation des tissus mous de différents diamètres dans le fil-guide, puis placez le localisateur Tom Shidi le long du fil guide (Figure 1A).
4. Fixez l’extrémité du localisateur Tom Shidi sur l’extrémité de l’apophyse articulaire supérieure, pointée vers la cible de la hernie discale, et martelez-la doucement pour la faire passer à travers l’os de l’apophyse articulaire. Ajustez la profondeur du localisateur Tom Shidi entrant dans le canal rachidien en fonction de la position de la hernie discale (Figure 1C, D).
5. Retirez le localisateur Tom Shidi, replacez le fil de guidage et utilisez des forets à os de différents diamètres pour opérer le long du fil de guidage (Figure 1B), qui est utilisé pour meuler une partie des articulations facettaires pour l’aminoplastie intervertébrale (Figure 1E, F).
   REMARQUE : La zone de haute intensité de l’anneau du disque intervertébral du segment L4/5 et de la saillie du noyau pulpeux peut être observée dans l’IRM lombaire préopératoire (Figure 2A, B).
6. Une fois le foramen intervertébral formé par une perceuse à os (4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm et 8 mm de diamètre), insérez la tige de guidage le long du fil de guidage. Placez le canal de travail de l’endoscope le long de la tige de guidage et confirmez que le canal de travail a atteint le point cible par fluoroscopie peropératoire (Figure 2C, D).

3. Technique de la « zone d’isolement » de l’endoscopie rachidienne

1. Placer par voie percutanée et transforaminale un endoscope rachidien de 7,5 mm de diamètre avec un canal de travail de 3,7 mm de diamètre au niveau de la hernie discale lombaire au niveau approprié pour explorer et nettoyer les ligaments et les fragments osseux résiduels dans la région du foramen intervertébral, les tissus mous du canal rachidien et le disque intervertébral lombaire saillant.
2. Retirez les tissus mous proliférés, enflammés et rouges dispersés dans le canal vertébral avec des instruments chirurgicaux microscopiques. Utilisez une pince à noyau pulpeux pour explorer la zone déchirée de l’anneau fibreux et retirer le tissu gravement dégénéré et inélastique.
3. Retirez la partie rompue de l’anneau fibreux et le noyau pulpeux saillant à l’aide d’une pince chirurgicale miniature. Utilisez la radiofréquence bipolaire flexible pour coaguler l’anneau fibreux et le noyau pulpeux afin d’arrêter le saignement et de les rétrécir et les dénerver.
4. Lorsqu’il y a suffisamment d’espace autour de la racine nerveuse et du sac dural pendant l’opération, utilisez la radiofréquence bipolaire flexible pour effectuer une annuloplastie et une nucléoplastie sur l’anneau fibreux et le noyau pulpeux résiduels, respectivement.
5. Explorez la racine nerveuse à l’aide d’un crochet de sonde miniature pour vous assurer qu’elle dispose d’un espace suffisant et qu’elle émet une pulsation spontanée (figure 2E). Retirez l’endoscope et son canal de travail et suturez la peau avec une suture à fil chirurgical non absorbant 4-0.

4. Application peropératoire de médicament

1. Pendant l’opération, utilisez toujours l’instrument endoscopique sous irrigation continue avec une solution saline normale. Selon l’état du patient, choisir des médicaments hémostatiques intraveineux appropriés (par exemple, goutte intraveineuse préopératoire de 1 g d’acide tranexamique) ou des médicaments analgésiques (par exemple, goutte intraveineuse préopératoire de 100 mg de flurbiprofène axetil).
2. Si le patient est sensible à la douleur ou subit une stimulation nerveuse sévère pendant l’opération, demandez à l’anesthésiste de l’aider à appliquer des sédatifs et des analgésiques pendant l’opération.
3. Après l’opération, suturez la peau et le fascia superficiel à l’incision de l’endoscope rachidien sans placer de tube de drainage. Injectez de la ropivacaïne autour de l’incision pour soulager la douleur et l’inconfort autour de l’incision.

5. Soins postopératoires

1. Fournir une analgésie postopératoire avec des médicaments oraux ou intraveineux (par exemple, comprimés oraux de diclofénac sodique à libération prolongée à 75 mg/jour ou flurbiprofène axétil intraveineux à 100 mg/jour) pendant 3 à 5 jours, des médicaments neurotrophiques (comprimés oraux de mécobalamine, 5 mg à chaque fois, trois fois par jour) pendant 6 semaines et le traitement symptomatique approprié.
2. Le premier jour après l’opération, conseillez au patient de sortir du lit et de se déplacer tout en portant une orthèse lombaire. Sous la protection de l’orthèse lombaire, conseillez au patient d’exercer ses membres. Demandez au patient d’effectuer des exercices fonctionnels des muscles lombaires du dos, des exercices de levage des jambes droites (SLR) et des plans d’exercices fonctionnels tous les jours.

Résultats

La FESS avec la stratégie de la « zone d’isolement » a été adoptée dans cette étude pour traiter la LDH, et cette méthode a efficacement soulagé les douleurs lombaires et/ou sciatiques des patients. Pour tous les patients qui ont subi une intervention chirurgicale sous anesthésie locale, l’opération n’a pas dû être interrompue en raison d’une douleur insupportable. Le score EVA, l’indice ODI et les taux excellents et bons des critères MacNab modifiés de l’étude précédente sont présentés dans le tableau 1...

Discussion

La LDH est une maladie dégénérative de la colonne vertébrale qui affecte gravement la vie quotidienne et le travail. Les principales manifestations cliniques sont la lombalgie et la douleur du nerf sciatique. Des mouvements extrêmes de la taille, une posture fixe et un travail physique peuvent aggraver les symptômes ^4,15. Si le traitement conservateur ne peut pas soulager les symptômes cliniques, des méthodes mini-invasives sont utilisées pour traiter les patient...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Aiguille de ponction 18 G	tong lu	KB401.061
3,7 mm endoscope spinal	joimax	FS6342181C
4-0 suture chirurgicale non absorbante	Johnson & Johnson	WB761
Canal de travail de 7,5 mm	maxmore	1001-ES04
Foret à os	maxmore	1001-BD(001-005)	4 mm, 5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm de diamètre
	GE	OEC one
Cathéters	maxmore	1001-DC 001
Tige de guidage d’expansion	maxmore	1001-DC 002
Fil guide flexible bipolaire	tian song	G8002.2
Fil guide	maxmore	1001-GW 003	1mm de diamètre
Pince à noyau pulpeux	maxmore	1001-EF 001 003	0° ; et 15° ;
Localisateur Tom Shidi	maxmore	1001-TS 001

Appareil à rayons X à bras en C de