Décompression bilatérale endoscopique percutanée à approche unilatérale pour la sténose spinale lombaire

Résumé

Le présent protocole décrit les étapes et les points clés de la laminotomie unilatérale endoscopique lombaire pour la décompression bilatérale pour le traitement de la sténose spinale lombaire dégénérative.

Résumé

La sténose spinale lombaire (LSS) implique le rétrécissement du canal rachidien en raison de changements dégénératifs dans les articulations vertébrales, les disques intervertébraux et les ligaments. La LSS englobe la sténose du canal central (CCS), la sténose latérale (LRS) et la sténose du foramen intervertébral (IFS). L’utilisation de la laminotomie unilatérale endoscopique lombaire pour la décompression bilatérale (LE-ULBD) a gagné en popularité dans le traitement de la SCC et de la LRS. Cette popularité est attribuée au développement rapide des instruments endoscopiques et aux progrès de la philosophie endoscopique.

Dans ce rapport technique, une introduction détaillée aux étapes et aux points clés de LE-ULBD est fournie. Simultanément, une revue rétrospective de 132 patients consécutifs ayant subi une LE-ULBD pour une sténose du canal central et/ou de la récession latérale a été réalisée. Les résultats après plus de deux ans de suivi ont été évalués à l’aide du score visuel analogique (EVA), de l’indice d’invalidité Oswestry (ODI), des scores de l’Association japonaise d’orthopédie (JOA) et des critères MacNab modifiés pour évaluer l’efficacité chirurgicale. Les 132 patients ont subi avec succès l’EL-ULBD. Parmi eux, 119 patients ont été jugés « excellents », tandis que 13 patients ont été jugés « bons » selon les critères MacNab modifiés lors du dernier suivi. Des déchirures durales accidentelles sont survenues dans quatre cas, mais il n’y a pas eu d’hématomes épiduraux ou d’infections postopératoires. L’expérience démontre que LE-ULBD est une approche moins invasive, efficace et sûre. Il peut être considéré comme une option alternative pour traiter les patients atteints de sténose du canal central lombaire et/ou de sténose de la récession latérale.

Introduction

La sténose spinale lombaire dégénérative (DLSS) peut résulter d’altérations des structures anatomiques osseuses, discales, capsulaires ou ligamentaires. Cliniquement, le LSS se manifeste par une gamme de symptômes, notamment une douleur sciatique irradiante dans les jambes, une claudication neurogène pendant la marche et des troubles sensoriels, qui affectent tous de manière significative la qualité de vie des^{patients1,2,3}. Une période initiale de prise en charge conservatrice de deux mois est l’approche thérapeutique recommandée pour le LSS. Si les mesures conservatrices s’avèrent inefficaces, la transition vers un traitement chirurgical de décompression devient la recommandation ultérieure.

Historiquement, la laminectomie ouverte a été l’approche chirurgicale traditionnelle pour traiter la sténose spinale. Des études évaluées par des pairs ont confirmé son innocuité et son rapport coût-efficacité, les résultats montrant une supériorité notable par rapport aux interventions non chirurgicales 4,5,6,7,8. Cependant, les complexités liées à la réalisation d’une décompression osseuse complète des composants neuronaux peuvent introduire un risque d’instabilité segmentaire de la colonne vertébrale. Cela peut entraîner une récurrence des symptômes ou un besoin ultérieur d’arthrodèse ^9,10. Ghogawala et ^coll.11 ont documenté qu’environ 34 % des patients, après avoir subi une laminectomie traditionnelle pour une sténose spinale lombaire avec spondylolisthésis spinal stable concomitant, ont nécessité une chirurgie de révision dans les quatre ans suivant l’opération.

Au cours des cinq dernières décennies, une évolution perceptible vers des procédures chirurgicales rachidiennes mini-invasives est devenue évidente. L’objectif global a été de réduire les perturbations tissulaires liées à l’approche et, par conséquent, d’atténuer l’inconfort et l’invalidité postopératoires. Cette transition s’aligne parfaitement avec l’avènement et la progression de la chirurgie endoscopique percutanée de la colonne vertébrale.

Synchronisés avec les progrès de la technologie endoscopique et une compréhension approfondie des subtilités de l’anatomie endoscopique, les chirurgiens endoscopiques contemporains de la colonne vertébrale sont désormais équipés pour traiter un éventail de présentations LSS de manière sûre et efficace. Plus précisément, la laminotomie unilatérale endoscopique lombaire pour la décompression bilatérale (LE-ULBD) a gagné du terrain en tant que modalité privilégiée pour la prise en charge de la LSS 12,13,14,15,16,17 (Figure 1). Les principaux avantages de LE-ULBD comprennent des exigences minimales en matière d’incision, l’évitement de la perturbation des tissus mous et de la dénervation musculaire, ainsi qu’une meilleure visualisation.

Entre mai 2017 et mai 2021, notre établissement a utilisé la technique LE-ULBD pour prendre en charge 132 patients atteints de LSS. Les détails techniques pertinents et les résultats obtenus au cours d’une période de suivi de deux ans sont expliqués dans le présent document. Sur la base de ces résultats, LE-ULBD apparaît comme une modalité peu invasive, efficace et sûre, ce qui la positionne comme une stratégie thérapeutique alternative viable pour les patients diagnostiqués avec une sténose du canal central lombaire et/ou une sténose de la récréation latérale.

Protocole

Cette étude a été menée en stricte conformité avec les protocoles établis par les comités d’examen institutionnels de l’hôpital Zhongshan et de l’hôpital Minhang, tous deux affiliés à l’Université Fudan (numéros d’approbation : 2021-042 et 2021-037-01X, respectivement). Tous les patients participants ont fourni un consentement écrit éclairé. Les critères d’exclusion ont été rigoureusement appliqués : les patients atteints de sténose foraminale, de sténose à plusieurs niveaux, d’instabilité significative, d’antécédents médicaux d’interventions chirurgicales antérieures de la colonne lombaire ou ceux présentant un spondylolisthésis dégénératif de grade 2 ou plus ont été considérés comme inéligibles pour l’étude.

1. Préparation du patient

1. Effectuez la chirurgie sous anesthésie générale en suivant les protocoles approuvés.
2. Placez le patient en position couchée sur une table d’opération radioperméable et fléchissez-le de manière appropriée (Figure 2).
3. Sélectionnez le segment lombaire responsable à l’origine des symptômes cliniques comme segment opératoire.
   REMARQUE : Pour des raisons de commodité de description, la sténose L4-5 la plus courante a été choisie comme exemple pour décrire la technique chirurgicale dans ce rapport. D’autres segments sont similaires à L4-5.
4. En général, sélectionnez le côté le plus symptomatique comme côté de l’approche chirurgicale. Dans ce rapport, le côté gauche a été choisi comme côté chirurgical pour l’introduction.
5. Déterminer l’incision cutanée et le point d’amarrage du canal de travail sur la vue antéropostérieure de la fluoroscopie. Sélectionnez le bord latéral de la fenêtre interlaminaire lombaire gauche 4-5 comme cible d’amarrage, et sélectionnez sa projection verticale sur la surface du corps comme point d’entrée de la peau.
6. Une fois que le patient est régulièrement stérilisé et drapé, faites une plaie de 10 mm dans la peau en profondeur jusqu’à la couche de fascia. Introduisez une tige en forme de crayon de 2 mm de diamètre pour toucher l’os (articulaire gauche L4-5) sous guidage fluoroscopique.

2. Insertion de l’endoscope

1. Développez progressivement le muscle vertébral et le fascia à l’aide de l’extenseur de tissus mous (voir tableau des matériaux). Ensuite, insérez le manchon de travail de 10 mm avec une bouche oblique. Vérifiez la position du manchon de travail à l’aide d’une fluoroscopie (Figure 3).
2. Introduire le système chirurgical endoscopique (angle de vision de 15°, diamètre extérieur de 10 mm, diamètre du canal de travail de 6 mm et longueur de travail de 125 mm) et effectuer toutes les étapes suivantes sous irrigation constante avec visualisation endoscopique.

3. Intervention chirurgicale

1. Dans le cadre d’une visualisation endoscopique haute définition, disséquez les tissus mous de l’os et effectuez une hémostase à l’aide de la sonde radiofréquence (voir le tableau des matériaux). Confirmer la présence de structures anatomiques importantes, y compris la moitié inférieure de la lame L4 gauche, l’articulation facette gauche L4-5, le 1/3 supérieur de la lame L5 gauche, la base de l’apophyse épineuse de L4 et L5 et le ligamentum flavum prolifératif dans la fenêtre interlaminaire lombaire 4-5¹.
2. Initier la décompression osseuse ipsilatérale, en commençant par la lame L4. Retirez la partie inférieure de la lame L4, la partie médiale de l’apophyse articulaire L4-5 et le bord supérieur de la lame L5 à l’aide d’une fraise diamantée endoscopique de 3,5 mm, d’un trépan et d’un Kerrison Rongeur (voir le tableau des matériaux).
   1. Utilisez le trépan endoscopique de 5 mm de diamètre (voir le tableau des matériaux) pour éliminer efficacement le processus articulaire inférieur L4, qui est entouré d’une capsule articulaire et d’un ligament. Séparez et retirez la couche superficielle du ligamentum flavum de la couche interne à l’aide d’un rongeur.
      REMARQUE : Maintenez la couche interne du ligamentum flavum en place, car elle est étroitement attachée à la surface interne de la lame et au bord médial de l’apophyse articulaire supérieure L5.
   2. L’objectif de la décompression de la lame dans cette étape est d’exposer les marges libres céphaliques et caudales de la couche profonde du ligamentum flavum. Coupez le bord médial de l’apophyse articulaire supérieure L5 pour libérer le bord latéral du ligamentum flavum.
3. Procéder à la décompression osseuse controlatérale, en commençant par la base de l’apophyse épineuse de L4. Rasez la base de l’apophyse épineuse pour créer suffisamment d’espace, en facilitant l’insertion de la canule de travail (diamètre du canal de travail de 6 mm et longueur de travail de 125 mm) vers le côté controlatéral.
   1. Polir la partie inférieure controlatérale de la lame L4 à partir de la surface interne pour exposer le bord libre céphalade du ligamentum flavum.
   2. De même, rasez la base de l’apophyse épineuse L5 et retirez le bord supérieur de la lame L5 pour exposer le bord libre caudal du ligamentum flavum. Détachez le bord latéral controlatéral du ligamentum flavum de l’apophyse articulaire supérieure controlatérale L5.
   3. Retirez la partie médiale de l’apophyse articulaire supérieure L5 à l’aide d’une fraise diamantée et/ou d’un Kerrison Rongeur.
4. Après avoir terminé la décompression osseuse et relâché les attaches du ligamentum flavum, retirez le ligamentum flavum de manière en bloc ou de manière fragmentaire.
5. Retirer la couche interne du ligamentum flavum à la fin de l’opération. Cette étape aide à protéger les éléments nerveux pendant l’ostéotomie et réduit la vision floue causée par l’hémorragie épidurale.
6. Explorez les deux évidements latéraux pour assurer une décompression complète des nerfs bilatéraux traversants. Si nécessaire, effectuez une décompression supplémentaire du ligamentum flavum et de ses structures osseuses attachées à l’aide d’un Kerrison Rongeur endoscopique.
7. Terminez la procédure lorsque la dure-mère et les racines nerveuses bilatérales sont libres. Effectuez une hémostase soigneuse à l’aide d’une radiofréquence bipolaire endoscopique. Fermez l’incision cutanée avec un ou deux points de suture (environ 1 cm).

4. Soins postopératoires et suivi

1. Après s’être allongé pendant 8 heures après l’opération, demandez aux patients de marcher, mais assurez-vous qu’ils portent un support autour de leur taille.
2. Fournir des conseils appropriés aux patients sur les exercices pour les aider à se rétablir. Surveillez attentivement et traitez tout gonflement ou douleur qui pourrait survenir après l’opération.
3. Après 7 jours de la chirurgie, encouragez-les à reprendre progressivement leurs routines habituelles. Effectuez des contrôles réguliers pour évaluer leurs progrès de guérison.

Résultats

Évaluation des résultats

Les résultats chirurgicaux ont été évalués à l’aide des scores de l’échelle visuelle analogique (EVA) pour les douleurs aux jambes et au dos, des scores de l’Association japonaise d’orthopédie (JOA), des scores de l’indice d’invalidité Oswestry (ODI) et de la norme MacNab modifiée 12,15,17. Ces indicateurs ont été mesurés en préopératoire et à deux jours, six mois, 12 mois et 24 mois après l’opération.

Résultat clinique

Les 132 patients qui ont subi une intervention chirurgicale ont terminé avec succès le suivi de 24 mois. Il existe une différence statistiquement significative entre les scores avant et après l’opération (P < 0,001). Selon les critères de MacNab modifiés¹⁷, les 132 patients ont tous présenté des résultats satisfaisants lors du suivi final. Les figures 4 et 5 illustrent un exemple clinique de LE-ULBD réalisé. Les changements dans les scores EVA, JOA et ODI au fil du temps sont présentés dans le tableau 1 et la figure 6. La figure 7 montre les résultats cliniques basés sur les critères MacNab modifiés.

Figure 1 : Vue d’ensemble du protocole. Illustration illustrant une décompression bilatérale endoscopique percutanée à approche unilatérale pour la sténose spinale lombaire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Positionnement du patient. Le patient est positionné en position couchée sur une table d’opération radiotransparente et fléchi de manière appropriée. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : Confirmation du bon placement de la canule fonctionnelle par fluoroscopie. (A) Vue latérale et (B) vue antéropostérieure. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4 : Procédure LE-ULBD. (A) Identification des structures anatomiques de la lame gauche L4, de la lame L5 et du ligamentum flavum à l’aide (B) d’une fraise en diamant et (C) d’un Kerrison Rongeur endoscopique pour agrandir la fenêtre interlaminaire. (D, E) Identification des extrémités crâniennes et caudales du ligamentum flavum. (F) Décompression du sac dural et traverses bilatérales des racines nerveuses. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5 : IRM et tomodensitométrie préopératoires et postopératoires d’un patient représentatif. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6 : Évolution des scores VAS, JOA et ODI au fil du temps. Améliorations significatives des scores EVAS DES JAMBES ET DU DOS (A, C), des scores JOA (B) et de l’ODI (D) au cours de la période de suivi. Les axes X représentent le temps et les axes Y représentent les scores. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 7 : Résultats cliniques évalués selon les critères de MacNab modifiés. Les axes X représentent le temps et les axes Y représentent les scores. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Heure	Scores VAS de douleur à la jambe	Scores VAS de maux de dos	JOA	ODI
			Scores	(%)
Préopératoire	6,41 ± 1,33	6,68 ± 1,43	12,44 ± 1,87	62.94 ± 9.52
Post-opératoire
2 j	2,06 ± 1,12	1,89 ± 0,83	16,69 ± 1,60	26.56 ± 6.93
6 mois	1,88 ± 1,16	1,58 ± 0,88	16,81 ± 1,85	25.89 ± 6.74
12 m	1,78 ± 0,90	1,26 ± 0,90	17,62 ± 2,91	25.44 ± 7.29
24 mois	1,70 ± 1,10	1,17 ± 1,02	18,53 ± 2,80	23.55 ± 7.46
Valeur F	789.446	1130.254	287.64	2243.436
Valeur P	P < 0,001	P < 0,001	P < 0,001	P < 0,001
données sous forme (x̄̄ ± s)

Tableau 1 : Scores pré et postopératoires pour 132 patients.

Discussion

Avec l’évolution progressive de la chirurgie endoscopique percutanée de la colonne vertébrale et la compréhension profonde des procédures endoscopiques par les cliniciens, les indications thérapeutiques des interventions endoscopiques lombaires se sont élargies pour englober toutes les manifestations de la LSS, allant au-delà de la simple hernie discale lombaire. Le spectre de la prise en charge endoscopique de la LSS comprend la décompression de la sténose, la décompression controlatérale et la fusion facilitée par la visualisation endoscopique. Un nombre croissant de recherches souligne que la LE-ULBD donne des résultats analogues à ceux obtenus par laminectomie par décompression micro-lombaire. La technique LE-ULBD est dotée de plusieurs mérites, notamment une visualisation peropératoire haute définition, une minimisation des traumatismes des tissus mous et une trajectoire de récupération postopératoire accélérée 12,13,14,15,16,17.

LE-ULBD est adapté de manière optimale pour traiter la sténose du canal central, la sténose de la récréation latérale ou un amalgame des deux présentations. Pour les personnes présentant un spondylolisthésis^{de grade 1}, le LE-ULBD peut être judicieusement considéré comme une intervention chirurgicale. Pour les cas évocateurs d’une sténose du foramen intervertébral, la décompression endoscopique transforaminale est généralement la méthode de choix.

La procédure se compose des étapes clés suivantes. Tout d’abord, la décompression osseuse doit être effectuée avant l’ablation complète du ligament flavum. Le forage au-dessus du ligamentum flavum peut le protéger contre la durotomie par inadvertance. Deuxièmement, le point final de la décompression de la lame est l’exposition des aspects céphalique et caudal du ligamentum flavum. Troisièmement, le point final de la coupe de l’apophyse articulaire supérieure est la marge latérale du ligamentum flavum exposée. Dans cette étape, la résection de l’apophyse articulaire ne doit pas dépasser 1/2 car cela peut provoquer une instabilité lombaire. Quatrièmement, l’exploration du bord médial du pédicule avec un rongeur de Kerrison est un indicateur important de la décompression de la racine nerveuse traversante. Bien sûr, le meilleur point final pour la décompression nerveuse est la marge latérale de la racine nerveuse entre le site d’émission et le foramen intervertébral présenté à l’écran. Cinquièmement, pour obtenir suffisamment d’espace pour insérer le manchon de travail dans le côté opposé, nous broyons la base de l’apophyse épineuse. Enfin, le point final est atteint lorsque la dure-mère et les racines nerveuses bilatérales traversantes sont libres.

Au sein de notre cohorte, des déchirures durales ont été observées chez quatre patients, bien qu’aucun ne présentait de symptômes associés. Après avoir détecté une déchirure durale, nous avons rapidement utilisé une éponge de gélatine pour sceller la région compromise du sac dural et visons à conclure l’intervention chirurgicale dans les 30 prochaines minutes. Aucune infection postopératoire n’est survenue. Au fil du temps, les scores de l’échelle visuelle analogique (EVA) des 132 patients ont constamment diminué, tandis que les scores de l’Association orthopédique japonaise (JOA) ont montré une tendance à la hausse et que l’indice d’invalidité Oswestry (ODI) a également diminué. Au bout de 24 mois après l’opération, l’efficacité thérapeutique, évaluée à l’aide du critère de MacNab modifié, a été jugée « excellente » pour 119 patients et « bonne » pour les¹³ autres.

Cependant, nous devons reconnaître les limites inhérentes à notre étude : (1) Cette enquête était rétrospective et limitée par un échantillon de petite taille. (2) Étant donné que l’accent était mis exclusivement sur les patients atteints de sténose à un seul niveau, les résultats peuvent ne pas s’appliquer aux cas impliquant une sténose à plusieurs niveaux. (3) La mise en œuvre de cette technique chirurgicale spécifique nécessite une planification préopératoire méticuleuse et une connaissance approfondie des opérations LE-ULBD.

Le domaine de la chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale s’élargit, dépassant son objectif initial de dégénérescence discale lombaire pour englober un plus large éventail de pathologies de la colonne vertébrale, de la jonction craniovertébrale aux vertèbres sacrées. À l’avenir, nous prévoyons l’intégration de technologies de pointe, telles que la robotique et la navigation améliorée par l’intelligence artificielle, qui sont sur le point d’apporter des innovations transformatrices dans le domaine de la chirurgie endoscopique du rachis.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Kerrison Rongeur  ;	Joimax GmbH, Karlsruhe, Allemagne
L’endoscopique à grande vitesse  ; meule diamantée	NSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, Japon	Primado P200-RA330
Le système chirurgical endoscopique Delta	Joimax GmbH, Karlsruhe, Allemagne
La sonde radiofréquence	Elliquence LLC, Baldwin, New York	Système bipolaire
Trephine	Joimax GmbH, Karlsruhe, Allemagne