Fusion intersomatique lombaire oblique au niveau du segment L5-S1 par une approche entre le muscle psoas et les gros vaisseaux

Résumé

Le protocole présente une technique OLIF L5-S1 qui offre une approche plus réalisable pour la fusion lombo-sacrée partageant un plan chirurgical commun avec OLIF L2-5. Cela facilite les fusions intersomatiques reproductibles à plusieurs niveaux s’étendant de L2 à S1 à travers un couloir oblique rétropéritonéal entre le muscle psoas et les gros vaisseaux.

Résumé

Au fil des ans, la technique de fusion intersomatique latérale oblique (OLIF) a acquis une reconnaissance significative pour le traitement de diverses affections de la colonne vertébrale dans les segments lombaires L2-L5. Cependant, l’adoption de l’OLIF pour le segment L5-S1 n’a pas été largement adoptée par la communauté de la chirurgie de la colonne vertébrale, étant donné que des préoccupations importantes subsistent quant à l’applicabilité de l’OLIF pour la fusion lombo-sacrée. Dans cette étude, une cohorte de 20 patients a subi une fusion intersomatique au niveau L5-S1 en utilisant la technique OLIF par une seule approche oblique rétropéritonéale positionnée entre le muscle Psoas et les gros vaisseaux. L’intervention comprenait une discectomie et une préparation de la plaque d’extrémité à l’aide d’une fenêtre chirurgicale créée sur le côté antérolatéral du disque L5-S1. Pour un placement sécurisé des cages de fusion intersomatique, une approche d’insertion supplémentaire de la cage a été utilisée. Tous les patients ont été suivis pendant au moins 12 mois. Le score moyen de l’échelle visuelle analogique (EVA) préopératoire pour les douleurs lombaires était de 6,3 ± 1,5 et a connu une réduction significative à 1,2 ± 0,8 à 12 mois. Le score EVA pour la douleur aux membres inférieurs a significativement diminué, passant de 5,6 ± 1,4 avant l’opération à 0,8 ± 0,3 12 mois après l’opération. De plus, l’indice d’invalidité préopératoire Oswestry (ODI) est passé de 82,4 % ± 16,2 % à 8,1 % ± 2,0 % à 12 mois. Les évaluations radiographiques après la chirurgie ont confirmé une amélioration de la reconstruction de la jonction lombo-sacrée chez tous les patients. Lors du suivi final, une fusion osseuse réussie a été observée dans tous les cas. Sur la base de ces résultats, la technique OLIF pour la fusion L5-S1 représente une approche réalisable pour la reconstruction lombo-sacrée. Le succès de la procédure dépend d’un plan préopératoire complet et de techniques peropératoires précises.

Introduction

La fusion intersomatique lombaire représente le pilier du traitement de nombreux troubles lombaires. Les techniques les plus couramment pratiquées sont la fusion intersomatique lombaire postérieure (PLIF) et la fusion intersomatique lombaire transforaminale (TLIF). L’avènement de la chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale a donné naissance à l’approche de fusion intersomatique lombaire latérale (LLIF), une approche transpsoas mini-invasive de la colonne lombaire. Cette approche, également connue sous le nom d’approche transpsoas latérale mini-invasive, offre des avantages, notamment une réduction des pertes de sang, des temps opératoires plus courts, une diminution des séjours à l’hôpital et une diminution de la douleur postopératoire. Malgré ses mérites, le LLIF est associé à un risque de lésion des structures neurales du plexus lombaire, une préoccupation partagée par divers chirurgiens de la colonne vertébrale¹. En réponse à ces défis, la technique de fusion intersomatique lombaire oblique (OLIF) est apparue comme une approche innovante pour la reconstruction de la colonne lombaire 1,2,3,4. En tant qu’alternative à la LLIF, l’OLIF présente plusieurs avantages théoriques, notamment éviter la perturbation du muscle psoas, prévenir les lésions du plexus lombo-sacré et un accès constant aux niveaux lombaires inférieurs sans nécessiter de^{neurosurveillance3,4}. Au cours des dernières années, OLIF a été largement reconnu comme une procédure efficace pour traiter un éventail de pathologies de la colonne vertébrale dans les segments L2-L5, englobant la discopathie dégénérative, la spondylose lombaire, le spondylolisthésis, la sténose lombaire et la scoliose 2,5,6,7.

Capitalisant sur les progrès des techniques et des instruments chirurgicaux, de nombreux chirurgiens de la colonne vertébrale se sont aventurés dans la fusion intersomatique L5-S1 en utilisant l’approche OLIF (OLIF L5-S1)2,6,7,8,9,10,11,12. Théoriquement, l’application d’OLIF à la jonction lombo-sacrée offre une plus grande surface pour une fusion robuste, le rétablissement du support de la colonne antérieure et la réalisation simultanée de la décompression indirecte et de la correction de l’alignement sagittal. Cependant, les complexités anatomiques du couloir oblique rétropéritonéal vers le disque L5-S1 présentent des obstacles techniques pour les chirurgiens de la colonne vertébrale, en particulier les complexités posées par les structures neurovasculaires et les perturbations impliquant la crête iliaque 2,9,11,12,13,14 . Malgré le peu de littérature récente traitant de l’OLIF L5-S1, cette approche n’a pas été aussi largement acceptée au sein de la communauté de la colonne vertébrale que l’OLIF L2-5. Les inquiétudes concernant la faisabilité de l’OLIF L5-S1 pour la fusion lombo-sacrée persistent dans la communauté scientifique ^2,13,14, avec de nombreuses variations dans la technique OLIF L5-S1 employée par des études antérieures.

Depuis 2017, l’OLIF est devenue l’une des techniques de choix pour réaliser des fusions lombo-sacrées dans notre département. L’espace anatomique potentiel entre les vaisseaux iliaques et le muscle psoas permet la procédure OLIF en L5-S1. De plus, des instruments spécialisés sont disponibles pour l’OLIF à la jonction lombo-sacrée afin d’éviter l’obstruction de la crête iliaque. Cette étude décrit la technique OLIF L5-S1 développée à travers des illustrations de cas détaillées. La méthode fournit un moyen cohérent d’obtenir une fusion au niveau du segment lombo-sacré en utilisant un seul couloir oblique rétropéritonéal entre le muscle psoas et les gros vaisseaux.

Protocole

Cette étude a été réalisée conformément aux directives du comité d’éthique clinique du premier hôpital affilié de l’Université du Zhejiang. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients participants. La technique OLIF L5-S1 est indiquée pour les patients atteints de diverses pathologies de la colonne vertébrale de L5-S1 impliquant une discopathie dégénérative, une spondylose lombaire, un spondylolisthésis de bas grade et une scoliose. Les patients ayant des antécédents de traumatisme, de néoplasie ou d’infection ont été exclus.

1. Position du patient

1. Tous les patients ont été opérés sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Placez les patients en position de décubitus latéral sur une table radiotransparente, avec fixation au niveau du grand trochanter et de l’épaule (Figure 1A,B).
2. Utilisez une approche du côté gauche pour la reconstruction de la colonne vertébrale à plusieurs niveaux impliquant la jonction L5-S1 afin de minimiser le risque de blessure aux gros vaisseaux. Dans le cas des patients atteints d’une colonne vertébrale scoliotique convexe ou d’une chirurgie abdominale gauche antérieure, une approche du côté droit a été envisagée.

2. Approche du disque intervertébral L5-S1 entre le muscle psoas et les gros vaisseaux

1. Obtenez une vue latérale précise de la colonne lombaire à l’aide de la fluoroscopie. Marquez les emplacements de la colonne iliaque antéro-supérieure (ASIS) et du disque L5-S1 sur la peau. À environ 2 cm en avant de l’ASIA, faites une incision antérolatérale oblique de 4 cm vers le point de repère médian du disque L5-S1 (Figure 1B).
2. Après avoir pratiqué une incision cutanée, utilisez une pince vasculaire pour disséquer les muscles obliques externes, obliques internes et transverses de l’abdomen le long de leurs lignes de fibres (Figure 1C). Faites un curage dissection contondant pour accéder à l’espace rétropéritonéal et à la graisse rétropéritonéale, au péritoine et à l’uretère. Déplacez les tissus et les organes vers l’avant à l’aide d’éponges amygdales.
3. Étendez la dissection rétropéritonéale sur le bord antérieur du muscle psoas jusqu’à ce que les vaisseaux iliaques soient visualisés.
4. À l’aide d’un écarteur portatif, vous pouvez mobiliser doucement l’artère iliaque gauche vers l’avant afin d’exposer l’entrée du disque L5-S1, guidé par la veine iliaque commune gauche. Disséquer avec un appareil d’aspiration pour dégager le tissu conjonctif adipeux dans cette région. Cette dissection méticuleuse crée une fenêtre chirurgicale d’environ 1,8 cm de large sur la face antérolatérale du disque L5-S1 (Figure 1D).
5. Si la veine ilio-lombaire a été rencontrée au point d’entrée du disque L5-S1, conservez-la à moins qu’elle n’obstrue le champ opératoire. En cas d’obstruction, utilisez la cautérisation bipolaire ou le clipping pour gérer la veine avant la discectomie.

3. Exposition du champ opératoire au niveau du disque L5-S1

1. Une fois que le niveau L5-S1 est confirmé par fluoroscopie (Figure 1E), utilisez un écarteur à poignée et des fils Kirschner pour maintenir une exposition appropriée, évitant ainsi d’avoir à utiliser des écarteurs d’expansion.
2. Positionnez l’écarteur manipulé latéralement aux vaisseaux iliaques, offrant une rétraction douce. Insérez des fils de Kirschner dans les corps vertébraux L5 et S1, minimisant la rétraction musculaire du psoas majeur et maintenant la veine ilio-lombaire à l’extérieur de la fenêtre chirurgicale. Positionnez les fils Kirschner près de la plaque d’extrémité tout en minimisant le risque neurovasculaire.

4. Discectomie et insertion de la cage

1. Effectuer la discectomie et la préparation de la plaque d’extrémité dans le domaine chirurgical. Effectuer une discectomie à l’aide d’un rongeur hypophysaire, suivie de la préparation de la plaque d’extrémité à l’aide de curettes allongées et inclinées, comme décrit précédemment par Kim et ^al.8. Effectuer des essais séquentiels avec des cages de différentes tailles pour la distraction de l’espace discal et la libération de l’anneau controlatéral (Figure 1F-H).
2. Après avoir sélectionné une taille de cage appropriée en fonction de la planification préopératoire et de la taille de l’essai peropératoire, placez une greffe osseuse et de la moelle osseuse de la crête iliaque à l’intérieur de la cage.
3. Pour L5-S1, la position élevée de la crête iliaque pose un défi pour l’insertion conventionnelle en cage. Utilisez une approche d’insertion de cage supplémentaire pour contourner cet obstacle (figure 2A-F).
4. Insérez la cage obliquement jusqu’à ce qu’environ 75 % de la cage se trouve dans l’espace du disque. Utilisez un inséreur d’implant plus court pour tapoter le coin antéro-médial de la cage, ce qui permet une rotation orthogonale et une insertion ultérieure (Figure 2D-F).
5. Appliquer un contrôle radiologique radiologique antéropostérieur et latéral strict lors de l’insertion de la cage jusqu’à ce qu’un positionnement optimal soit atteint en peropératoire. Utilisez un petit écarteur pour protéger les vaisseaux iliaques.

5. Fixation des vis pédiculaires

1. Effectuez la fixation postérieure à l’aide de vis pédiculaires en position couchée. Marquer les points d’entrée du pédicule par fluoroscopie avant l’opération. Choisissez le point de connexion de l’apophyse transverse, de l’apophyse articulaire supérieure et de la lame vertébrale comme point d’entrée du pédicule.
2. Effectuez une incision cutanée longitudinale de la ligne médiane à l’aide d’un scalpel, suivie de l’identification du clivage anatomique entre les muscles multifidus et longissimus pour exposer les points d’entrée de la vis pédiculaire. Insérez les vis pédiculaires avec leurs positions confirmées par fluoroscopie. Les vis pédiculaires étaient situées à l’intérieur des pédicules.
3. Fermez le fascia avec des points de suture et fermez la peau avec une suture intradermique.

6. Période postopératoire

1. Retirez le drain d’incision le premier jour postopératoire. Effectuez un contrôle de la douleur postopératoire à l’aide d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, d’analgésiques narcotiques et de relaxants musculaires.
2. Obtenez des radiographies lombaires précoces à 2 à 3 jours postopératoires pour vérifier les positions de fixation de la cage et du pédicule.
3. Laissez les patients se déplacer avec une protection du tour de taille. La plupart des patients ont reçu leur congé dans les 4 à 5 jours suivant l’opération.

7. Évaluation radiographique et clinique

1. Obtenez des radiographies préopératoires, immédiatement postopératoires, et à 3-6 mois, 9-12 mois, et le dernier suivi. Effectuer des tomodensitogrammes à 9 et 12 mois postopératoires et lors du suivi final pour évaluer l’union osseuse. Déterminez l’état de fusion par des trabécules continues reliant la formation osseuse sans espace entre la plaque vertébrale et la cage.
2. Évaluez la douleur lombaire à l’aide d’un score visuel analogique. L’indice d’invalidité d’Oswestry a été enregistré en préopératoire, à 1 et 12 mois, en postopératoire. Documenter les données périopératoires et les complications.

Résultats

Résultats cliniques
Au total, 20 patients ont subi OLIF L5-S1 via un couloir oblique rétropéritonéal entre le muscle psoas et les gros vaisseaux. La population à l’étude présentait une prédominance féminine (n = 12, 60 %), avec un âge moyen de 55,4 ± 6,8 ans. Les procédures OLIF L5-S1 ont été réalisées sur des patients atteints de spondylolisthésis isthmique (n = 10), de discopathie dégénérative (n = 6) et de spondylolisthésis dégénératif (n = 4). Les procédures comprenaient des cas à un seul niveau (...

Discussion

De plus en plus de preuves provenant d’études récemment publiées suggèrent que la thérapie OLIF apporte des avantages techniques et des résultats favorables pour les maladies dégénératives lombaires, en particulier dans les segments L2-5 2,5,6,7. Tout en reconnaissant ces avantages, des efforts ont été faits pour étendre l’utilisation de l’OLIF à la jonction l...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Système de fluoroscopie	Allengers
Enrouleur portatif	gSource	gS 36.9362
Fil Kirschner	Sklar Instruments chirurgicaux	SKU  ; 40-1535
Cages OLIF  ;	Medtronic Sofamor Danek, Memphis, Tennessee, États-Unis
Vis pédiculaires  ;	Beijing Fule Technology Development Co., Ltd Chine
Éponge amygdale	teleflex	MC-008133
Pince

vasculaire