Combinaison d’une ligature élevée et d’une embolisation peropératoire à l’aide de polidocanol pour le traitement des varicocèles

Summary

Pour réduire le taux de récidive postopératoire de la varicocélectomie, nous avons combiné une ligature élevée de la varicocèle avec une embolisation peropératoire. Nous avons injecté du polidocanol à partir de la veine spermatique lors d’une intervention chirurgicale pour emboliser les branches de la veine spermatique et les veines collatérales. Il s’agit d’une méthode chirurgicale alternative pour le traitement de la varicocèle.

Abstract

Les varicocèles sont des veines dilatées dans le plexus pampiniforme et sont relativement courantes dans la population masculine générale. La veine spermatique a de nombreuses branches dans le segment scrotal puis fusionne progressivement en 1-2 troncs après être passée à travers l’anneau inguinal interne. La clé d’une varicocélectomie réussie est de ligaturer toutes les veines spermatiques tout en protégeant les artères testiculaires et les vaisseaux lymphatiques spermatiques contre les dommages. Les petites veines, y compris les branches des veines spermatiques et des veines collatérales, sont facilement manquées pour la ligature lors de la ligature élevée conventionnelle de la varicocèle, qui a été suggérée comme une cause majeure de récidive postopératoire. Bien que la microchirurgie réduise efficacement le risque de ligature manquante des veines spermatiques pendant la chirurgie, elle présente plusieurs inconvénients, tels qu’une longue durée d’opération et une courbe d’apprentissage abrupte. Plus important encore, cette technique est difficile à mettre en œuvre dans les hôpitaux primaires en raison de la nécessité d’équipements spécialisés. Par conséquent, une tentative de modification de la ligature haute traditionnelle visant à réduire le taux de récidive postopératoire a été menée ici. Le protocole combine une ligature haute traditionnelle avec une embolisation peropératoire pour sceller les branches de la veine spermatique et les veines collatérales. Nous avons rapidement injecté du sclérosant expansé dans la veine spermatique interne sous observation directe après séparation de la veine spermatique, puis ligaturé toutes les veines. Le sclérosant expansé à travers la varice entrave la croissance des cellules endothéliales, favorise la croissance du thrombus et de la fibrose, et finit par former des stries fibreuses qui remplissent en permanence la veine. Les résultats ont montré un effet plus satisfaisant sur la réduction du taux de récidive postopératoire par rapport à la ligature élevée traditionnelle. Étant donné que ce protocole est simple à réaliser et qu’il a de meilleurs résultats dans la réduction du taux de récidive, il peut s’agir d’une méthode chirurgicale alternative pour le traitement de la varicocèle, en particulier dans les hôpitaux primaires.

Introduction

Les varicocèles, avec une incidence d’environ 15 % à 20 % dans la population masculine générale et de 35 % à 40 % parmi la population infertile, sont l’une des principales causes d’infertilité ^1,2,3. De plus, les varicocèles peuvent provoquer des douleurs et de l’inconfort et une baisse des niveaux d’androgènes⁴. Au cours des dernières décennies, différentes procédures chirurgicales ont été systématiquement appliquées pour traiter les varicocèles, notamment la ligature élevée de la varicocèle, la micro-varicocélectomie inguinale et sublinguale, la ligature laparoscopique de la veine spermatique et l’embolisation interventionnelle⁵. La ligature rétropéritonéale haute de la veine spermatique est l’intervention chirurgicale traditionnelle utilisée pour traiter les varicocèles⁶. De plus, il s’agit de l’intervention chirurgicale la plus simple pour le traitement chirurgical de la varicocèle et elle est facile à réaliser dans n’importe quel centre. Cependant, cette méthode manque facilement la ligature des veines de la branche, ce qui peut entraîner une récidive postopératoire. La ligature laparoscopique de la veine spermatique peut risquer d’endommager les organes abdominaux. De plus, le risque de lésions artérielles et la nécessité de disposer d’équipements spécialisés sont élevés. Il a été démontré que la microvaricocélectomie produit de meilleurs résultats que les autres interventions chirurgicales pour améliorer la qualité du sperme et réduire le taux de récidive postopératoire. Par conséquent, la micro-varicocélectomie a été considérée comme l’étalon-or des traitements chirurgicaux de la varicocèle. Cependant, cette technique présente plusieurs lacunes, telles qu’une longue durée de fonctionnement et une courbe d’apprentissage abrupte. Plus important encore, la nécessité d’un équipement spécialisé et la difficulté de mettre en œuvre la technique dans les hôpitaux primaires.

Nous présentons une nouvelle procédure chirurgicale qui n’est pas limitée par l’équipement et, par conséquent, peut être appliquée dans n’importe quel centre. Nous nous attendons également à ce que cette procédure ait un meilleur effet sur la réduction du taux de récidive postopératoire. Sur la base de la procédure traditionnelle de ligature élevée, nous avons appliqué une embolisation peropératoire en même temps qu’une ligature élevée. Nous avons injecté des agents emboliques à partir de la veine spermatique interne sous observation directe pendant la chirurgie pour emboliser les branches de la veine spermatique, dans le but de couvrir la possibilité d’une ligature manquante. La procédure peut bloquer les veines aussi complètement que possible et réduire le taux de récidive postopératoire. Étant donné que la procédure dérive de la ligature haute traditionnelle de la veine spermatique, il n’y a pas de limite d’équipement, et elle est facile à effectuer par n’importe quel chirurgien et peut être effectuée dans la plupart des centres.

Une ligature élevée combinée à une embolisation peropératoire (HLIE) a une courbe d’apprentissage courte et peut conduire à une occlusion complète de la veine spermatique. Après avoir été examinés et approuvés par le premier hôpital affilié, l’Université Sun Yat-sen, le 10 janvier 2013, nous avons commencé à appliquer HLIE et à évaluer ses résultats par rapport à la ligature élevée traditionnelle.

Protocol

Toutes les procédures du protocole suivant ont été examinées et approuvées par le premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen.

1. Préparation du patient

1. Appliquer les critères d’inclusion suivants : sexe masculin ; varicocèles lors de l’examen physique et de l’échographie ; l’infertilité ou le sperme anormal ou la douleur non soulagée par les médicaments.
2. Appliquez les critères d’exclusion suivants : autres causes connues d’infertilité masculine, telles que la cryptorchidie, le cancer, la chirurgie du scrotum et de l’appareil reproducteur, l’hypogonadisme et l’azoospermie.
3. Effectuer une palpation des testicules et du cordon spermatique et une échographie pour déterminer la classification de la varicocèle. Placez le patient en position debout et confirmez s’il y a un plexus veineux dilaté et agglutiné sur la peau du scrotum.
4. Examinez le cordon spermatique du patient pour confirmer si les veines spermatiques se dilatent lors de la respiration spontanée et des mouvements de Valsalva (après une inspiration profonde, fermez fermement la glotte, puis expirez avec force pour augmenter la pression abdominale). Effectuez une échographie pour évaluer le diamètre de la veine spermatique.
5. Informez le patient des avantages et des risques de la chirurgie, y compris les saignements excessifs et les transfusions sanguines, l’atrophie testiculaire, la récidive, l’œdème scrotal, l’hydrocèle et l’infection postopératoire, puis obtenez le consentement écrit.
6. Effectuez l’intervention chirurgicale sous anesthésie péridurale ou sous anesthésie générale avec le patient placé en position couchée.

2. Préparation pré-HLIE

1. Surveillez attentivement les signes vitaux du patient par un anesthésiste pendant la chirurgie.
2. Stérilisez la peau de la cuisse, du périnée et de l’abdomen 2 fois avec de l’iodophore. Créez une incision longitudinale d’environ 2 à 3 cm de long à l’aide d’un scalpel. Etablir l’incision par technique standard : 2 cm au-dessus de l’anneau inguinal interne.

3. Ligature élevée et embolisation peropératoire (HLIE)

1. Après l’incision du tissu sous-cutané, coupez l’aponévrose de l’abdomen externe d’environ 3 cm et séparez brusquement les muscles et le fascia transverse en dessous pour exposer le tissu adipeux péritonéal et rétropéritonéal.
2. Utilisez un écarteur pour écarter les muscles et le péritoine afin d’avoir une vue claire. Le cordon spermatique se trouve juste derrière le péritoine, entre le péritoine et le tissu adipeux rétropéritonéal. À l’aide d’un écarteur, écartez le tissu adipeux et trouvez le cordon spermatique adjacent au péritoine, puis séparez brutalement le cordon spermatique du tissu conjonctif environnant à l’aide d’une pince.
3. Saisissez le scrotum ipsilatéral à la main et tirez sur le testicule pour confirmer la veine spermatique. Pressez le testicule pour favoriser le drainage veineux, ce qui sera bénéfique pour l’embolisation peropératoire avec le polidocanol. Coupez le fascia spermatique avec des ciseaux pour exposer la veine spermatique, puis séparez brutalement la veine spermatique avec une pince.
   REMARQUE : Lors de la dissection chirurgicale de la veine spermatique, toute blessure aux artères et aux vaisseaux lymphatiques qui l’accompagnent doit être évitée.
4. Préparez l’agent de durcissement vasculaire pour l’embolisation : Utilisez deux seringues stériles de 10 ml pour mélanger 5 ml de polidocanol et 5 ml d’air. Agir ainsi jusqu’à l’obtention d’un mélange de mousse sclérosante de polidocanol de 10 ml ; Utilisez-le pour l’embolisation.
5. Faites une incision longitudinale d’environ 0,2 à 0,3 cm avec un scalpel sur la veine spermatique. Insérez une aiguille de seringue stérile de 0,8 cm dans la veine spermatique.
6. Injecter rapidement le mélange de mousse sclérosante de polidocanol de 10 mL dans le segment distal de la veine spermatique à travers l’aiguille.
7. Retirez l’aiguille et ligaturez deux fois la veine spermatique avec une ligne de suture non résorbable 3-0 à des sites d’environ 0,5 cm proximaux et distaux par rapport à l’incision de la veine.
8. Enfin, vérifiez s’il y a des saignements à un moment donné, y compris le cordon spermatique, le tissu adipeux rétropéritonéal et les muscles. Si oui, arrêtez le saignement avec un électrotome d’électrocoagulation avec précaution. Suturez l’incision abdominale avec un matériau de suture résorbable 3-0.

4. Prise en charge postopératoire

1. Documentez soigneusement les paramètres per- et postopératoires, y compris les diamètres de la veine spermatique en fonction des résultats de l’examen échographique, la durée de l’opération (du début de l’incision à la fin de la suture) et la perte de sang (calculée par drainage sous vide).
2. Effectuer le suivi du patient après l’intervention chirurgicale à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an. Effectuer des examens testiculaires et des échographies, des scores de douleur (l’échelle visuelle analogique (EVA) score de douleur pour évaluer la douleur des patients atteints de varicocèle avant et après la chirurgie ; Figure 1), l’analyse du sperme et si les patients avaient atteint une imprégnation ou s’ils avaient présenté un œdème scrotal, une récidive de varicocèle ou une atrophie testiculaire.
3. Évalue l’effet du traitement, y compris les paramètres du sperme et le score de douleur, le taux de récidive et la probabilité de complications de l’HLIE, et effectue une analyse statistique avec le logiciel SPSS, en prenant p < 0,05 comme statistiquement significatif.

Results

L’HLIE (figure 2) a été réalisée chez 53 patients, et le LH traditionnel a été réalisé chez 81 patients de 2013 à 2019. L’âge moyen des deux groupes était de 31,29 ans (intervalle de 15 à 65 ans) et de 29 ans (intervalle de 15 à 64 ans), respectivement. Au total, 79,1 % (n = 106) des patients ont été traités pour une varicocèle du côté gauche de cet échantillon. Les grades cliniques les plus courants sont le grade II et le grade III (grade II : les amas veineux ne sont pas visibles à la surf...

Discussion

Ce protocole présente une nouvelle méthode chirurgicale pour la varicocèle qui combine la ligature haute traditionnelle avec l’embolisation peropératoire pour sceller suffisamment les branches internes de la veine spermatique. Nous prévoyons de réduire la possibilité de ligature manquante des petites branches afin de réduire le taux de récidive postopératoire par cette méthode. Les résultats du suivi montrent que cette méthode peut réduire le taux de récidive postopératoire et améliorer ...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Matériau de suture résorbable 3-0	Johnson & Johnson-Ethicon	20203021529
Ligne de suture non résorbable 3-0	Johnson & Johnson	20202020196
électrotome d’électrocoagulation	Shinva	20183010484
forceps	Shinva	20140168
iodophore	ADF Hi-tec Disinfectants Co., Ltd.	2019029215
le polidocanol	Shanxi Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20080445
Rétracteur	Shinva	20150218
Seringues	Medicom	20153140848