L’implantation d’un port d’accès veineux totalement implantable (TIVAP) via la veine sous-clavière sous la direction du scanner est une méthode hautement sûre et précise qui peut réduire efficacement l’incidence des complications et faciliter la détection précoce des complications potentielles.
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Article de méthode
Implantation guidée par tomodensitométrie (CT) d’un port d’accès veineux totalement implantable (TIVAP) via la veine sous-clavière
Dans cet article
Résumé
Résumé
Les ports d’accès veineux totalement implantables (TIVAP) ont prouvé leur sécurité et leur efficacité et sont couramment utilisés chez les patients atteints de cancer. Nous introduisons ici toute la procédure d’implantation guidée par scanner d’un TIVAP à travers la veine sous-clavière. Au total, 283 patients atteints de carcinome nasopharyngé, dont 215 hommes et 68 femmes, ont subi un TIVAP par la veine sous-clavière droite, avec un âge moyen de 46,4 ans (intervalle 13-74 ans). Un patient a subi une rupture de la ponction de la veine sous-clavière droite, mais a pu subir avec succès une ponction de la veine sous-clavière gauche guidée par échographie. Le temps moyen d’opération était de 36,2 min (plage 20-90 min), et la longueur du cathéter était de 17,1 cm (plage 14-21 cm). Il y a eu 3 cas de ponction artérielle, 1 cas de déplacement du cathéter, 2 cas d’hémothorax, 2 cas de pneumothorax, 2 cas de thrombose et 2 cas d’infection de plaie. Le taux global de complications était de 5,3 % (15/283). L’implantation guidée par tomodensitométrie (CT) d’un port d’accès veineux totalement implantable (TIVAP) via la veine sous-clavière peut donc être considérée comme une technique sûre et fiable.
Introduction
La plupart des patients atteints de cancer avancé nécessitent un accès veineux central à long terme pour assurer la délivrance sûre d’agents chimiothérapeutiques, de nutrition parentérale totale, d’antibiotiques, de transfusion de sang et de produitssanguins 1,2,3. Les ports d’accès veineux totalement implantables (TIVAPs) et les cathéters centraux à insertion périphérique (PICC) sont largement utilisés à ces fins. Comparés aux cathéters centraux à insertion périphérique (PICC), les ports d’accès veineux totalement implantables (TIVAP) sont de plus en plus privilégiés chez les patients atteints de cancer en raison de leurs avantages démontrés, notamment des taux de réussite de cathétérisme plus élevés, une durée de permanence prolongée, un risque réduit de complications liées au cathéter (comme la thrombose veineuse profonde) et des protocoles de maintiensimplifiés 1,4. Les TIVAP n’ont eu aucun impact détectable sur la qualité de vie 5,6.
La veine sous-clavière (SV) et la veine jugulaire interne (VJI) sont les plus fréquemment utilisées pour cette intervention. La ponction veineuse basée sur des repères anatomiques est une procédure sûre et efficace. Certains essais cliniques ont montré que la fluoroscopie et l’échographie sont des outils très utiles et reproductibles, ce qui permet une meilleure sécurité en confirmant la position du cathéter en temps réel 7,8,9. Nous présentons une FIV réalisée par une ponction de la veine sous-clavière guidée par un scanner dans la salle d’opération interventionnelle. L’implantation guidée par scanner des TIVAPs permet de surveiller dynamiquement la position du cathéter et de déterminer précisément l’emplacement de son extrémité, tout en offrant des signes immédiats de complications potentielles telles que le pneumothorax ou l’hémothorax. Nous rapportons l’implantation TIVAP guidée par scanner par veine sous-clavière, en abordant les limites des modalités d’imagerie traditionnelles.
Le protocole présenté a été réalisé en ambulatoire par un médecin formé et compétent pour réaliser le TIVAP et un assistant familier avec la procédure chirurgicale pouvant aider à la prise en charge des complications associées. L’équipement nécessaire pour ce protocole est listé dans le tableau 1. Des modifications appropriées peuvent être apportées en fonction des installations, équipements et matériaux locaux.
Présentation de cas :
Une femme de 56 ans s’est présentée au service d’oto-rhino-laryngologie avec des antécédents de 3 mois d’obstruction nasale progressive du côté gauche et d’épistaxe intermittente. La nasopharyngoscopie et l’examen histopathologique ultérieur ont confirmé un diagnostic de carcinome nasopharyngé non kératinisant indifférencié (cT3N2M0, stade III). Un port d’accès veineux totalement implantable (TIVAP) a été placé de manière élective dans la région infraclaviculaire droite avant le début du traitement. Cette approche garantissait un accès vasculaire fiable à la chimiothérapie tout en évitant les interférences avec les champs de radiation prévus ciblant le cou et les zones supraclaviculaires.
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Protocole
Le comité d’examen institutionnel du Centre du cancer de l’Université Sun Yat-sen a approuvé le protocole décrit. Les consentements éclairés ont été renoncés en raison du caractère rétrospectif de cette étude.
1. Préparatifs
- Avant de réaliser l’intervention, évaluez les informations disponibles et clarifiez les indications chirurgicales. Assurez-vous qu’il n’y a pas d’infections actives ni de déformations anatomiques de la région cervicale et thoracique qui entravent les voies d’accès veineuses centrales, comme les fractures de la clavicule.
- Assurez-vous que le patient a terminé l’examen d’hématologie, la prise de sang et la fonction de coagulation. Les critères d’exclusion comprenaient la coagulopathie (définie comme un nombre de plaquettes <50 000 mm3 et/ou INR >1,5).
- Assurez-vous que le patient a signé le consentement éclairé. Informez les patients des risques chirurgicaux et des complications possibles.
- Placez le patient en position couchée sur la table d’opération. Connectez le moniteur ECG et surveillez en continu l’ECG et la saturation en oxygène sanguin. Mesurez votre tension artérielle toutes les 3 à 5 minutes.
2. Procédure
- Exposez complètement la partie supérieure de la poitrine, avec la tête inclinée vers le côté non opératoire. Désinfectez le site chirurgical 2 à 3 fois avec de l’iodophore, en prenant les précautions maximales de barrière.
- Localisez le point de perforation et l’emplacement du port. Anesthésiez la zone de la poche et perforez localement la voie avec de la lidocaïne à 1 %.
REMARQUE : Le point de ponction se trouve 2 à 3 cm sous le point médian de la clavicule droite. Visez la direction de l’aiguille de perforation vers l’encoche suprasternale. Le port se trouve à 1 cm sous le point de crevaison. - En gardant l’aiguille de perforation biseautée vers le haut, percer la veine sous-clavière selon des repères anatomiques (Figure 1). Confirmez le reflux sanguin, fixez l’aiguille perforante, puis faites pivoter l’aiguille pour que le côté biseauté soit vers le pied. Introduisez le fil-guide dans la veine sous-clavière (Figure 2).
- Effectuez un scanner pour confirmer la position du fil guide dans la veine cave supérieure (Figure 3).
- Retirez l’aiguille perforante. Faites une incision de 2 mm, insérez une gaine décollante 8 à travers le fil guide.
- Retirez le fil guide et le dilatateur. Placez le cathéter dans la gaine décollante.
- Effectuer un scanner supplémentaire pour confirmer que la pointe du cathéter est positionnée à la jonction cavoauriculaire (Figure 4).
- Incisez la peau et les tissus sous-cutanés à environ 1 cm sous le site de la ponction. Utilisez une dissection contondante pour créer une capsule sous-cutanée (Figure 5).
- Utilisez le guide de l’aiguille tunnel pour guider le cathéter jusqu’à la capsule sous-cutanée. Gardez le cathéter par voie sous-cutanée.
- Passe le verrou à travers la sonde.
- Coupez le cathéter à l’endroit approprié. Assurez-vous que la pointe du cathéter est à la jonction cavoatriale.
- Connectez le cathéter au port et sécurisez-le avec le loquet (Figure 6).
- Mets le port dans la poche. Mettez le cathéter exposé dans la gaine.
- Injectez du sérum physiologique normal dans le port pour assurer la perpétuité du cathéter et le bon fonctionnement du port. Retirez la gaine décollante.
- Suture ensuite l’incision, à l’aide de sutures absorbables (Figure 7).
- Insérez l’aiguille papillon et testez le port (Figure 8).
- Enfin, couvrez la blessure.
- Si nécessaire, effectuer un scanner final pour confirmer la position exacte de la pointe du cathéter à la jonction cavoatriale et évaluer d’éventuelles complications telles qu’un pneumothorax ou une hémorragie.
3. Prise en charge postopératoire
- Changez le pansement tous les 3 à 5 jours après l’opération.
- Évaluer par observation, toucher et enquêter activement le patient afin de déterminer s’il y avait rougeur, gonflement, douleur, etc., si le corps port était séparé du cathéter, si le port corps avait été retourné, s’il y avait un gonflement de la poitrine et du cou du même côté, un épaississement du tour du bras du même côté et d’autres symptômes suspects de thrombose.
REMARQUE : Le maintien de TIVAP est recommandé toutes les 4 semaines pendant un traitement intermittent.
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Résultats
Au total, 283 patients atteints d’un carcinome nasopharyngé ont subi un TIVAP par la veine sous-clavière droite, avec un âge moyen de 46,4 ans (plage 13-74 ans), dont 215 hommes et 68 femmes (tableau 1). Un patient a subi une rupture de la ponction de la veine sous-clavière droite, mais a pu subir avec succès une ponction de la veine sous-clavière gauche guidée par échographie. Le temps moyen d’opération était de 36,2 min (plage 20-90 min), et la longueur du cathéter éta...
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Discussion
La première implantation d’un TIVAP a été réalisée en 1982 par John Niederhuber en utilisant la veine céphalique avec la techniquechirurgicale 10. Aujourd’hui, il est généralement utilisé en oncologie. Il existe deux approches pour réaliser les TIVAP : l’approche chirurgicale et l’approche percutanée. En raison des compétences chirurgicales spécialisées requises pour la technique ouverte et de la perception généralisée des méthodes percutanées comme une alternativ...
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Déclarations de divulgation
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts.
Remerciements
Cette étude a été soutenue par la Fondation des sciences naturelles de la province du Guangdong, Chine (Subvention n° 2021A1515010479), le projet du programme de recherche et développement sur le terrain clé de la province du Guangdong (2019B110233001) et le projet de planification scientifique et technologique de la province du Guangdong (2017A010105028).
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Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Ensemble d’instruments chirurgicaux de base | 120-5000 | Fines Outils de Science Inc. | Certifié ISO 13485 |
| Système de tomodensitométrie (Définition SOMATOM AS) | 20173301123 | Siemens Healthcare GmbH | NMPA valable jusqu’au 21-08-2027 |
| Injection d’héparine sodique (5000 UI/mL) | H51021209 | Chengdu Haitong Pharmaceutical Co., Ltd. | Approbation NMPA H51021209 |
| Port d’accès vasculaire implantable (Celsite) | 20173661677 | B. Braun Medical SAS (France) | Marque CE n° 0123 |
| Injection de lidocaïne HCl (2 %, 10 mL) | H3102107 | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., Ltd. | Approbation NMPA H31021073 |
| Moniteur patient (CARESCAPE B650) | 20213170093 | GE Medical Systems Finlande Oy | Enregistrement national des dispositifs médicaux NMPA n° 20213170093 |
| Solution désinfectante cutanée à la povidone-iode | 3211-0003 | Likang Pharmaceutical Technology Jiangsu Co., Ltd | Licence sanitaire provinciale du Jiangsu |
| Injection de chlorure de sodium (0,9 %, 500 mL) | H43020455 | Hunan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. | Approbation de la NMPA H43020455 |
| Gants chirurgicaux stériles (latex, taille 7,5) | MG-100 | Winner Medical (Guilin) Co., Ltd. | Enregistrement du matériel médical de Guiyang n° 20152140022 |
| Scalpel chirurgical (#11) | SL-011 | Suzhou Shilai Medical Equipment Co., Ltd. | Enregistrement des 20162021476 |
Références
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