Technique opératoire de discectomie thoracique transforaminale endoscopique complète

Résumé

Ce protocole démontre la technique chirurgicale de la résection transforaminale endoscopique complète des hernies discales thoraciques.

Résumé

Les hernies discales thoraciques sont une pathologie dégénérative de la colonne thoracique dans laquelle une partie du noyau pulpeux fait hernie dans l’espace épidural, provoquant potentiellement une compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses. Le traitement chirurgical traditionnel des patients atteints de hernies discales thoraciques nécessite des approches antérieures ou postérolatérales relativement invasives qui impliquent une dissection musculaire étendue et l’ablation de l’os afin d’accéder à la hernie discale et de l’enlever sans provoquer de compression excessive de la moelle épinière. La discectomie thoracique endoscopique complète est une technique peu invasive qui permet la résection des hernies discales thoraciques par une petite incision (1 cm), minimisant ainsi les traumatismes tissulaires collatéraux et évitant la nécessité d’une dissection musculaire étendue et d’une ablation osseuse requises pour les approches chirurgicales traditionnelles. Dans cet article, nous décrivons en détail la technique opératoire de la discectomie thoracique endoscopique complète et discutons des perles et des pièges de la technique. Nous fournissons également une revue des résultats et des complications tels qu’ils apparaissent dans la littérature.

Introduction

Les hernies discales thoraciques symptomatiques (TDH) sont une pathologie rachidienne relativement rare (0,25 % à 0,75 % de toutes les hernies discales vertébrales symptomatiques)¹ dans laquelle une partie du noyau pulpeux est hernie à travers la fibrose annulaire du disque intervertébral, provoquant une compression de la moelle épinière ou de la racine nerveuse. Les TDH sont le plus souvent observés aux niveaux² T7/8, T8/9 et T11/12. Les patients atteints de TDH peuvent présenter des maux de dos, une radiculopathie thoracique et/ou une myélopathie².

La chirurgie pour les patients atteints de TDH implique traditionnellement une approche relativement invasive, qui est adaptée en fonction de l’emplacement de la hernie discale dans le canal rachidien. Les approches postérolatérales (transpédiculaire, extracavitaire latérale, costotransversectomie)^3,4,5 sont souvent préférées pour les hernies discales paracentrales, tandis que les approches antérieures (transthoracique ou rétropleurale)^6,7 peuvent être nécessaires pour les hernies discales centrales. Ces approches chirurgicales nécessitent généralement une dissection musculaire et une ablation osseuse relativement importantes afin d’accéder à la hernie discale. Les taux de complications associés à ces approches traditionnelles varient (7,1 % à 24 %)^4,8,9 et peuvent inclure une détérioration neurologique (2 % à 5 %)¹⁰, une durotomie ou une fuite du LCR, une névralgie intercostale et des complications pulmonaires associées aux approches antérieures.

La chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale est une technique ultra-mini-invasive pour le traitement de la pathologie vertébrale qui utilise une petite incision (<1 cm) et un endoscope pour accéder à l’espace épidural par la voie transforaminale ou interlaminaire avec une quantité minimale de dommages tissulaires collatéraux. L’accès par la voie transforaminale ne nécessite qu’une petite partie de la partie ventrale non articulée de l’apophyse articulaire supérieure à enlever. Les résultats de la chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale pour le traitement des hernies discales lombaires se sont révélés sûrs et efficaces¹¹. Lorsqu’elle est utilisée dans le contexte des TDH, la chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale permet d’accéder à l’espace épidural ventral de la colonne thoracique sans avoir besoin d’une dissection étendue des tissus mous et d’une ablation osseuse comme avec les approches traditionnelles. Un certain nombre de petites séries de littérature ont documenté l’innocuité et l’efficacité de la chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale pour la résection des hernies discales thoraciques, dont beaucoup montrent que la procédure peut être effectuée en ambulatoire 12,13,14.

Cette étude démontre la technique de la discectomie thoracique endoscopique complète et fournit une revue des résultats de cette technique vus dans la littérature.

Protocole

Le protocole suit les directives de soins humains du Houston Methodist Hospital Institutional Review Board. Un seul patient a été inclus dans l’étude. Critères d’inclusion : patient âgé de >18 ans présentant une hernie discale thoracique entraînant des symptômes de myélopathie et/ou de radiculopathie, patient sans comorbidités médicales interdisant 3-4 h d’anesthésie générale ou de décubitus ventral. Le consentement éclairé du patient a été obtenu avant de participer à l’étude.

1. Planification préopératoire

1. Obtenir une IRM préopératoire pour évaluer la morphologie de l’hernie discale.
2. Obtenez une tomodensitométrie préopératoire pour évaluer la calcification de la hernie discale ainsi qu’une compréhension complète de l’anatomie locale de la colonne vertébrale et des côtes. Une TDM sera également utile pour l’identification de l’anatomie localisante à la fois au niveau index et adjacent (c’est-à-dire aux ostéophytes uniques au niveau adjacent).
3. Si l’anatomie transitionnelle est présente ou si le niveau opératoire ne peut pas être localisé en toute sécurité et avec précision avec l’IRM et la TDM préopératoires, obtenir des radiographies préopératoires de la colonne vertébrale entière (films de 36 pouces) pour évaluer l’anatomie transitionnelle et améliorer la précision de la localisation peropératoire.
   REMARQUE : La mise en place d’un marqueur de localisation intrapédiculaire ou intravertébrale (par exemple, une bille ou une bobine métallique) en préopératoire par radiologie interventionnelle peut être envisagée pour éviter une chirurgie de mauvais niveau.

2. Détails chirurgicaux

1. Si l’intervention doit être réalisée sous anesthésie générale, utilisez l’anesthésie intraveineuse totale (TIVA) pour faciliter la surveillance neurophysiologique et, en cas de compression de la moelle épinière et/ou de myélopathie, utilisez la surveillance invasive de la pression artérielle pour maintenir une pression artérielle moyenne de >85.
   1. Si l’intervention doit être réalisée sous anesthésie locale avec sédation consciente, une surveillance neurophysiologique et une surveillance invasive de la pression artérielle ne sont pas nécessaires. Les techniques d’anesthésie locale avec sédation consciente et d’administration d’anesthésie générale pour la chirurgie endoscopique de la colonne vertébrale ont été décrites en détail ailleurs¹⁵.
2. Placez le patient allongé sur un lit de chirurgie de la colonne vertébrale radiotransparent. Pour les lésions supérieures à T7/8, repliez les bras du patient sur le côté pour permettre une imagerie fluoroscopique latérale (voir le tableau des matériaux).
3. Stérilisez/préparez la zone chirurgicale avec une préparation chirurgicale et drapez le champ opératoire avec des champs stériles.
4. Localisez le niveau opératoire avec la fluoroscopie et faites une marque sur la peau au niveau opératoire.
   1. À l’aide de la fluoroscopie dans une vue antéro-postérieure (AP), comptez à partir de la côte la plus basse pour les niveaux opératoires thoraciques inférieurs - ou comptez à partir de la côte la plus haute pour les niveaux opératoires thoraciques supérieurs - pour localiser le niveau opératoire.
5. Placez une aiguille sous-cutanée peu profonde sur le pédicule caudal d’intérêt pour servir de marqueur de référence pour la partie latérale du ciblage.
6. Tracez une ligne de trajectoire sur la vue AP, en ciblant la zone d’intérêt.
   REMARQUE : La trajectoire d’approche d’une hernie discale thoracique se projette généralement d’une direction crânienne à caudale et latérale à médiale afin d’éviter la sortie de la racine nerveuse dans le foramen neural au niveau d’intérêt.
7. Marquez la distance entre la ligne médiane et le point d’entrée de l’endoscope, qui se trouve généralement à 6 à 8 cm de la ligne médiane de la colonne thoracique.
8. Faites une incision de 1 cm au point d’entrée de la peau à l’aide d’un scalpel.
9. À l’aide de la fluoroscopie à vue latérale, avancez une aiguille de biopsie ciblée (voir le tableau des matériaux) vers l’articulation de la facette index. En raison de l’angle d’approche dorsal à l’apex de la côte et des articulations facettaires inclinées vers le bas de la colonne thoracique, l’aiguille de biopsie atterrira probablement sur la face latérale de la facette articulaire inférieure.
10. Une fois que l’aiguille de biopsie est arrimée sur l’articulation facettaire au niveau de l’index, avancez l’aiguille dans l’articulation facettaire de plusieurs millimètres pour assurer un engagement et une fixation adéquats.
11. Remplacez l’aiguille de biopsie par un fil-guide (voir le tableau des matériaux) et remettez la fluoroscopie dans la vue AP.
12. Sous fluoroscopie AP, placez des dilatateurs séquentiels sur le fil-guide et alésez la face latérale de l’articulation facettaire (processus articulaire supérieur) pour agrandir le foramen neural, en prenant soin de ne pas traverser la ligne pédiculaire médiale (c’est-à-dire la limite latérale du canal).
    REMARQUE : Les dilatateurs séquentiels sont un ensemble de trois écarteurs tubulaires de plus en plus grands qui dilatent les tissus mous entourant l’aiguille de biopsie/fil K au calibre requis pour l’introduction d’une canule endoscopique.
13. Une fois l’alésage terminé, placez la canule endoscopique (diamètre intérieur 6,5 mm ; diamètre extérieur 7,5 mm, voir tableau des matériaux) sur le plus grand dilatateur et avancez la canule jusqu’au foramen neural.
14. Retirez le fil-guide et les dilatateurs en laissant la canule endoscopique en place.
15. Insérez l’endoscope dans la canule endoscopique.
16. À l’aide d’une fraise diamantée de 3,5 mm sur une perceuse endoscopique (voir le tableau des matériaux), percez une partie du processus d’articulation supérieur restant afin de permettre la visualisation dans le renfoncement latéral du canal rachidien.
17. Utilisez la sonde de dissection endoscopique pour identifier le renfoncement latéral, l’espace discal, l’hernie discale et le sac thécal (Figure 1).
18. Retirez tous les fragments libres facilement accessibles du matériau de la hernie discale à l’aide d’une pince de préhension.
19. Pour les hernies discales importantes et/ou calcifiées en particulier, utilisez la fraise diamantée de 3,5 mm pour percer une petite cavité dans le corps vertébral, crânien, caudal et ventral à la hernie discale (c’est-à-dire une corpectomie limitée) afin de faciliter la manipulation des fragments de hernie discale loin de la moelle épinière. Coupez l’anneau / ligament longitudinal postérieur au-dessus et au-dessous de la hernie discale afin de libérer la hernie discale avant de la mobiliser et de la retirer.
    REMARQUE : Au fur et à mesure que la décompression progresse, le sac thécal tombera en vue. On verra le sac thécal pulser lorsqu’une décompression adéquate est obtenue. Le point final de la chirurgie est lorsque le sac thécal est visualisé dans une configuration anatomique, pulsant.
20. Une fois que la hernie discale a été retirée et que la moelle épinière est décompressée, retirez la canule endoscopique et fermez l’incision cutanée de 1 cm avec des sutures monocryles 3-0 profondément enfouies (voir le tableau des matériaux). Scellez la fermeture de la peau avec un adhésif à base de colle dermique.

3. Soins postopératoires

REMARQUE : Si le patient n’avait pas de déficits neurologiques/fonctionnels graves avant l’opération et que sa douleur est bien contrôlée, il reçoit son congé de la maison le jour même.

1. Recevoir chez les patients de l’acétaminophène 300 - codéine 30 (1 à 2 comprimés à prendre toutes les 4 à 6 h PRN douleur) et du méthocarbamol 500 mg (1 comprimé toutes les 6 à 8 h PRN spasmes musculaires).
   REMARQUE : Les patients présentant des déficits neurologiques préopératoires sévères peuvent être évalués en vue d’un congé vers un centre de réadaptation pour patients hospitalisés.
2. Demandez aux patients de garder l’incision sèche pendant une journée, après quoi ils peuvent se doucher normalement.
3. Demander aux patients de ne pas immerger la plaie dans l’eau pendant au moins 6 semaines.
4. Demandez aux patients d’éviter les activités intenses et de minimiser les flexions, les soulèvements de plus de 10 livres ou la torsion du torse pendant 6 semaines postopératoires.

Résultats

Un homme de 74 ans ayant des antécédents de diabète de type 2 et d’hypertension s’est présenté pendant 3 à 4 mois avec des douleurs au milieu du dos et au bas du dos ainsi qu’une faiblesse progressive dans ses membres inférieurs bilatéraux proximaux. Lors de l’examen physique, on a noté que le patient avait une force de 4/5 dans ses muscles psoas bilatéraux, ainsi que des réflexes rotuliens 3+. L’IRM et la TDM ont mis en évidence une importante hernie discale T11/12 calcifiée avec compression de la moelle épinière et myélomalacie (Figure 2). En raison des symptômes de myélopathie progressive du patient et du degré de compression de la moelle épinière observé à l’imagerie, une intervention chirurgicale a été recommandée.

Le patient a subi une discectomie thoracique endoscopique complète par voie transforaminale. Le temps opératoire était de 2 h 56 min. La perte de sang estimée était minime. Le patient était neurologiquement stable en postopératoire et est rentré chez lui le même jour. Au cours des semaines suivantes, la force de sa jambe proximale s’est considérablement améliorée. L’IRM postopératoire a montré une résection presque complète de la hernie discale T11/12 avec une myélomalacie résiduelle observée dans la moelle épinière à ce niveau (Figure 3).

À l’heure actuelle, les données concernant les résultats de la discectomie thoracique transforaminale endoscopique complète sont tirées principalement de séries de cas rétrospectives et de rapports de cas, mais les résultats de ces études indiquent que les résultats postopératoires sont largement favorables. Bae et ^al.12 ont publié une série décrivant les résultats de 92 patients subissant une discectomie thoracique endoscopique complète transforaminale sous anesthésie locale. Tous les patients ont présenté une réduction significative de la douleur (échelle visuelle analogique, EVA) et de l’invalidité (échelle d’invalidité Oswestry, ODI) après la chirurgie. Les complications comprenaient une détérioration neurologique chez 1 patient (1,1 %), des parasthésies transitoires des membres inférieurs chez 3 patients (3,3 %) et des hernies discales récurrentes chez 2 patients (2,2 %). Une série de Nie et Liu¹³ a décrit les résultats de 13 patients atteints de hernies discales thoraciques traités par discectomie endoscopique transforaminale. Tous les patients ont présenté une amélioration substantielle de l’EVA et de l’ODI en postopératoire. Un patient a développé une céphalée positionnelle postopératoire qui s’est résolue avec un patch sanguin épidural et un autre patient a développé une hernie discale récurrente à 8 mois postopératoire. Une série de Houra et ^al.14 a décrit les résultats à long terme de 16 patients subissant une discectomie endoscopique transforaminale pour des hernies discales thoraciques. La grande majorité des patients ont présenté des améliorations substantielles de la douleur postopératoire et des scores d’invalidité, et aucune complication n’a été signalée.

Figure 1 : Images de fluoroscopie peropératoire chez un patient subissant une discectomie thoracique endoscopique transforaminale. (A) Images AP et (B) images latérales démontrant la trajectoire initiale de l’approche transforaminale endoscopique. (C, D) Images AP démontrant l’utilisation de la sonde de dissecteur à pointe sphérique pour orienter le chirurgien, avec (C) démontrant l’extension crânienne de la sonde dans le renfoncement latéral ipsilatéral crânien et (D) démontrant l’extension de la sonde jusqu’à la ligne médiane. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : IRM et TDM préopératoires. Images préopératoires d’un homme de 74 ans présentant des maux de dos et des signes/symptômes de myélopathie thoracique. IRM : Images pondérées en T2 de la colonne thoracique (A, sagittale ; B, axiale) mettent en évidence une importante hernie discale centrale à T11/12, provoquant une compression de la moelle épinière. Les images CT préopératoires (C, sagittale, D, axiale) mettent en évidence une calcification au sein de la hernie discale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3 : IRM postopératoire. IRM postopératoire image sagittale pondérée en T2 d’un homme de 74 ans qui a subi une discectomie endoscopique T11/12 pour une importante hernie discale calcifiée. Une résection presque complète de la hernie discale est observée, avec une anomalie résiduelle du signal T2 intrinsèque dans la moelle épinière (flèche). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Discussion

Les hernies discales thoraciques, bien que relativement rares, peuvent être une source de douleurs incontrôlées et de déficits neurologiques qui ont un impact substantiel sur la qualité de vie des patients². Les traitements chirurgicaux traditionnels des hernies discales thoraciques sont relativement invasifs et associés à une morbidité postopératoire importante ^4,8,9. La discectomie thoracique transforaminale endoscopique complète constitue une méthode ultra-mini-invasive pour le traitement chirurgical des TDH, permettant une résection complète des disques thoraciques à travers une incision de 1 cm et avec une dissection musculaire associée minimale ou une ablation osseuse, minimisant ainsi la douleur postopératoire et la nécessité de séjours prolongés à l’hôpital. Étant donné que la chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale ne nécessite qu’une ablation osseuse minimale, il n’est généralement pas nécessaire de procéder à une fusion ou à une instrumentation chez les patients subissant une discectomie thoracique endoscopique complète, comme cela peut être le cas après certaines approches antérieures ou postérolatérales traditionnelles.

Les patients présentant des hernies discales thoraciques molles dans des localisations centrales, paracentrales, foraminales et/ou extraforaminales, avec ou sans migration crânienne/caudale, sont tous candidats à une discectomie endoscopique thoracique transforaminale complète. Les hernies partiellement calcifiées ou les hernies avec calcification périphérique, mais toujours avec un contenu largement mou sur les études de tomodensitométrie préopératoires sont également candidates à cette approche. Les hernies discales densément calcifiées représentent un défi pour la technique endoscopique complète et peuvent entraîner une décompression incomplète/insuffisante, mais elles ne sont pas strictement contre-indiquées.

La localisation du niveau opératoire est la clé de toute intervention chirurgicale dans la colonne vertébrale, et la localisation dans la colonne thoracique peut être plus difficile que dans la colonne cervicale ou lombaire. Les clés d’une localisation réussie comprennent (1) une imagerie préopératoire suffisante démontrant le niveau de la pathologie par rapport à la colonne cervicale et/ou lombaire et évaluant toute variante de l’anatomie translationnelle, (2) l’évaluation de l’imagerie préopératoire pour des caractéristiques anatomiques uniques (par exemple, ostéophytes voisins, fractures) qui peuvent aider à la localisation pendant la chirurgie, et (3) la prise en compte de la mise en place préopératoire d’un marqueur pédiculaire au niveau d’intérêt par un radiologue dans les cas où le risque de chirurgie de mauvais niveau est considéré comme relativement élevé. De plus, une compréhension approfondie de l’anatomie du foramen neural est nécessaire pour toutes les chirurgies endoscopiques transforaminales de la colonne vertébrale, car la visualisation à partir d’une approche endoscopique est relativement limitée par rapport aux approches ouvertes traditionnelles, et la désorientation visuospatiale peut entraîner une compression par inadvertance des racines nerveuses ou de la moelle épinière. Lors de l’exécution du ciblage initial, il est important d’utiliser une trajectoire qui permet d’accéder à l’espace épidural ventral tout en évitant de percer par inadvertance la cavité pleurale. Les images IRM axiales préopératoires au niveau de la pathologie peuvent aider au calcul d’une trajectoire d’approche initiale. Enfin, alors que certains auteurs ont décrit l’utilisation de l’anesthésie locale pour la discectomie thoracique transforaminale endoscopique complète¹², nous préférons utiliser une anesthésie générale avec une neurosurveillance complète et une ligne artérielle, car les mouvements inattendus du patient lors d’une telle chirurgie présentent des risques de compression de la moelle épinière.

Les principales limites de la discectomie thoracique transforaminale endoscopique complète sont (1) la dépendance de la technique à l’équipement endoscopique, qui peut ne pas être à la disposition de tous les chirurgiens de la colonne vertébrale, et (2) la courbe d’apprentissage associée à la chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale en général. Les chirurgiens qui débutent dans la pratique de la chirurgie endoscopique complète de la colonne vertébrale peuvent être les mieux placés pour éviter la résection endoscopique complète des hernies discales thoraciques dans leur formation endoscopique précoce. Les hernies discales thoraciques calcifiées peuvent être considérées comme une autre contre-indication relative, car elles adhèrent souvent à la dure-mère ventrale, mais elles peuvent néanmoins être enlevées en toute sécurité dans de nombreux cas, comme décrit dans le cas représentatif ci-dessus.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
			à lame #10
3-0 Suture monocryle	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi Bobine amovible	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-armeau/fluoroscope	GE Healthcare
Dermabond Topical Skin Adhesive	Ethicon	DNX6
Endoscope	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Allemagne
Canule endoscopique	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Allemagne
Foret endoscopique/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Allemagne
Tube d’irrigation endoscopique	Joimax gmbh, Karlsruhe, Allemagne
Tour endoscopique  ;	Joimax gmbh, Karlsruhe, Allemagne
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, Karlsruhe, Allemagne
Aiguille Jamshidi	Joimax gmbh, Karlsruhe, Allemagne		Aiguille de biopsie Tablier
			en plomb
Saline
d’opération radiotransparente	Mizuho OSI Jackson Table chirurgicale	modulaire
Champs chirurgicaux	Joimax gmbh, Karlsruhe, Allemagne
Préparation
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Allemagne	TEFP32020