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Stimulation magnétique transcrânienne répétée combinée à un entraînement à l’observation de l’action chez les enfants atteints de paralysie cérébrale spastique

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DOI :

10.3791/66013

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9 août 2024

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1Department of Children's Rehabilitation Treatment, Xiangya Boai Rehabilitation Hospital, 2Department of Rehabilitation, Xiangya Hospital, Central South University, 3The Public Course Teaching Department, Changsha Health Vocational College

Dans cet article

Résumé

Les enfants atteints de paralysie cérébrale spastique (PCS) présentent une spasticité des membres, des troubles du mouvement et une posture anormale due à une lésion de la zone motrice du cortex cérébral, entraînant une incapacité à se tenir debout et à marcher normalement. Par conséquent, le soulagement de la spasticité des membres et l’amélioration de la fonction motrice globale chez les enfants atteints de SCP sont devenus des objectifs thérapeutiques importants.

Résumé

Cette étude présente les résultats d’un essai contrôlé randomisé utilisant un plan factoriel 2 x 2, comparant les effets de la stimulation magnétique transcrânienne répétée (SMTr) et de l’entraînement par l’observation par l’action (AOT) sur la spasticité, la fonction d’équilibre et la fonction motrice chez les enfants atteints de paralysie cérébrale spastique (PCS). L’étude visait à déterminer si la combinaison des deux interventions produit une amélioration plus importante que le traitement seul ou le traitement conventionnel.

Les enfants sujets à cette étude, conformément à la table de nombres aléatoires, ont été divisés au hasard en quatre groupes : le groupe conventionnel, le groupe SMTr, le groupe AOT et le groupe d’intervention combinée. Tous les enfants des quatre groupes ont reçu un traitement de réadaptation conventionnel, sur la base duquel ils ont reçu différents programmes thérapeutiques de mesures de réadaptation. Le groupe conventionnel n’a reçu aucun autre traitement tandis que le groupe SMTr a reçu la SMTr, le groupe AOT a reçu l’AOT et le groupe d’intervention combinée a reçu une intervention combinée de SMTr et d’AOT. Ils ont été entraînés cinq jours par semaine pendant 12 semaines. Les changements dans les scores de spasticité, la fonction d’équilibre, la capacité de marche et la fonction motrice globale ont été évalués au début du programme d’entraînement et à la fin de 12 semaines de traitement.

Au total, 64 enfants atteints de CPD ont terminé l’étude et leurs résultats ont été analysés. L’efficacité totale de la fonction motrice globale de 87,50 % dans le groupe expérimental était significativement supérieure à celle de 25,00 % dans le groupe conventionnel, de 62,50 % dans le groupe rTMS et de 68,75 % dans le groupe AOT. Les résultats préliminaires ont montré que l’intervention combinée de la SMTr et de l’AOT pouvait améliorer efficacement la fonction d’équilibre et la fonction motrice des enfants, et que l’effet thérapeutique de l’intervention combinée était meilleur que celui du traitement conventionnel, de la SMTr ou de l’AOT seuls. Enfin, l’efficacité clinique et les paramètres de traitement optimaux de l’intervention combinée ont été clarifiés afin de fournir une base clinique aux thérapeutes pour effectuer une rééducation de la fonction des membres inférieurs chez les enfants atteints de CPD.

Introduction

La paralysie cérébrale1 (PC) est l’un des troubles invalidants les plus courants chez les enfants et constitue un groupe de syndromes persistants causés par des lésions cérébrales non progressives chez les fœtus en développement et les nourrissons, notamment la dyskinésie centrale, une posture anormale et une mobilité limitée. À l’heure actuelle, environ 17 millions d’enfants dans le monde sont touchés par la paralysie cérébrale2, dont plus de 5 millions en Chine. Parmi les différentes formes de paralysie cérébrale, la paralysie cérébrale spastique (PCS) représente environ 80 %3. Les enfants atteints de SCP souffrent de lésions cérébrales entraînant des spasmes musculaires, une diminution de la fonction sensorielle, une altération de la coordination musculaire et une diminution des capacités d’équilibre, qui entravent la marche indépendante et les activités quotidiennes. Les mesures de réadaptation actuelles visant à améliorer la motricité globale chez les enfants atteints de CPD englobent des activités telles que l’entraînement à la stabilité du tronc4, l’entraînement axé sur les tâches5, la thérapie par le mouvement induit par la contrainte6 et la thérapie par rétroaction visuelle miroir7. Ces mesures peuvent améliorer les symptômes cliniques des enfants en régulant et en remodelant le système nerveux central de bas en haut en améliorant les fonctions des organes périphériques.

La stimulation magnétique transcrânienne (SMT)8,9 est une méthode thérapeutique indolore, non invasive et sûre. La SMTr fait référence à la libération continue de stimuli à intervalles égaux après une seule commande, ce qui est l’un des modèles de stimulation répétitive réguliers. Basé sur le principe de l’induction électromagnétique et de la conversion électromagnétique, il applique des courants transitoires à travers des bobines de stimulation pour former un champ magnétique pulsé qui pénètre dans le crâne, génère un courant d’induction pour stimuler les neurones et déclenche une série de réponses physiologiques et biochimiques. La SMTr a été appliquée à la surveillance, à l’évaluation et au traitement des maladies neurologiques, offrant une nouvelle approche pour explorer la structure et la fonction du cerveau10. Des études existantes 11,12 ont montré que la SMTr a des effets thérapeutiques variables sur les spasmes des membres et la fonction motrice chez les enfants atteints de PC. De plus, l’effet du traitement rTMS combiné à d’autres techniques de réadaptation est plus perceptible.

L’AOT est une méthode de rééducation qui utilise le système de neurones miroirs (MNS) pour établir l’apprentissage moteur et la mémoire13,14. L’essence de l’AOT est de faire en sorte que l’observateur observe attentivement les actions dans la vidéo et fasse ensuite de son mieux pour imiter ce qu’il a observé. Le processus d’observation pourrait déclencher l’activation dans le réseau neuronal connu sous le nom de MNS, semblable à l’activation qui se produit lorsque l’on est personnellement engagé dans l’exécution de ces actions15, ce qui fournit une base neurophysiologique à l’AOT. L’AOT a montré son succès dans l’amélioration des capacités motrices chez les patients atteints de troubles du mouvement, ce qui a donné des résultats positifs dans la récupération après un accident vasculaire cérébral et la réhabilitation de la fonction motrice des membres supérieurs chez les patients atteints de paralysie cérébrale16,17.

Nos études précédentes ont montré que l’AOT basée sur le système des neurones miroirs pouvait améliorer efficacement l’équilibre et la capacité de marche des enfants atteints de paralysie cérébrale18. De plus, des études19 ont montré que la SMTr peut améliorer la spasticité musculaire, le mouvement et la démarche chez les enfants atteints de PC, mais les normes de traitement de la SMTr appliquées aux enfants atteints de paralysie cérébrale n’ont pas été unifiées, et il est urgent d’explorer l’influence de différents paramètres de la SMTr sur les enfants atteints de PC, afin de fournir une norme de traitement personnalisée et précise. Nous pensons que la combinaison de la SMTr avec l’AOT a le potentiel de devenir une stratégie de physiothérapie précieuse pour la réhabilitation neurologique de la paralysie cérébrale. La SMTr et l’AOT ont toutes deux stimulé le cortex cérébral chez les enfants atteints de SCP20, favorisant ainsi le développement de la motricité globale. Cette étude visait à déterminer si la combinaison de la SMTr et de l’AOT pouvait obtenir un effet synergique plus important que le traitement conventionnel ou la SMTr ou l’AOT seules.

Protocole

Cette étude a été réalisée en stricte conformité avec les normes nationales pour l’expérimentation humaine, et l’étude clinique a été approuvée par l’Association d’éthique de l’hôpital de réadaptation Xiangya Boai (numéro d’approbation éthique : 20211223). Les tuteurs des enfants ont accepté de participer à ce programme de formation et ont signé des formulaires de consentement éclairé. De février 2022 à décembre 2022, des enfants atteints de CPD ont été recrutés à l’hôpital de réadaptation de Xiangya Boai et à l’hôpital de Xiangya de l’Université Centre-Sud.

1. Préparation avant l’expérience

  1. Pour garantir l’exactitude des résultats de l’étude, offrez une formation pertinente aux thérapeutes en réadaptation et évaluez leurs compétences à l’avance pour vous assurer qu’ils peuvent guider les enfants dans la formation.
    REMARQUE : Les techniciens rTMS doivent être formés et qualifiés pour assurer la sécurité des enfants.
  2. Effectuez un dépistage de l’innocuité de la SMTr avec les parents avant l’expérience, y compris en les interrogeant sur les signes de convulsions et les médicaments pris.
    REMARQUE : Les médicaments peuvent abaisser le seuil de crise.

2. Recrutement

  1. Recruter des enfants atteints de PCD dont le diagnostic clinique et la classification répondent aux critères des directives chinoises de traitement de la réadaptation de la paralysie cérébrale (2022)21.
    1. Assurez-vous que les enfants ont entre 3 et 6 ans.
    2. Assurez-vous que les enfants ont un quotient de développement de l’aire comportementale adaptative (DQ) de l’échelle de diagnostic du développement du développement de Gesell (GDDS) > 55 afin qu’ils puissent participer activement à la formation.
    3. Assurez-vous que les enfants ont la classification de la fonction motrice globale (GMFCS) I-III.
    4. Assurez-vous que les enfants peuvent marcher plus de 10 m seuls ou avec un déambulateur.
  2. Exclure les enfants suivants : enfants atteints d’autres types de PC ; les enfants qui doivent subir une réadaptation médicale ou une intervention chirurgicale pendant la période d’études ; les enfants atteints d’épilepsie, de déficience intellectuelle grave, de déficience visuelle ou de déficit de l’attention ; enfants porteurs d’implants cochléaires ou d’implants intracrâniens.
  3. Avant la formation, obtenez des formulaires de consentement éclairé auprès des tuteurs des enfants pour une participation volontaire à ce programme de formation 1x par jour, 5 jours par semaine pendant 12 semaines.

3. Évaluation prétraitement

  1. Analyser les données de base recueillies auprès des enfants recrutés atteints de PCS, y compris le nom, le sexe, l’âge, le type de spasticité de la paralysie cérébrale, le GMFCS, le niveau cognitif, le port de l’orthèse cheville-pied, le traitement médical antérieur ou actuel et les antécédents chirurgicaux.
  2. Évaluation de la réadaptation
    REMARQUE : Des études ont montré que l’échelle complète de spasticité (CSS) utilisée pour évaluer le degré de spasme des membres inférieurs chez les enfants atteints de SCP a une bonne fiabilité et validité22.
    1. Déterminez le degré de spasme en examinant le réflexe du tendon d’Achille du membre inférieur, la tension musculaire du groupe de fléchisseurs plantaires de la cheville et le clonus de la cheville. Utilisez les critères d’évaluation suivants : pas de spasme, <7 ; spasme léger, 7-9 ; spasme modéré, 10-12 ; et spasme sévère, 13-16.
    2. Évaluez la fonction d’équilibre selon l’échelle d’équilibre pédiatrique (PBS)23, qui comprend 14 éléments testés. Chaque objet est divisé en cinq niveaux avec 0 à 4 points pour chaque élément et 56 points au total. Plus le score est élevé, meilleure est la fonction d’équilibre.
      REMARQUE : PBS est basé sur la révision des enfants BBS, ajustant principalement l’ordre des éléments testés, raccourcissant le temps de maintien de la posture et clarifiant les instructions de test.
    3. Évaluez la capacité de marche des enfants sur la base de la vitesse de marche de 10 m (10MWS)24.
      1. Demandez aux enfants de marcher le plus vite possible sur une piste avec des spécifications de largeur x longueur = 20 cm x 15 m, seuls ou en portant une orthèse cheville-pied ou en utilisant une aide à la marche pour les enfants atteints de GMFCS classe III.
    4. Demandez aux enfants de commencer à marcher à la borne de 15 m ; Commencer le chronométrage à 12 m et s’arrêter à 2 m pour mesurer le temps nécessaire pour les 10 m du milieu. Demandez aux enfants d’effectuer trois tests consécutifs de 10MWT et de calculer la vitesse de marche (m/s).
      REMARQUE : Le niveau fonctionnel des enfants a été noté I-III selon GMFCS, ce qui signifie qu’ils ont une certaine capacité de se tenir debout et de marcher.
    5. Évaluez le niveau de la motricité globale des enfants en sélectionnant une position debout dans l’aire D (13 éléments) et en marchant, courant et sautant dans l’aire E (24 éléments) de la mesure de la motricité globale (GMFM). Calculez le score en fonction du degré d’achèvement de chaque élément (0-3 points) et obtenez le score total des zones D et E. Plus le score est élevé, meilleure est la fonction motrice globale.
    6. Calculer le taux d’efficacité à l’aide des équations (1) et (2) et évaluer l’efficacité clinique des interventions sur la fonction motrice globale en mesurant la différence entre les scores de la section GMFM-88E avant et après le traitement.
      Taux d’efficacité (%) = figure-protocol-1 (1)
      Taux d’efficacité = taux efficace significatif + taux efficace (2)
      1. Considérez que le résultat est significativement efficace si le taux d’efficacité est de >50 %.
      2. Considérez que le résultat est efficace si le taux d’efficacité est compris entre 20 % et 50 %.
      3. Considérer que le résultat est inefficace si le taux d’efficacité est de <20 %.

4. Méthode thérapeutique

REMARQUE : Expliquez aux tuteurs des enfants les principes et les objectifs du programme de formation, ainsi que les effets indésirables et les problèmes de sécurité possibles pendant le processus de formation.

  1. Répartissez au hasard les enfants atteints de SCP en quatre groupes différents : un groupe conventionnel, un groupe de SMTr, un groupe AOT et un groupe d’intervention combiné selon la méthode des tables numériques (16 cas dans chaque groupe dans cette étude).
  2. Veiller à ce que tous les enfants reçoivent un traitement de réadaptation conventionnel, sur la base duquel ils recevront différentes mesures de traitement de réadaptation. Le groupe conventionnel ne reçoit aucun autre traitement de réadaptation ; le groupe SMTr reçoit la SMTr ; le groupe AOT reçoit l’AOT ; et le groupe d’étude reçoit la SMTr combinée à l’AOT.
    1. Expliquer en détail aux familles des enfants sujets les possibilités de leur participation aux programmes de formation de réadaptation conventionnelle, de SMTr, d’AOT et d’interventions combinées. S’assurer que les chercheurs ne sont pas informés de l’attribution des sujets et qu’ils ne sont pas impliqués dans l’évaluation.
    2. Selon l’ordre d’admission de ces enfants, générez une liste numérique sous forme de tableur. Répartissez aléatoirement en groupes comme suit : nombres 1, 5, 9... pour le groupe régulier ; numéros 2, 6, 10... pour le groupe SMTr ; numéros 3, 7, 11... pour le groupe AOT ; et les numéros 4, 8, 12... pour le groupe d’intervention combiné. Pour assurer l’intimité, utilisez un rideau pour offrir à chaque enfant un espace distinct lors de chaque séance de traitement.
  3. Rééducation conventionnelle
    1. Thérapie par l’exercice
      1. Expliquez le principe et le but de la thérapie par l’exercice aux tuteurs des enfants et informez-les que la durée du traitement est de 30 min.
      2. En fonction de leur indice de force musculaire, demandez aux enfants d’effectuer des exercices de force musculaire pour l’entraînement des muscles abducteurs de la hanche, des muscles extenseurs postérieurs de la hanche et des muscles extenseurs dorsaux de la cheville, 10 fois par série et trois séries par jour.
      3. En fonction de leur niveau de fonction d’équilibre, demandez aux enfants d’effectuer un entraînement à l’équilibre, comme se tenir debout sans soutien, se tenir debout avec les pieds joints et se tenir sur une jambe, avec une durée de 10 minutes à chaque fois.
      4. En fonction de leur capacité à marcher, demandez aux enfants d’effectuer des exercices de marche tels que la prise par la main, la marche indépendante et le franchissement d’obstacles, d’une durée de 10 minutes à chaque fois.
    2. Hydrothérapie
      1. Expliquez le principe, le processus et le but de l’hydrothérapie aux tuteurs des enfants et informez-les que la durée du traitement est de 20 minutes.
      2. Lors de l’utilisation de l’appareil d’hydrothérapie spécial pour enfants, réglez la température de l’eau à une température appropriée de 37-38 °C.
      3. Demandez aux parents d’aider leurs enfants à enlever leurs vêtements, de mettre des maillots de bain imperméables et des colliers d’hydrothérapie, puis de les faire monter dans l’appareil d’hydrothérapie.
      4. Cliquez sur le bouton du bain moussant pour commencer le traitement et demandez aux enfants de se tenir debout, de se retourner et de faire des pas en alternance avec les deux pieds dans l’eau.
    3. Massage
      1. Faites diagnostiquer les enfants en premier.
      2. Expliquez les effets du massage aux tuteurs des enfants et informez-les que la durée du traitement est de 30 min.
      3. Placez les enfants en position couchée et appliquez des techniques de pincement et de poussée alternées 5 à 10 fois le long des deux côtés de l’artère coronaire et du méridien de la vessie.
      4. Placez les enfants en position couchée et appuyez avec l’extrémité du pouce sur les points d’acupuncture de Futu, Liangqiu, Zusanli, Jiexi, Huantiao, Chengfu et Wuizhong de haut en bas.
      5. Placez les enfants en position couchée ou couchée et appliquez un soulèvement et un pincement rythmés 10 à 20 fois avec le pouce et quatre autres doigts en alternance sur les quadriceps, les ischio-jambiers et le muscle triceps du mollet en même temps.
  4. SMTr
    REMARQUE : Le physiothérapeute engagé dans la réalisation de la rTMS a d’abord participé à la formation organisée par le fabricant. Pour la sécurité des participants, le thérapeute ou d’autres professionnels de la santé formés doivent superviser l’ensemble du processus de traitement et informer les tuteurs à l’avance que le pouls généré par la SMTr peut causer une douleur temporaire et légère et de légères contractions du visage et des membres lorsqu’il frappe le cuir chevelu.
    1. Préparation du patient rTMS
      1. Lors de la première visite, informez le physiothérapeute des informations de base et des antécédents médicaux des enfants concernés.
      2. Expliquez le processus de traitement par SMTr et les réponses possibles aux tuteurs des enfants et informez-les que la durée du traitement est d’environ 30 minutes.
      3. Placez les enfants en position couchée ou assise, dégraissez leurs mains avec de l’alcool médical et choisissez un bonnet de positionnement adapté à chacun d’eux en fonction de leur tour de tête. Placez la ligne naso-occipitale sur le capuchon de positionnement sur la ligne médiane des enfants participants, et le point de croisement de la ligne naso-occipitale et de la ligne temporale-pariétale au milieu de la ligne entre le sourcil et la carène occipitale postérieure.
        REMARQUE : La taille appropriée doit être sélectionnée en fonction de leur tour de tête.
      4. Fixez l’électrode d’enregistrement sur le muscle abdominal de l’abducteur du muscle court des enfants participants, l’électrode de référence sur le tendon du muscle abducteur du muscle court et l’électrode inférieure sur le poignet.
    2. Préparation de l’opération rTMS
      1. Démarrez l’application informatique sur l’instrument rTMS, entrez les informations de base et les diagnostics des enfants participants, et déterminez le plan de traitement.
      2. La bobine de stimulation est une bobine circulaire refroidie à l’air, dont le centre coïncide avec la zone M1 controlatérale correspondant au brèves abducteur identifiée. Placez la bobine à 45° par rapport au cuir chevelu.
        REMARQUE : Le capuchon de positionnement a été conçu selon le système d’arrangement d’électrodes d’électroencéphalographie (EEG) 10-20, qui a pu localiser rapidement la région M1.
      3. Sélectionnez une intensité de stimulation de 30% et stimulez la région M1 correspondant au muscle abducteur controlatéral du muscle pollicis brevis par monopulsation manuelle.
        REMARQUE : Pendant le traitement, les enfants participants doivent maintenir leur position pour éviter toute déviation de l’objectif de stimulation.
      4. Observez le graphique de l’interface des potentiels évoqués du moteur et réduisez progressivement l’intensité de la stimulation. Définir la RMT comme l’intensité minimale du stimulus qui déclenchera cette réponse si au moins 5 stimulations consécutives sur 10 du cortex moteur primaire (M1) de l’enfant induisent une force potentielle motrice supérieure à 50 mV dans le muscle conducteur controlatéral de l’hallucis court (Figure 1A).
      5. Cliquez sur le bouton de confirmation , enregistrez l’enregistrement RMT, puis entrez dans la page de réglage des paramètres de traitement .
    3. Traitement rTMS
      1. Utilisez les paramètres suivants pour effectuer une stimulation à basse fréquence sur la région M1 du cortex cérébral non endommagé : fréquence de stimulation 1 Hz, intensité de stimulation 80 % RMT, numéro de stimulation 10, temps de stimulation 10 s, nombre de répétitions 80 et nombre total d’impulsions 80025,26 (voir Figure 1B).
      2. Utilisez les paramètres suivants pour effectuer une stimulation à haute fréquence de la région M1 du cortex cérébral endommagé : fréquence de stimulation 5 Hz, intensité de stimulation 100 % RMT, numéro de stimulation 15, temps de stimulation 3 s, temps de répétition 80 et nombre total d’impulsions 1 20010 (voir Figure 1C).
      3. Observez les réactions des enfants participants. Par exemple, si les enfants commencent à pleurer à cause des coups du cuir chevelu, s’ils ont des contractions faciales excessives ou s’ils montrent des signes de convulsions et d’autres effets indésirables, arrêtez immédiatement le traitement.
        REMARQUE : Pour les enfants atteints de diplégie spastique/quadriplégie, la stimulation à haute fréquence de la région M1 du cortex cérébral endommagé a été effectuée alternativement des deux côtés du cerveau endommagé. Pour les personnes atteintes d’hémiplégie spastique, la région M1 du cortex cérébral non endommagé a été stimulée à une basse fréquence, tandis que le cortex cérébral endommagé de la zone M1 a été stimulé à une fréquence élevée.
  5. AOT
    REMARQUE : AOT exige que les physiothérapeutes filment à l’avance les mouvements du corps des sujets et supervisent la sécurité et la précision de l’entraînement de l’ensemble du processus de traitement.
    1. Expliquez le principe, le processus et les précautions de l’AOT aux tuteurs des enfants et informez-les que la durée est de 30 min.
    2. Demandez à deux physiothérapeutes professionnels de filmer des vidéos de mouvements corporels sous trois angles différents : avant, côté et dos, et concevez six mouvements corporels dans le but d’améliorer l’équilibre des membres inférieurs et la fonction de marche.
      1. Le premier mouvement passe de la position assise à la position debout : déplacez le corps vers l’avant à partir de la position assise verticale en soulevant le bassin et en étendant l’articulation du genou, en passant progressivement à la position debout, puis asseyez-vous. Effectuez cette opération 3 fois de suite (Figure 2A).
      2. Le deuxième mouvement est un exercice debout : déplacez le poids du corps vers la gauche ou la droite aussi loin que possible, puis revenez à la position neutre. Exécutez-le 3 fois à tour de rôle (Figure 2B).
      3. Le troisième mouvement est également un exercice debout : déplacez le poids du corps vers l’avant ou vers l’arrière aussi loin que possible, puis revenez à la position neutre. Exécutez-le 3 fois à tour de rôle (Figure 2C).
      4. Le quatrième mouvement est également un exercice debout : faites pivoter le corps vers la gauche ou la droite aussi loin que possible, puis revenez à la position neutre. Exécutez-le 3 fois à tour de rôle (Figure 2D).
      5. Le cinquième mouvement est un exercice debout : marchez latéralement vers la gauche ou la droite, puis revenez à la position neutre. Exécutez-le 3 fois à tour de rôle (Figure 2E).
      6. Le sixième mouvement est un exercice debout : montez ou descendez alternativement un pas de 10 cm de haut avec le pied gauche et le pied droit. Exécutez-le 3 fois à tour de rôle (Figure 2F).
    3. Rassemblez les enfants dans une pièce calme et asseyez-vous à 5 m d’un téléviseur de 86 pouces dans des positions confortables.
    4. Demandez d’abord au physiothérapeute d’expliquer les mouvements du corps afin que les enfants puissent ensuite se concentrer sur le visionnage de la vidéo.
    5. Après avoir regardé la vidéo, demandez aux enfants d’imiter ces mouvements.

5. Évaluation post-traitement

REMARQUE : L’évaluation avant le traitement et l’évaluation post-traitement de 12 semaines pour chaque patient seront effectuées par le même médecin en réadaptation pédiatrique.

  1. Après 12 semaines de mesures de réadaptation différentes pour les quatre groupes d’enfants, demandez au même médecin en réadaptation pédiatrique de réévaluer l’efficacité clinique de CSS, PBS, 10 MWS, GMFM et la fonction motrice globale.
  2. Notez la satisfaction et les commentaires des tuteurs sur le plan de traitement, y compris le degré de plaisir du traitement et l’amélioration de la conscience de soi, ainsi que leurs souhaits et suggestions pour poursuivre le traitement.

6. Analyse statistique

  1. Entrez les données d’évaluation démographiques, CSS, PBS, vitesse de marche sur 10 m (10MWS), GMFM et taux effectif (%) dans le logiciel pour analyse statistique.
  2. Analysez les données de comptage à l’aide du test χ2 ou de la méthode de précision probabiliste de Fisher.
  3. Déterminez si les données sont conformes à une distribution normale et exprimez les données normalement distribuées en moyenne ± SD.
    1. Utilisez l’analyse des écarts de mesure répétitifs pour comparer les quatre groupes et effectuez une analyse de variance par mesures répétées dans le cadre du modèle mixte pour vérifier si les résultats et les scores de variation de chaque groupe sont cohérents avec la distribution approximativement normale.
  4. Considérez le temps comme un facteur intragroupe et l’intervention comme un facteur intergroupe. S’il y a une interaction entre ces deux facteurs, testez la différence entre les groupes à chaque point temporel à a = 0,05. S’il n’y a pas d’effet d’interaction, testez l’effet principal. Considérez les différences comme statistiquement significatives à P < 0,05.

Résultats

Cet article présente les résultats de 64 enfants atteints de CPS (tableau supplémentaire S1 et fichier supplémentaire 1), qui ont été répartis au hasard en quatre groupes selon la méthode des tables numériques et ont reçu différentes mesures de réadaptation pendant 12 semaines. Tout au long du processus, les enfants participants n’ont eu aucun effet indésirable tel que des maux de tête, des étourdissements et des convulsions.

Les données démographiques des quatre groupes d’enfants sont présentées au tableau 1. Avant le traitement, il n’y avait pas de différences significatives dans le rapport de masculinité, l’âge, la catégorie spastique de la paralysie cérébrale, le GMFCS, le quotient développemental GDDS (GDDS DQ) et l’utilisation d’appareils fonctionnels (orthèse cheville-pied ou déambulateur) ( tous P > 0,05).

Les scores CSS des quatre groupes d’enfants avant et après le traitement de 12 semaines ont été comparés dans le tableau 2. Après 12 semaines de formation, les scores CCS des quatre groupes ont considérablement diminué, le groupe d’intervention combinée montrant des changements significativement plus importants que les trois autres groupes. L’effet du temps et l’effet d’interaction entre les groupes et le temps étaient significatifs (P < 0,05), tandis que l’effet entre les groupes n’était pas significatif (P > 0,05).

Les scores de PBS, 10MWS et GMFM avant et après la formation de 12 semaines des quatre groupes sont présentés dans les tableaux 3, 4 et 5. Par rapport aux scores de pré-entraînement, les scores de PBS, 10MWS et GMFM des quatre groupes ont considérablement augmenté après le traitement, les scores du groupe d’intervention combinée s’améliorant le plus. L’effet du temps et l’effet d’interaction entre les groupes et le temps étaient significatifs (P < 0,05), tandis que l’effet entre les groupes n’était pas significatif (P > 0,05).

Les effets cliniques sur la motricité globale chez les quatre groupes d’enfants sont représentés au tableau 6. Le taux d’efficacité total de la fonction motrice globale dans le groupe d’intervention combinée était de 87,50 %, ce qui était significativement plus élevé que ceux des trois autres groupes (groupe rTMS 62,50 %, groupe AOT 68,75 %, groupe conventionnel 25,00 %) (χ2 = 13,850, P = 0,003).

figure-results-1
Figure 1 : Stimulation de la zone M1. (A) Détermination du seuil : La valeur de la RMT a été mesurée lorsque la région M1 controlatérale correspondant au muscle abducteur du muscle brève, qui a été stimulé par une seule impulsion pour générer un potentiel évoqué par le mouvement. (B) Stimulation à basse fréquence sur la région M1 du cortex cérébral non endommagé : la fréquence de stimulation était de 1 Hz, l’intensité de la stimulation était de 80 % RMT, le nombre de stimulation était de 10, le temps de stimulation a duré 10 s, le nombre de répétitions a été de 80 fois et le nombre total d’impulsions était de 800. (C) Stimulation à haute fréquence de la région M1 du cortex cérébral endommagé : la fréquence de stimulation était de 5 Hz, l’intensité de la stimulation était de 100% RMT, le nombre de stimulation était de 15, le temps de stimulation a duré 3 s, les temps de répétition ont été de 80 fois et le nombre total d’impulsions était de 1 200. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

figure-results-2
Figure 2 : Formation à l’observation de l’action. (A) Le premier mouvement : la conversion s’asseoir à l’arrêt. (B) Le deuxième mouvement : le déplacement du poids du corps gauche/droite. (C) Le troisième mouvement : le déplacement du poids du corps d’avant en arrière. (D) Le quatrième mouvement : la rotation gauche/droite du corps. (E) Le cinquième mouvement : la marche gauche/droite. (F) Le sixième mouvement : monter ou descendre alternativement. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

(n=64, x±s)
ArticleGroupe conventionnelGroupe rTMSGroupe AOTGroupe d’intervention combinéχ2 /FP
Nombre (n)16161616
Rapport de masculinité (hommes/femmes)10/610/613/39/72.4940.476
Âge (année)4,44±0,804,74±0,684,71±0,544,63±0,680.6540.683
Classification de la paralysie cérébrale spastique (hémie spastique legia/spastic dip legia/quadriplégie spastique)02-07-20075/10/16/9/15/10/12.1050.945
GMFCS (n) (niveau I/II/III)7/3/66/5/58/5/38/5/32.7500.868
GDDS DQ70.06±10.2570.13±9.4471,56±12,5869.25±6.890.1480.931
Utilisation d’appareils et accessoires fonctionnels (n)
Oui/Non
5/11		3/133/134/121.7800.699

Tableau 1 : Comparaison des informations de base des quatre groupes d’enfants (n = 64, x ± s). *Analyse unidirectionnelle de la variance. Avant la formation, il n’y avait pas de différences significatives dans le rapport des sexes, l’âge, la catégorie spastique de la paralysie cérébrale, le GMFCS, le quotient développemental GDDS (GDDS DQ) et l’utilisation d’appareils fonctionnels (orthèse cheville-pied ou déambulateur), ce qui indique une comparabilité. Abréviations : GMFCS = Classification de la fonction motrice globale ; GDDS DQ = Gesell calendrier de diagnostic développemental quotient développemental.

GroupeNombre (n)AVANTAPRÈSFP
Groupe conventionnel1610.63±1.6710.19±1.76
Groupe rTMS1610.88±1.419,75±1,13
Groupe AOT1610.75±1.139.75±1.00
Groupe d’intervention combiné1610.69±1.018.88±1.02
Facteur de groupe0.7740.513
Facteur temps228.261<0,001
Facteur de groupe * Facteur temps15.217<0,001

Tableau 2 : Comparaison des scores CSS dans les quatre groupes d’enfants (n = 64, x ± s). Après le traitement, les résultats de l’ANOVA à mesures répétées ont montré que l’effet temporel et l’effet d’interaction entre les groupes et le temps étaient significatifs (P < 0,05), tandis que l’effet entre les groupes n’était pas significatif (P > 0,05). Abréviations : CSS = Comprehensive Spasticity Scale ; rTMS = stimulation magnétique transcrânienne répétée ; AOT = formation à l’observation d’actions.

GroupeNombre (n)AVANTAPRÈSFP
Groupe conventionnel1628.25±9.3831.13±9.22
Groupe rTMS1629.44±10.0535.56±9.82
Groupe AOT1629.25±9.8435.94±8.62
Groupe d’intervention combiné1629.81±11.5941.88±8.03
Facteur de groupe1.120.348
Facteur temps371.208<0,001
Facteur de groupe * Facteur temps27.954<0,001

Tableau 3 : Comparaison des scores PBS dans les quatre groupes d’enfants (n = 64, x ± s). Après le traitement, les résultats de l’ANOVA à mesures répétées ont montré que l’effet temporel et l’effet d’interaction entre les groupes et le temps étaient significatifs (P < 0,05), tandis que l’effet entre les groupes n’était pas significatif (P > 0,05). Abréviations : PBS = Échelle d’équilibre pédiatrique ; rTMS = stimulation magnétique transcrânienne répétée ; AOT = formation à l’observation d’actions.

GroupeNombre (n)AVANTAPRÈSFP
Groupe Conventiona161.02±0.141.10±0.16
Groupe rTMS160,98±0,181,15±0,16
Groupe AOT160,99±0,121,15±0,09
Groupe d’intervention combiné161,02±0,151.24±0.11
Facteur de groupe0.9460.424
Facteur temps501.551<0,001
Facteur de groupe * Facteur temps19.275<0,001

Tableau 4 : Comparaison des scores de 10MWS dans les quatre groupes d’enfants (n = 64, x ± s). Après le traitement, les résultats de l’ANOVA à mesures répétées ont montré que l’effet temporel et l’effet d’interaction entre les groupes et le temps étaient significatifs (P < 0,05), tandis que l’effet entre les groupes n’était pas significatif (P > 0,05). Abréviations : 10MWS = 10 m de vitesse de marche ; rTMS = stimulation magnétique transcrânienne répétée ; AOT = formation à l’observation d’actions.

GroupeNombre (n)AVANTAPRÈSFP
Groupe Conventiona1646.63±20.0554.00±22.19
Groupe rTMS1648,94±19,9661.94±20.61
Groupe AOT1650.25±15.2563.63±16.40
Groupe d’intervention combiné1650.94±18.4375,69±17,86
Facteur de groupe1.3000.283
Facteur temps502.502<0,001
Facteur de groupe * Facteur temps31.184<0,001

Tableau 5 : Comparaison des scores GMFM dans les quatre groupes d’enfants (n = 64, x ± s). Après le traitement, les résultats de l’ANOVA à mesures répétées ont montré que l’effet temporel et l’effet d’interaction entre les groupes et le temps étaient significatifs (P < 0,05), tandis que l’effet entre les groupes n’était pas significatif (P > 0,05). Abréviations : GMFM = mesure de la fonction motrice globale ; rTMS = stimulation magnétique transcrânienne répétée ; AOT = formation à l’observation d’actions.

GroupeNombreEfficacité évidenteEfficaceInefficaceTaux effectif
Groupe conventionnel16131225.00%
Groupe rTMS1637662.50%
Groupe AOT1629568.75%
Groupe d’intervention combiné1677287.50%
χ213.850
P0.003
Abréviations : SMTr = stimulation magnétique transcrânienne répétée ; AOT = formation à l’observation d’actions.

Tableau 6 : Comparaison de la motricité globale des quatre groupes d’enfants (n [%]). Abréviations : SMTr = stimulation magnétique transcrânienne répétée ; AOT = formation à l’observation d’actions.

Dossier supplémentaire 1 : Renseignements sur le cas d’un patient. Le patient a été traité par SMTr associée à l’AOT. Après 12 semaines de traitement, les données de divers indicateurs d’évaluation avant et après le traitement ont été comparées afin de déterminer l’effet clinique de l’intervention combinée sur la fonction motrice globale du patient. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Tableau supplémentaire S1 : Données sur les patients. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce fichier.

Discussion

Chez les enfants atteints de CPD, l’augmentation de l’activité des neurones γ et α conduit à l’inhibition de l’entrée du tractus corticospinal, ce qui entraîne une augmentation de la tension musculaire connue sous le nom de spasme. Comme les spasmes des membres affectent considérablement le développement de la fonction motrice des membres inférieurs des enfants atteints de SCP, l’un des objectifs de formation cruciaux est de réduire la spasticité. À l’heure actuelle, des stratégies de traitement par étapes sont utilisées pour soulager la spasticité, notamment les soins infirmiers de réadaptation, la physiothérapie, l’application d’une attelle orthopédique, les injections de toxine botulique27, les traitements médicamenteux et les interventions chirurgicales28. Dans cette étude, des techniques de réadaptation telles que la thérapie par l’exercice, l’hydrothérapie, la massothérapie et la SMTr ont été utilisées pour soulager les spasmes chez les enfants atteints de SCP. Le tableau 2 montre que les scores de la SCS dans le groupe d’intervention combinée ont montré une amélioration plus importante que dans les trois autres groupes, ce qui suggère que l’intervention combinée de la SMTr et de l’AOT est plus efficace pour soulager la spasticité des enfants atteints de SCP. Rajak et coll.12 ont suggéré que l’augmentation de la fréquence du traitement par SMTr peut aider à réduire les spasmes musculaires chez les enfants atteints de PC et faciliter le développement de la fonction motrice. Gupta et al.29 ont traité 20 cas de patients atteints de paralysie cérébrale avec la SMTr à 5 Hz et 10 Hz pendant 20 jours, stimulant le cortex moteur du cerveau, et les résultats ont montré que la tension musculaire du traitement par SMTr était significativement plus faible que celle du groupe conventionnel. Cette constatation était cohérente avec le résultat de la présente étude selon lequel les scores CSS du groupe expérimental étaient significativement meilleurs que ceux des trois autres groupes d’enfants.

Avant d’accepter un traitement par SMTr, il était nécessaire de mesurer d’abord le seuil moteur des enfants afin de déterminer l’intensité de leur traitement. Pour les enfants atteints d’hémiplégie spastique, le côté sain a d’abord été évalué, puis le côté affecté. Le seuil moteur du côté sain a été utilisé pour déterminer l’intensité du traitement. Pendant le traitement rTMS, les capuchons de positionnement doivent être portés correctement, le centre de stimulation de la bobine doit coïncider avec le point fixe déterminé par la bobine et la bobine doit être placée à 45° avec le cuir chevelu. Dans cette étude, la région M1 a été sélectionnée comme site de stimulation pour améliorer les troubles du mouvement des membres inférieurs. La stimulation à basse fréquence avec une fréquence de 1 Hz peut réduire le flux sanguin cérébral et l’excitabilité du côté stimulatif et augmenter l’excitabilité du côté controlatéral. La stimulation à haute fréquence avec une fréquence de 5 Hz pourrait améliorer directement l’excitabilité corticale du côté stimulé. L’objectif est d’obtenir une meilleure inhibition inter-hémisphérique, et l’alternance de stimulation à basse et haute fréquence est propice à la récupération de la fonction motrice.

L’AOT représente une approche prometteuse pour l’intervention de la paralysie cérébrale, restaurant les réseaux cérébraux endommagés pour rétablir la fonction motrice en complément de la physiothérapie15,30. Selon ce mécanisme, les chercheurs ont exploré la synergie de l’AOT avec la thérapie induite par contrainte6, l’entraînement par vibration du corps entier31 et les systèmes d’interface cerveau-ordinateur32 dans la réadaptation de la paralysie cérébrale. L’AOT doit présenter des actions significatives aux observateurs et exige que les enfants aient une certaine capacité cognitive pour imiter les actions de la vidéo. Le point clé de l’AOT était l’observation, et non l’exécution d’actions. Étant donné que les troubles de l’équilibre pouvaient affecter la marche indépendante et les activités quotidiennes des enfants atteints de SCP, l’amélioration de leur capacité de contrôle de l’équilibre était particulièrement importante. Cette étude a intégré des programmes AOT impliquant des mouvements fonctionnels pour améliorer l’équilibre des membres inférieurs et les capacités de marche. Les enfants ont regardé attentivement la vidéo, et les physiothérapeutes les ont informés de plus de détails sur les actions présentées dans la vidéo et ont guidé et supervisé les enfants pour effectuer correctement les actions. Pendant la formation, les physiothérapeutes doivent expliquer les détails du mouvement aux enfants et adopter des incitations pour assurer une participation spontanée. L’AOT a obtenu de bons effets thérapeutiques dans les environnements de réadaptation à distance pour les enfants atteints de PC en raison de sa simplicité d’utilisation33. Par conséquent, les parents sont encouragés à mettre en œuvre une formation intensive à domicile pour améliorer l’efficacité de la formation. Pendant ce temps, l’efficacité de l’entraînement est étroitement liée au programme d’entraînement auquel les patients adhèrent lors de l’observation et/ou de l’exécution des mouvements. Différents résultats d’apprentissage et de performance seront produits en fonction des différents niveaux d’attention accordés à l’observation des ressources de formation34. Kim et coll.35 n’ont trouvé aucune différence substantielle en comparant les résultats des interventions AOT à court et à long terme.

Dans cette étude, sur la base de la réadaptation conventionnelle, les effets de quatre modes d’intervention différents, à savoir les mesures de réadaptation conventionnelles seules, la SMTr, l’AOT et l’intervention combinée de la SMTr et de l’AOT, sur la fonction motrice globale des enfants atteints de SCP ont été administrés respectivement afin d’explorer si l’intervention combinée a un effet synergique. Les tableaux 3, 4 et 5 montrent qu’après 12 semaines de traitement, les scores de PBS, 10MWS et GMFM se sont améliorés pour tous les groupes. Cependant, le groupe d’intervention combiné a montré l’amélioration la plus substantielle des scores PBS, 10MWS et GMFM par rapport aux groupes conventionnels, rTMS et AOT. De plus, son taux d’efficacité de la fonction motrice globale était également significativement plus élevé. Le tableau 6 montre que le taux d’efficacité de la fonction motrice globale dans le groupe d’intervention combinée était de 87,50 %, dépassant celui du groupe conventionnel (25,00 %), du groupe SMTr (62,50 %) et du groupe AOT (68,75 %) (χ2 = 13,850, P = 0,003), ce qui suggère que l’intervention combinée de SMTr et d’AOT est plus efficace pour améliorer la fonction motrice des enfants atteints de SCP. Les mécanismes de régulation pourraient être les suivants : tout d’abord, le site rTMS est la région M1 de la région motrice des membres inférieurs du cortex cérébral, qui est proche de la région où l’AOT active le MNS. L’observation et l’exécution du mouvement renforcent la connexion entre le cortex moteur et la région M1 par le biais de MNS36. Deuxièmement, Sun et al.37ont confirmé que la SMTr régule l’excitabilité du cortex cérébral cible en appliquant un champ magnétique à la région cérébrale cible pour générer un courant inductif, qui peut se propager le long des voies corticospinales et des nerfs moteurs périphériques, conduisant à des réponses musculaires qui favorisent la récupération de la fonction motrice des membres. L’AOT peut fournir aux enfants l’expérience et la préparation attendues de l’action en regardant d’abord la vidéo, et promouvoir l’activité du réseau neuronal dépendant de la tâche lors de l’exécution de la même tâche38. Troisièmement, la stimulation par SMTr des zones corticales motrices latérales induit l’activation trans-synaptique des circuits sous-corticaux via des courants induits, produisant une activité spastique motrice et musculaire réduite pour établir des schémas de mouvement corrects39. Les vidéos d’action du programme AOT peuvent être observées de manière répétée et améliorent simultanément la mémoire motrice et favorisent le remodelage du cortex cérébral grâce à l’exécution répétée du programme40. L’intervention combinée pourrait réguler de manière synergique l’activité corticale, augmenter l’excitabilité du cortex moteur et le recrutement des unités motrices, réduire la spasticité et l’hyperréflexie musculaire, et améliorer l’effet de l’interaction mutuelle. Pour ces raisons, la SMTr associée à l’AOT peut avoir un effet synergique pour optimiser les changements neuroplastiques et améliorer la récupération de la fonction motrice.

La combinaison de la SMTr et de l’AOT apparaît comme une stratégie efficace pour la réadaptation individualisée du dysfonctionnement des membres inférieurs chez les enfants atteints de SCP, améliorant ainsi l’équilibre et la fonction motrice. Il y a aussi des lacunes dans cette étude : des effets placebo peuvent être présents pour la SMTr puisqu’une condition simulée de SMTr n’a pas été utilisée. La plupart des méthodes d’évaluation utilisées dans l’étude étaient des échelles d’évaluation de la réadaptation, et aucune évaluation objective par imagerie telle que la neurophysiologie, l’électroencéphalographie ou l’IRM fonctionnelle n’a été appliquée. En outre, des études cliniques à grande échelle et à long terme et des essais contrôlés randomisés avec une évaluation neurophysiologique ou d’imagerie objective sont nécessaires pour obtenir des paramètres de traitement standardisés pour la thérapie rTMS et AOT ou pour déterminer l’effet thérapeutique.

Déclarations de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Remerciements

Cette étude a été financée par l’hôpital de réadaptation Xiangya Boai.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
K6 scène multimédia système de formation interactifHunan Le Jiekang technology Co., LTDMise en œuvre
KLW-SLL type spa machine pour enfantsNanjing Kanglongwei Technology Industrial Co., LTDThérapie conventionnelle
Modèle de stimulateur de champ magnétique pulsé YRD CCY-IIShenzhen Yingzhi technology Co., LTDMise en œuvre
SPSS26 logicielIBMAnalyse statistique
du programmedu programme

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Stimulation magnétique transcrânienne répétée combinée à un entraînement à l’observation de l’action chez les enfants atteints de paralysie cérébrale spastique
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