Résection endoscopique transombilicale d’une tumeur mésenchymateuse intra-abdominale

Résumé

L’article présente la méthode chirurgicale, la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) pour l’ablation complète des tumeurs intra-abdominales à l’aide de la chirurgie endoscopique transluminale à orifice naturel (NOTES). La procédure atteint l’estomac à l’aide d’une endoscopie gastro-intestinale, créant une perforation contrôlée pour l’ablation de la tumeur, suivie d’un point de suture de l’incision gastrique.

Résumé

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) se produisent généralement dans l’estomac et l’intestin grêle proximal, mais peuvent également être trouvées dans n’importe quelle autre partie du tube digestif, y compris la cavité abdominale, bien que rarement. Dans le cas présent, la tumeur a été réséquée par endoscopie à travers la paroi gastrique antérieure. La tomodensitométrie (TDM) et la gastroscopie d’une femme de 60 ans ont révélé des lésions sous-muqueuses dans le corps gastrique. La possibilité d’une tumeur stromale était considérée comme plus probable. La chirurgie endoscopique a été réalisée sous anesthésie endotrachéale. Après qu’une solution ait été injectée sur le site de la lésion dans l’estomac, toute la paroi gastrique a été disséquée pour exposer la tumeur. Comme la lésion se trouvait dans la cavité abdominale et que sa base était fixée à la paroi abdominale, on y a accédé à l’aide d’un coloscope PCF stérilisé. Une injection de chlorure de sodium a été administrée à la base. La tumeur a ensuite été pelée le long de ses limites à l’aide du couteau d’accrochage et d’excision combiné au couteau de précoupe. Par la suite, la tumeur a été aspirée dans l’estomac par l’incision pratiquée dans l’estomac, puis extraite à l’extérieur par le tube digestif supérieur à l’aide du panier à mailles en spirale ERCP. Après avoir confirmé l’absence de saignement au site d’incision, l’endoscope a été renvoyé à l’estomac et l’ouverture de l’estomac a été fermée à l’aide de sutures de cordon de bourse. Le patient s’est rétabli de manière satisfaisante après l’opération et a reçu son congé le 4e jour. L’examen histologique a révélé une tumeur stromale à faible risque (type à cellules fusiformes, <5 mitose/50 champs de haute puissance [HPF]). L’immunohistochimie a révélé une coloration positive pour CD34 et CD117, une coloration négative pour SMA, une coloration positive pour DOG1 et une coloration négative pour S100. De plus, l’expression de ki67 était de 3 %.

Introduction

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) proviennent du tissu mésenchymateux de la paroi gastro-intestinale. Les GIST contiennent des cellules souches mésenchymateuses pluripotentes et présentent un potentiel de comportement malin. Les GIST peuvent se manifester à divers endroits le long du tube digestif, l’estomac étant le site le plus courant, et apparaissent parfois dans l’épiploon, le mésentère et le péritoine. Histologiquement, les GIST contiennent des cellules fusiformes, des cellules épithélioïdes et parfois des cellules pléomorphes disposées en faisceau ou en forme de faisceau diffus, reflétant leur différenciation non directionnelle. Le risque de GIST est stratifié en fonction de la taille de la tumeur et du nombre de mitotiques nucléaires¹.

Historiquement, les interventions chirurgicales pour les TSGI comprenaient principalement la chirurgie ouverte et les procédures laparoscopique². Cependant, les progrès récents dans les techniques de traitement endoscopique digestif ont introduit la possibilité d’une résection endoscopique pour certains GIST, soit seule, soit associée à la laparoscopie³. L’endoscopie digestive utilise les orifices naturels du corps pour minimiser les interférences avec la cavité abdominale, ce qui permet une récupération plus rapide par rapport à la chirurgie traditionnelle ou laparoscopique. De plus, le développement de techniques de perforation active et de suture endoscopique permet à l’endoscopie d’accéder à la cavité abdominale et d’éliminer efficacement les lésions intra-abdominales selon les principes de la chirurgie endoscopique transluminale à orifice naturel (NOTES). La résection endoscopique des GIST est basée sur la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) et les techniques d’endoscopie tunnel. Grâce à l’examen endoscopique, les tumeurs ou les lésions gastro-intestinales peuvent être localisées avec précision dans la lumière digestive. Les instruments endoscopiques sont ensuite utilisés pour inciser avec précision la muqueuse, identifier les lésions situées dans la couche sous-muqueuse, la couche musculaire intrinsèque, ou même provenant de la couche séreuse, et les éliminer complètement le long des bords des lésions. En raison de la nature peu invasive de l’endoscopie, la cavité abdominale est peu perturbée. Par rapport à la chirurgie traditionnelle, les techniques endoscopiques assurent non seulement l’élimination complète des lésions, mais maximisent également la préservation de l’intégrité et de la continuité du tube digestif. Les patients peuvent reprendre une prise orale précoce, se rétablir rapidement et avoir des séjours à l’hôpital considérablement raccourcis. ^4,5,6 Avec le développement des techniques de perforation active endoscopique et de suture endoscopique, l’endoscopie peut pénétrer dans la cavité abdominale par des orifices naturels, explorer et réséquer les lésions intra-abdominales, obtenant les effets de NOTES ^7,8.

Alors que les techniques de traitement endoscopique continuent d’évoluer, ainsi que le perfectionnement des instruments connexes et l’accent accru mis sur le dépistage, la résection sous-muqueuse endoscopique est en passe de devenir une approche courante pour la prise en charge de ces lésions. Cet article rapporte un cas rare de GIST intra-abdominal adjacent à l’estomac. Une résection tumorale réussie a été obtenue à l’aide de techniques de traitement endoscopique digestif, mettant en évidence le potentiel de l’endoscopie dans ce domaine.

Protocole

Ce protocole suit les principes éthiques du Shantou Second People’s Hospital et a obtenu l’approbation du Comité d’éthique de l’hôpital, ainsi que le consentement éclairé des patients et de leurs familles pour cette étude et les vidéos associées.

1. Préparation préopératoire et planification de l’approche chirurgicale pour la résection GIST

1. Utilisez les critères d’inclusion suivants : L’emplacement de la croissance tumorale a été confirmé par des examens de tomodensitométrie ou de gastroscopie. La tumeur est solitaire et ses limites de surface sont clairement visibles. L’imagerie TDM améliorée indique une présence relativement faible des vaisseaux sanguins environnants. La gastroscopie révèle une projection claire de la tumeur dans la cavité gastrique, avec un diamètre estimé à environ 2 cm. On s’attend à ce que la tumeur puisse être retirée avec succès par le tube digestif supérieur. Avant l’intervention, une communication avec le patient et les membres de sa famille a eu lieu, et leur consentement a été obtenu pour la chirurgie d’excision de la tumeur par endoscopie.
2. Utilisez les critères d’exclusion suivants : Pour les personnes ayant une coagulation et une fonction cardiopulmonaire anormales, incapables de tolérer l’anesthésie ; tumeurs qui ne se projettent pas clairement sous gastroscopie ; des tumeurs exceptionnellement grandes censées être inaccessibles par le tube digestif supérieur ; lésions multiples qui ne peuvent pas être complètement excisées par endoscopie ; tumeurs entourées de vaisseaux sanguins proéminents, susceptibles d’être inadaptées à la prise en charge endoscopique.
3. Dans le cas spécifique montré ici, la gastroscopie préopératoire et la tomodensitométrie ont révélé la position de la tumeur comme étant antérieure à la petite courbure et dans la section médiane du corps gastrique. L’imagerie TDM améliorée a montré l’absence d’un système vasculaire environnant important. Étant donné qu’une distension gastrique optimale n’affecte pas la localisation discernable de la tumeur, sélectionnez une incision de la paroi gastrique au site de la tumeur pour l’entrée dans la cavité abdominale pour l’exploration et l’excision ultérieure de la tumeur (Figure 1A-B).
   REMARQUE : Cette évaluation préopératoire complète et la stratégie chirurgicale qui en découle illustrent l’intégration de techniques de diagnostic avancées en tandem avec des informations anatomiques précises pour garantir des résultats chirurgicaux optimaux dans les procédures de résection GIST.

2. Préparation aseptique à la chirurgie de résection GIST

REMARQUE : Le respect méticuleux des principes d’asepsie est primordial lors de telles chirurgies, étant donné la présence de bactéries dans le tractus gastro-intestinal supérieur juxtaposée à la nature stérile de la cavité abdominale. Cette condition nécessite des mesures strictes pour maintenir la stérilité.

1. Environnement opératoire stérile : Effectuez l’intervention chirurgicale dans un environnement de salle d’opération aseptique.
2. Techniques de barrière et manipulation des instruments : Analogue aux pratiques chirurgicales conventionnelles, pour le site opératoire, utilisez un drapage stérile. Effectuer une désinfection adéquate des zones opératoires exposées. Déballez les instruments chirurgicaux et placez-les sur des tables chirurgicales stériles, en respectant rigoureusement les exigences aseptiques.
3. Tenue vestimentaire et hygiène des chirurgiens : Assurez-vous que tout le personnel chirurgical respecte strictement les protocoles de tenue chirurgicale. Les protocoles comprennent le lavage minutieux des mains, l’enfilage de blouses chirurgicales et le port de gants stériles.
4. Stérilisation des endoscopes : Pour les endoscopes destinés au traitement, effectuez une stérilisation rigoureuse. Assurez-vous de la stérilité requise en utilisant de l’acide peracétique pour désinfecter l’endoscope et de l’oxyde d’éthylène pour stériliser les composants de l’endoscope.
5. Manipulation et remplacement des instruments : Assurez-vous que les principes de l’asepsie régissent le remplacement des instruments tout au long de la procédure. S’assurer que les instruments qui entrent et sortent du champ opératoire suivent des protocoles aseptiques et sont placés sur des surfaces stériles désignées après l’échange pour éviter toute contamination.
   REMARQUE : Ces mesures strictes protègent collectivement contre le risque de contamination microbienne lors des chirurgies de résection GIST, améliorant ainsi la sécurité des patients et optimisant les résultats chirurgicaux.

3. Administration d’antibiotiques prophylactiques pour les soins préopératoires

1. Fournir au patient des antibiotiques prophylactiques avant la chirurgie. Choisissez les antibiotiques en fonction des types d’agents pathogènes potentiels dans le tractus gastro-intestinal supérieur.

4. Considérations relatives à l’instrumentation et à l’équipement

1. Utilisez le gastroscope thérapeutique (voir la table des matériaux pour plus de détails) pour l’intervention, en tenant compte de la stabilité et de la fiabilité de l’instrument et de l’équipement. Utilisez l’insufflateur de dioxyde de carbone pour fournir du dioxyde de carbone de qualité médicale pour l’insufflation. Pour le liquide de lavage, utilisez une solution de chlorure de sodium à 0,9 %.
2. Utilisez l’unité électrochirurgicale en parallèle, ainsi que le couteau de précoupe et le couteau d’accrochage et d’excision pour les manœuvres chirurgicales. Injecter un liquide d’injection sous-muqueuse composé de 0,9 % de chlorure de sodium.
3. Ajouter 0,5 mL de bleu de méthylène à la solution de chlorure de sodium pour la chromoendoscopie. À l’aide d’une aiguille d’injection sous-muqueuse endoscopique, injecter la solution se compose d’une solution de chlorure de sodium à 0,9 % et de 0,5 mL de solution de bleu de méthylène. L’ajout de bleu de méthylène est destiné à colorer la couche sous-muqueuse après l’injection. L’injection initiale est d’environ 3 mL, assurant une élévation suffisante de la muqueuse.
   REMARQUE : Ces choix méticuleux d’équipement et de technique ont souligné l’engagement des auteurs envers la précision et la sécurité lors de la résection GIST, améliorant ainsi les résultats de la procédure et le bien-être du patient.

5. Procédure d’opération

1. Conformément aux protocoles standard, effectuez l’intervention chirurgicale en suivant les étapes suivantes, qui ont duré un total de 2 h. Transportez le patient en toute sécurité jusqu’à la salle d’opération, où il reçoit une intubation endotrachéale pour une anesthésie générale.
2. Une fois l’anesthésie terminée, placez un bloc d’occlusion buccale avec un endoscope inséré pour effectuer une désinfection chirurgicale sur les zones qui peuvent entrer en contact avec des instruments chirurgicaux, y compris la muqueuse buccale et la peau. Placez des champs stériles, en exposant uniquement la cavité buccale. Les instruments chirurgicaux et les endoscopes respectent strictement les principes de stérilité car ils sont descellés sur la table d’opération.
3. Préparation gastrique initiale : Amorcez l’examen gastro-intestinal supérieur de routine en introduisant le gastroscope par voie orale, en naviguant doucement dans la cavité gastrique. Lavez la cavité gastrique avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % jusqu’à ce que le liquide devienne clair. Aspirez soigneusement la cavité.
4. Insufflation de dioxyde de carbone : Insufflez doucement le dioxyde de carbone dans la cavité gastrique, facilitant ainsi la visualisation de la projection intragastrique de la tumeur. En utilisant du dioxyde de carbone de qualité médicale (pureté ≥ 99,999 %), introduire dans la section de raccordement de l’air et de l’eau de l’endoscope via une pompe à dioxyde de carbone. Injectez doucement du dioxyde de carbone dans la cavité gastrique à travers l’endoscope, facilitant une observation plus claire de la projection de la tumeur dans l’estomac.
5. Injection sous-muqueuse et localisation de la tumeur : Marquez une voie appropriée pour l’injection sous-muqueuse dans la zone projetée de la tumeur sur la paroi gastrique. Incisez la couche muqueuse à l’aide du couteau de précoupe, suivie d’une dissection progressive couche par couche. Maintenir l’hémostase sur les bords disséqués, avec une attention particulière à l’hémostase lors de l’incision de la paroi gastrique de pleine épaisseur. Comprimez la cavité gastrique progressivement au fur et à mesure que le dioxyde de carbone pénètre dans la cavité abdominale par l’incision (Figure 2A-B).
6. Entrée endoscopique et dissection tumorale : Insérez le gastroscope dans la cavité abdominale à travers l’incision gastrique et exposez l’emplacement de la tumeur. Effectuez une injection sous-muqueuse à la base de la tumeur et disséquez à l’aide du couteau de précoupe combiné et du couteau d’accrochage et d’excision le long des bords de la tumeur, en assurant le détachement sans nuire à la lésion. Inspectez soigneusement la couche sous-muqueuse pour détecter les vaisseaux ramifiés. Expulsez tous les vaisseaux identifiés et coagulez à l’aide d’une pince électrochirurgicale pour prévenir l’hémorragie (Figure 2C-E).
7. Prélèvement tumoral : Au fur et à mesure que la dissection tumorale est presque terminée, confirmez que seule une quantité minime de tissu sous-muqueux est connectée à la tumeur à la base et que cette connexion est dépourvue de structures vasculaires. Saisissez la tumeur et guidez-la dans l’estomac à l’aide d’un panier en filet en spirale. Retirez la tumeur par voie orale (Figure 2F).
8. Hémostase et fermeture : Appliquez une hémostase complète sur la plaie intra-abdominale, en veillant à l’absence de saignement actif. Rétractez le gastroscope dans la cavité gastrique et utilisez des sutures en nylon ou des clips métalliques par endoscopie pour effectuer des sutures de cordon de bourse, en fermant solidement le site de l’incision gastrique (Figure 2G-I).
9. Fermeture et mesures postopératoires : Aspirer la cavité gastrique après une autre série d’insufflation de dioxyde de carbone pour confirmer une rigidité gastrique et une fermeté gastriques adéquates et retirer le gastroscope. Introduisez un tube de décompression gastro-intestinale et terminez l’intervention chirurgicale.
   REMARQUE : Les phases procédurales systématiques reflètent l’attention méticuleuse portée aux détails et l’adhésion aux techniques endoscopiques avancées, soulignant la précision et la rigueur qui caractérisent la réussite d’une chirurgie de résection GIST.

6. Soins postopératoires et suivi

1. Fournir à nouveau au patient des antibiotiques prophylactiques après l’intervention chirurgicale. Surveiller en permanence l’état abdominal du patient. Retirez la sonde gastrique lorsque le passage rectal des gaz commence entre le 2e et le 3e jour postopératoire. Amorcer une transition progressive d’un régime liquide à un régime régulier en fonction de l’absence d’inconfort après le retrait de la sonde.
2. Récupération soutenue et évaluation de suivi : La récupération postopératoire du patient a été positive. Le suivi ambulatoire continu a démontré la normalisation de la santé du patient. Notamment, aucune indication de récidive tumorale n’a été détectée à ce jour, ce qui permet d’être optimiste quant au bien-être durable des patients.
   REMARQUE : Cette approche globale des soins postopératoires et du suivi continu souligne notre engagement à optimiser les résultats pour les patients et à assurer la longévité de la récupération après une chirurgie de résection GIST.

Résultats

Grâce à un travail préparatoire méticuleux en place, les techniques de traitement endoscopique digestif et l’approche innovante de la perforation contrôlée ont facilité la faisabilité de la résection intrapéritonéale de la TSGI adjacente à l’estomac. Notamment, cette approche chirurgicale permet non seulement une récupération postopératoire rapide, mais tire également parti des mérites des NOTES.

La fusion de méthodologies endoscopiques avancées et de techniques innovantes a redéfini le paysag...

Discussion

Malgré l’efficacité démontrée d’agents ciblés tels que l’imatinib dans le traitement des TSGI ^1,2, la résection chirurgicale demeure l’approche thérapeutique principale pour les TSGI primaires ^2,9. Les progrès récents dans les techniques diagnostiques et thérapeutiques endoscopiques, combinés à l’évolution des principes NOTES, ont généré un éventail de techniques chirurgi...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Aiguille d’injection d’endoscope jetable	Boston Scientific Corporation
Double couteau	Olympus	KD-650L
Dispositif de ligature endoscopique (suture en nylon)	Leao Company
IT2 couteau	Olympus	KD-611L
Olympus 290 Système hôte	Olympus Olympus
Endoscope Olympus Insufflateur dédié	Endoscope Olympus
Olympus Pompe à eau dédiée	Olympus
Gastroscope thérapeutique Olympus GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Endoscope réutilisable rotatif Clip métallique	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd