Article de méthode

Résection endoscopique transombilicale d’une tumeur mésenchymateuse intra-abdominale

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DOI :

10.3791/66057

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2 février 2024

1The Second People's Hospital of Shantou

Dans cet article

Résumé

L’article présente la méthode chirurgicale, la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) pour l’ablation complète des tumeurs intra-abdominales à l’aide de la chirurgie endoscopique transluminale à orifice naturel (NOTES). La procédure atteint l’estomac à l’aide d’une endoscopie gastro-intestinale, créant une perforation contrôlée pour l’ablation de la tumeur, suivie d’un point de suture de l’incision gastrique.

Résumé

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) se produisent généralement dans l’estomac et l’intestin grêle proximal, mais peuvent également être trouvées dans n’importe quelle autre partie du tube digestif, y compris la cavité abdominale, bien que rarement. Dans le cas présent, la tumeur a été réséquée par endoscopie à travers la paroi gastrique antérieure. La tomodensitométrie (TDM) et la gastroscopie d’une femme de 60 ans ont révélé des lésions sous-muqueuses dans le corps gastrique. La possibilité d’une tumeur stromale était considérée comme plus probable. La chirurgie endoscopique a été réalisée sous anesthésie endotrachéale. Après qu’une solution ait été injectée sur le site de la lésion dans l’estomac, toute la paroi gastrique a été disséquée pour exposer la tumeur. Comme la lésion se trouvait dans la cavité abdominale et que sa base était fixée à la paroi abdominale, on y a accédé à l’aide d’un coloscope PCF stérilisé. Une injection de chlorure de sodium a été administrée à la base. La tumeur a ensuite été pelée le long de ses limites à l’aide du couteau d’accrochage et d’excision combiné au couteau de précoupe. Par la suite, la tumeur a été aspirée dans l’estomac par l’incision pratiquée dans l’estomac, puis extraite à l’extérieur par le tube digestif supérieur à l’aide du panier à mailles en spirale ERCP. Après avoir confirmé l’absence de saignement au site d’incision, l’endoscope a été renvoyé à l’estomac et l’ouverture de l’estomac a été fermée à l’aide de sutures de cordon de bourse. Le patient s’est rétabli de manière satisfaisante après l’opération et a reçu son congé le 4e jour. L’examen histologique a révélé une tumeur stromale à faible risque (type à cellules fusiformes, <5 mitose/50 champs de haute puissance [HPF]). L’immunohistochimie a révélé une coloration positive pour CD34 et CD117, une coloration négative pour SMA, une coloration positive pour DOG1 et une coloration négative pour S100. De plus, l’expression de ki67 était de 3 %.

Introduction

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) proviennent du tissu mésenchymateux de la paroi gastro-intestinale. Les GIST contiennent des cellules souches mésenchymateuses pluripotentes et présentent un potentiel de comportement malin. Les GIST peuvent se manifester à divers endroits le long du tube digestif, l’estomac étant le site le plus courant, et apparaissent parfois dans l’épiploon, le mésentère et le péritoine. Histologiquement, les GIST contiennent des cellules fusiformes, des cellules épithélioïdes et parfois des cellules pléomorphes disposées en faisceau ou en forme de faisceau diffus, reflétant leur différenciation non directionnelle. Le risque de GIST est stratifié en fonction de la taille de la tumeur et du nombre de mitotiques nucléaires1.

Historiquement, les interventions chirurgicales pour les TSGI comprenaient principalement la chirurgie ouverte et les procédures laparoscopique2. Cependant, les progrès récents dans les techniques de traitement endoscopique digestif ont introduit la possibilité d’une résection endoscopique pour certains GIST, soit seule, soit associée à la laparoscopie3. L’endoscopie digestive utilise les orifices naturels du corps pour minimiser les interférences avec la cavité abdominale, ce qui permet une récupération plus rapide par rapport à la chirurgie traditionnelle ou laparoscopique. De plus, le développement de techniques de perforation active et de suture endoscopique permet à l’endoscopie d’accéder à la cavité abdominale et d’éliminer efficacement les lésions intra-abdominales selon les principes de la chirurgie endoscopique transluminale à orifice naturel (NOTES). La résection endoscopique des GIST est basée sur la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD) et les techniques d’endoscopie tunnel. Grâce à l’examen endoscopique, les tumeurs ou les lésions gastro-intestinales peuvent être localisées avec précision dans la lumière digestive. Les instruments endoscopiques sont ensuite utilisés pour inciser avec précision la muqueuse, identifier les lésions situées dans la couche sous-muqueuse, la couche musculaire intrinsèque, ou même provenant de la couche séreuse, et les éliminer complètement le long des bords des lésions. En raison de la nature peu invasive de l’endoscopie, la cavité abdominale est peu perturbée. Par rapport à la chirurgie traditionnelle, les techniques endoscopiques assurent non seulement l’élimination complète des lésions, mais maximisent également la préservation de l’intégrité et de la continuité du tube digestif. Les patients peuvent reprendre une prise orale précoce, se rétablir rapidement et avoir des séjours à l’hôpital considérablement raccourcis. 4,5,6 Avec le développement des techniques de perforation active endoscopique et de suture endoscopique, l’endoscopie peut pénétrer dans la cavité abdominale par des orifices naturels, explorer et réséquer les lésions intra-abdominales, obtenant les effets de NOTES 7,8.

Alors que les techniques de traitement endoscopique continuent d’évoluer, ainsi que le perfectionnement des instruments connexes et l’accent accru mis sur le dépistage, la résection sous-muqueuse endoscopique est en passe de devenir une approche courante pour la prise en charge de ces lésions. Cet article rapporte un cas rare de GIST intra-abdominal adjacent à l’estomac. Une résection tumorale réussie a été obtenue à l’aide de techniques de traitement endoscopique digestif, mettant en évidence le potentiel de l’endoscopie dans ce domaine.

Protocole

Ce protocole suit les principes éthiques du Shantou Second People’s Hospital et a obtenu l’approbation du Comité d’éthique de l’hôpital, ainsi que le consentement éclairé des patients et de leurs familles pour cette étude et les vidéos associées.

1. Préparation préopératoire et planification de l’approche chirurgicale pour la résection GIST

  1. Utilisez les critères d’inclusion suivants : L’emplacement de la croissance tumorale a été confirmé par des examens de tomodensitométrie ou de gastroscopie. La tumeur est solitaire et ses limites de surface sont clairement visibles. L’imagerie TDM améliorée indique une présence relativement faible des vaisseaux sanguins environnants. La gastroscopie révèle une projection claire de la tumeur dans la cavité gastrique, avec un diamètre estimé à environ 2 cm. On s’attend à ce que la tumeur puisse être retirée avec succès par le tube digestif supérieur. Avant l’intervention, une communication avec le patient et les membres de sa famille a eu lieu, et leur consentement a été obtenu pour la chirurgie d’excision de la tumeur par endoscopie.
  2. Utilisez les critères d’exclusion suivants : Pour les personnes ayant une coagulation et une fonction cardiopulmonaire anormales, incapables de tolérer l’anesthésie ; tumeurs qui ne se projettent pas clairement sous gastroscopie ; des tumeurs exceptionnellement grandes censées être inaccessibles par le tube digestif supérieur ; lésions multiples qui ne peuvent pas être complètement excisées par endoscopie ; tumeurs entourées de vaisseaux sanguins proéminents, susceptibles d’être inadaptées à la prise en charge endoscopique.
  3. Dans le cas spécifique montré ici, la gastroscopie préopératoire et la tomodensitométrie ont révélé la position de la tumeur comme étant antérieure à la petite courbure et dans la section médiane du corps gastrique. L’imagerie TDM améliorée a montré l’absence d’un système vasculaire environnant important. Étant donné qu’une distension gastrique optimale n’affecte pas la localisation discernable de la tumeur, sélectionnez une incision de la paroi gastrique au site de la tumeur pour l’entrée dans la cavité abdominale pour l’exploration et l’excision ultérieure de la tumeur (Figure 1A-B).
    REMARQUE : Cette évaluation préopératoire complète et la stratégie chirurgicale qui en découle illustrent l’intégration de techniques de diagnostic avancées en tandem avec des informations anatomiques précises pour garantir des résultats chirurgicaux optimaux dans les procédures de résection GIST.

2. Préparation aseptique à la chirurgie de résection GIST

REMARQUE : Le respect méticuleux des principes d’asepsie est primordial lors de telles chirurgies, étant donné la présence de bactéries dans le tractus gastro-intestinal supérieur juxtaposée à la nature stérile de la cavité abdominale. Cette condition nécessite des mesures strictes pour maintenir la stérilité.

  1. Environnement opératoire stérile : Effectuez l’intervention chirurgicale dans un environnement de salle d’opération aseptique.
  2. Techniques de barrière et manipulation des instruments : Analogue aux pratiques chirurgicales conventionnelles, pour le site opératoire, utilisez un drapage stérile. Effectuer une désinfection adéquate des zones opératoires exposées. Déballez les instruments chirurgicaux et placez-les sur des tables chirurgicales stériles, en respectant rigoureusement les exigences aseptiques.
  3. Tenue vestimentaire et hygiène des chirurgiens : Assurez-vous que tout le personnel chirurgical respecte strictement les protocoles de tenue chirurgicale. Les protocoles comprennent le lavage minutieux des mains, l’enfilage de blouses chirurgicales et le port de gants stériles.
  4. Stérilisation des endoscopes : Pour les endoscopes destinés au traitement, effectuez une stérilisation rigoureuse. Assurez-vous de la stérilité requise en utilisant de l’acide peracétique pour désinfecter l’endoscope et de l’oxyde d’éthylène pour stériliser les composants de l’endoscope.
  5. Manipulation et remplacement des instruments : Assurez-vous que les principes de l’asepsie régissent le remplacement des instruments tout au long de la procédure. S’assurer que les instruments qui entrent et sortent du champ opératoire suivent des protocoles aseptiques et sont placés sur des surfaces stériles désignées après l’échange pour éviter toute contamination.
    REMARQUE : Ces mesures strictes protègent collectivement contre le risque de contamination microbienne lors des chirurgies de résection GIST, améliorant ainsi la sécurité des patients et optimisant les résultats chirurgicaux.

3. Administration d’antibiotiques prophylactiques pour les soins préopératoires

  1. Fournir au patient des antibiotiques prophylactiques avant la chirurgie. Choisissez les antibiotiques en fonction des types d’agents pathogènes potentiels dans le tractus gastro-intestinal supérieur.

4. Considérations relatives à l’instrumentation et à l’équipement

  1. Utilisez le gastroscope thérapeutique (voir la table des matériaux pour plus de détails) pour l’intervention, en tenant compte de la stabilité et de la fiabilité de l’instrument et de l’équipement. Utilisez l’insufflateur de dioxyde de carbone pour fournir du dioxyde de carbone de qualité médicale pour l’insufflation. Pour le liquide de lavage, utilisez une solution de chlorure de sodium à 0,9 %.
  2. Utilisez l’unité électrochirurgicale en parallèle, ainsi que le couteau de précoupe et le couteau d’accrochage et d’excision pour les manœuvres chirurgicales. Injecter un liquide d’injection sous-muqueuse composé de 0,9 % de chlorure de sodium.
  3. Ajouter 0,5 mL de bleu de méthylène à la solution de chlorure de sodium pour la chromoendoscopie. À l’aide d’une aiguille d’injection sous-muqueuse endoscopique, injecter la solution se compose d’une solution de chlorure de sodium à 0,9 % et de 0,5 mL de solution de bleu de méthylène. L’ajout de bleu de méthylène est destiné à colorer la couche sous-muqueuse après l’injection. L’injection initiale est d’environ 3 mL, assurant une élévation suffisante de la muqueuse.
    REMARQUE : Ces choix méticuleux d’équipement et de technique ont souligné l’engagement des auteurs envers la précision et la sécurité lors de la résection GIST, améliorant ainsi les résultats de la procédure et le bien-être du patient.

5. Procédure d’opération

  1. Conformément aux protocoles standard, effectuez l’intervention chirurgicale en suivant les étapes suivantes, qui ont duré un total de 2 h. Transportez le patient en toute sécurité jusqu’à la salle d’opération, où il reçoit une intubation endotrachéale pour une anesthésie générale.
  2. Une fois l’anesthésie terminée, placez un bloc d’occlusion buccale avec un endoscope inséré pour effectuer une désinfection chirurgicale sur les zones qui peuvent entrer en contact avec des instruments chirurgicaux, y compris la muqueuse buccale et la peau. Placez des champs stériles, en exposant uniquement la cavité buccale. Les instruments chirurgicaux et les endoscopes respectent strictement les principes de stérilité car ils sont descellés sur la table d’opération.
  3. Préparation gastrique initiale : Amorcez l’examen gastro-intestinal supérieur de routine en introduisant le gastroscope par voie orale, en naviguant doucement dans la cavité gastrique. Lavez la cavité gastrique avec une solution de chlorure de sodium à 0,9 % jusqu’à ce que le liquide devienne clair. Aspirez soigneusement la cavité.
  4. Insufflation de dioxyde de carbone : Insufflez doucement le dioxyde de carbone dans la cavité gastrique, facilitant ainsi la visualisation de la projection intragastrique de la tumeur. En utilisant du dioxyde de carbone de qualité médicale (pureté ≥ 99,999 %), introduire dans la section de raccordement de l’air et de l’eau de l’endoscope via une pompe à dioxyde de carbone. Injectez doucement du dioxyde de carbone dans la cavité gastrique à travers l’endoscope, facilitant une observation plus claire de la projection de la tumeur dans l’estomac.
  5. Injection sous-muqueuse et localisation de la tumeur : Marquez une voie appropriée pour l’injection sous-muqueuse dans la zone projetée de la tumeur sur la paroi gastrique. Incisez la couche muqueuse à l’aide du couteau de précoupe, suivie d’une dissection progressive couche par couche. Maintenir l’hémostase sur les bords disséqués, avec une attention particulière à l’hémostase lors de l’incision de la paroi gastrique de pleine épaisseur. Comprimez la cavité gastrique progressivement au fur et à mesure que le dioxyde de carbone pénètre dans la cavité abdominale par l’incision (Figure 2A-B).
  6. Entrée endoscopique et dissection tumorale : Insérez le gastroscope dans la cavité abdominale à travers l’incision gastrique et exposez l’emplacement de la tumeur. Effectuez une injection sous-muqueuse à la base de la tumeur et disséquez à l’aide du couteau de précoupe combiné et du couteau d’accrochage et d’excision le long des bords de la tumeur, en assurant le détachement sans nuire à la lésion. Inspectez soigneusement la couche sous-muqueuse pour détecter les vaisseaux ramifiés. Expulsez tous les vaisseaux identifiés et coagulez à l’aide d’une pince électrochirurgicale pour prévenir l’hémorragie (Figure 2C-E).
  7. Prélèvement tumoral : Au fur et à mesure que la dissection tumorale est presque terminée, confirmez que seule une quantité minime de tissu sous-muqueux est connectée à la tumeur à la base et que cette connexion est dépourvue de structures vasculaires. Saisissez la tumeur et guidez-la dans l’estomac à l’aide d’un panier en filet en spirale. Retirez la tumeur par voie orale (Figure 2F).
  8. Hémostase et fermeture : Appliquez une hémostase complète sur la plaie intra-abdominale, en veillant à l’absence de saignement actif. Rétractez le gastroscope dans la cavité gastrique et utilisez des sutures en nylon ou des clips métalliques par endoscopie pour effectuer des sutures de cordon de bourse, en fermant solidement le site de l’incision gastrique (Figure 2G-I).
  9. Fermeture et mesures postopératoires : Aspirer la cavité gastrique après une autre série d’insufflation de dioxyde de carbone pour confirmer une rigidité gastrique et une fermeté gastriques adéquates et retirer le gastroscope. Introduisez un tube de décompression gastro-intestinale et terminez l’intervention chirurgicale.
    REMARQUE : Les phases procédurales systématiques reflètent l’attention méticuleuse portée aux détails et l’adhésion aux techniques endoscopiques avancées, soulignant la précision et la rigueur qui caractérisent la réussite d’une chirurgie de résection GIST.

6. Soins postopératoires et suivi

  1. Fournir à nouveau au patient des antibiotiques prophylactiques après l’intervention chirurgicale. Surveiller en permanence l’état abdominal du patient. Retirez la sonde gastrique lorsque le passage rectal des gaz commence entre le 2e et le 3e jour postopératoire. Amorcer une transition progressive d’un régime liquide à un régime régulier en fonction de l’absence d’inconfort après le retrait de la sonde.
  2. Récupération soutenue et évaluation de suivi : La récupération postopératoire du patient a été positive. Le suivi ambulatoire continu a démontré la normalisation de la santé du patient. Notamment, aucune indication de récidive tumorale n’a été détectée à ce jour, ce qui permet d’être optimiste quant au bien-être durable des patients.
    REMARQUE : Cette approche globale des soins postopératoires et du suivi continu souligne notre engagement à optimiser les résultats pour les patients et à assurer la longévité de la récupération après une chirurgie de résection GIST.

Résultats

Grâce à un travail préparatoire méticuleux en place, les techniques de traitement endoscopique digestif et l’approche innovante de la perforation contrôlée ont facilité la faisabilité de la résection intrapéritonéale de la TSGI adjacente à l’estomac. Notamment, cette approche chirurgicale permet non seulement une récupération postopératoire rapide, mais tire également parti des mérites des NOTES.

La fusion de méthodologies endoscopiques avancées et de techniques innovantes a redéfini le paysage de la résection GIST. Cette approche se caractérise par sa nature peu invasive et sa capacité à exploiter les forces de NOTES et souligne l’engagement des auteurs envers des pratiques chirurgicales progressives et centrées sur le patient. D’autres améliorations des traitements endoscopiques sont prévues et, en fin de compte, amélioreront les résultats pour les patients et favoriseront l’évolution des stratégies chirurgicales mini-invasives. L’intervention chirurgicale s’est déroulée sans heurts et le patient est retourné dans le service en toute sécurité après l’opération. L’intervention chirurgicale a duré environ 2 h, avec un saignement peropératoire minime, soit environ 1 ml. Le volume de perfusion peropératoire était d’environ 2000 ml, et aucune transfusion sanguine n’a été nécessaire. Pour faciliter une meilleure cicatrisation de l’incision gastrique, une sonde gastrique a été laissée en place après la chirurgie. Le patient s’est bien rétabli après l’opération, avec une utilisation continue d’antibiotiques prophylactiques une fois. Les affections abdominales ont été surveillées et, le 2eau 3ejour postopératoire, le patient a commencé à évacuer des gaz de l’anus. La sonde gastrique a ensuite été retirée et le patient n’a ressenti aucune gêne après le retrait, ce qui a permis une transition progressive d’un régime liquide à un régime régulier. Le patient est sorti de l’hôpital le 5e jour postopératoire (tableau 1). Les résultats pathologiques ont indiqué une tumeur stromale gastro-intestinale (taille : 3,5 cm x 3,0 cm x 2,5 cm), caractérisée par un type de cellules fusiformes, avec moins de 5 figures mitotiques par champ de haute puissance, considérée comme à faible risque. L’immunohistochimie a révélé une coloration positive pour CD34 et CD117, une coloration négative pour SMA, une coloration positive pour DOG1 et une coloration négative pour S100. De plus, l’expression de ki67 était de 3 %.

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Figure 1 : Examens radiologiques préopératoires. (A) Examen CT préopératoire. (B) Examen gastroscopique préopératoire. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 2 : Intervention chirurgicale. (A) Administration d’une injection sous-muqueuse appropriée. (B) Incision par étapes de la paroi gastrique. (C) Explorer l’emplacement intra-abdominal de la tumeur pour mieux comprendre la lésion. (D) Injection à la base de la tumeur, séparant la tumeur de sa base, assurant une entrée en douceur dans le plan de dissection correct. (E) Disséquer doucement le long de la bordure à l’aide d’un outil de coupe endoscopique. (F) Capturer la tumeur à l’aide d’un panier de récupération et l’enlever oralement par l’incision gastrique. (G) Confirmation de l’ablation complète de la tumeur et de l’absence de saignement actif sur le site chirurgical. (H) Suture de l’incision gastrique à l’aide d’une technique de suture endoscopique. (I) Tumeur complètement excisée excisée extraite par la cavité buccale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

ArticlesRésultats
Temps de fonctionnement (min)120
Perte de sang chirurgicale (mL)1
Volume de perfusion de liquide chirurgical (mL)2000
Emplacement de quel type de tube de drainageSonde gastrique
Complications postopératoiresAucun
Temps de déchargeLe 6ème jour postopératoire

Tableau 1 : Les données de divers aspects liés à ce cas chirurgical.

LaparoscopeEndoscope gastro-intestinal
Rigide/FlexibleRigideSouple
Champ de visionrelativement large, avec des champs de vision éloignés, intermédiaires et rapprochésChamp de vision étroit, incapable d’opérer à distance
bougermouvement actifmouvement passif
Localisation cibleLa localisation de la cible n’est pas facilement perdueTendance à se perdre facilement en raison de l’influence
Méthode d’insertion et de retrait de l’instrumentPlusieurs sites de ponction peuvent être perforés au besoinSeulement un ou deux canaux/pinces
instruments chirurgicauxInstruments abondants, large plage de fonctionnementLes instruments sont relativement limités et la plage de fonctionnement est petite
dispositif d’aspirationdispositif d’aspiration indépendantPartage du même canal d’aspiration avec les instruments, sujet aux interférences
Technique chirurgicalePeut être assisté par des assistants, en utilisant plusieurs sites de ponction pour l’entrée et la sortie de divers instruments pour aider à la chirurgieSans l’aide d’un assistant, en s’appuyant sur la gravité ou d’autres moyens spéciaux pour exposer les angles morts

Tableau 2 : La différence entre la laparoscopie et l’endoscopie gastro-intestinale pour la chirurgie.

Discussion

Malgré l’efficacité démontrée d’agents ciblés tels que l’imatinib dans le traitement des TSGI 1,2, la résection chirurgicale demeure l’approche thérapeutique principale pour les TSGI primaires 2,9. Les progrès récents dans les techniques diagnostiques et thérapeutiques endoscopiques, combinés à l’évolution des principes NOTES, ont généré un éventail de techniques chirurgicales endoscopiques intracavitaires 7,8. Ces techniques comprennent la résection muqueuse endoscopique, l’excavation endoscopique de la tumeur sous-muqueuse par tunneling et la résection endoscopique sur toute l’épaisseur du tractus gastro-intestinal. De telles modalités permettent d’obtenir une excision complète des lésions sous-muqueuses de l’œsophage, de l’estomac et même du côlon, y compris des entités telles que les GIST et les léiomyomes. De plus, ces approches produisent un effet mini-invasif maximisé tout en préservant l’intégrité structurelle du tractus gastro-intestinal.

Bien que la nature peu invasive de la NOTES ait été largement reconnue, il est important de reconnaître les disparités structurelles et instrumentales substantielles entre l’endoscopie gastro-intestinale et la laparoscopie (tableau 2). L’utilisation de l’endoscopie pour les interventions chirurgicales présente toujours un niveau de complexité procédurale relativement plus élevé que les procédures laparoscopique, en particulier dans des régions telles que la cavité abdominale, où le volume spatial dépasse considérablement celui de la lumière gastro-intestinale. Par conséquent, une préparation préopératoire méticuleuse est essentielle à la réussite des opérations endoscopiques. Le cas présent a mis en évidence la technique chirurgicale. Principalement, la tumeur se trouvait sur la paroi antérieure de l’estomac. Cet endroit était à la fois la projection intragastrique de la tumeur et l’endroit où l’endoscope de l’estomac était plus susceptible de perforer la paroi gastrique, minimisant ainsi le risque d’être hors cible. Par conséquent, les auteurs ont utilisé cette position comme site de perforation délibérée, traversant la paroi gastrique pour localiser la tumeur. Par la suite, les limites tumorales ont été méticuleusement disséquées à l’aide de techniques de dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD).

Lorsqu’il ne restait qu’une infime quantité d’attache sous-muqueuse après une dissection tumorale presque complète, les auteurs se sont assurés que la zone connectée à la tumeur était dépourvue de vaisseaux sanguins pour éviter les difficultés de localisation de la tumeur après l’excision complète et son déplacement intracavitaire potentiel. Par la suite, la tumeur a été piégée à l’aide d’un panier en filet hélicoïdal, tirée à travers l’incision gastrique dans l’estomac et récupérée dans le tractus gastro-intestinal supérieur. Suite à ces étapes, des procédures d’hémostase ont été effectuées sur le site de l’incision. L’incision gastrique a été fermée à l’aide d’une suture endoscopique du cordon de bourse. Un tube de décompression gastrique a été conservé pour faciliter une cicatrisation optimale et rapide de l’incision. Cette mesure a été prise pour prévenir la distension gastrique, et les liquides gastriques ont été aspirés pour réduire leur impact corrosif sur le site de l’incision. Cette séquence de mesures a collectivement amélioré le rétablissement des patients. Si l’on examine l’ensemble du processus de ce cas chirurgical, le succès de la procédure peut être attribué à plusieurs facteurs clés. Tout d’abord, une localisation précise a été obtenue à l’aide d’un gastroscope pour identifier avec précision la position de la tumeur dans l’estomac, la désignant comme le site de perforation actif pour éviter la désorientation dans la cavité abdominale. Deuxièmement, l’utilisation compétente de divers instruments chirurgicaux endoscopiques a joué un rôle crucial. Étant donné les limites d’un seul canal endoscopique, il était essentiel de comprendre les caractéristiques des instruments, tels que le couteau d’accrochage et d’excision et le couteau de précoupe, pour réussir la dissection tumorale. Différents instruments ont été stratégiquement combinés pour obtenir l’élimination complète de la tumeur. De plus, les évaluations préopératoires et peropératoires se sont concentrées sur la détermination de la taille de la tumeur permettant une extraction complète à travers les cavités naturelles, compte tenu de l’accent mis sur l’intégrité de la tumeur dans cette chirurgie. Enfin, la maîtrise de techniques de suture endoscopique spéciales était nécessaire pour la fermeture en douceur de l’incision gastrique sous endoscopie.

Cependant, les défis dans ce cas comprenaient la garantie de l’intégrité de la capsule tumorale. Bien que la préservation de la capsule soit comparativement plus facile en chirurgie laparoscopique ou ouverte, l’absence de retour tactile et la vision limitée dans les procédures endoscopiques, ainsi que l’absence d’une main d’assistance, ont augmenté la difficulté de maintenir l’intégrité de la capsule. Pour ce faire, l’opérateur devait maîtriser les techniques chirurgicales endoscopiques et posséder de l’expérience dans les procédures endoscopiques. Un autre défi concernait la difficulté de localiser la tumeur en raison du champ de vision endoscopique limité. Pour y remédier, une approche stratégique a été mise en œuvre, impliquant une confirmation minutieuse du site d’attache et l’utilisation d’un panier en filet hélicoïdal pour récupérer la tumeur par l’incision gastrique et l’extraire par le tube digestif supérieur.

L’utilisation de l’endoscopie gastro-intestinale pour la résection tumorale a été prouvée comme une approche sûre et efficace pour les GIST mesurant <2 cm de diamètre2. Les TSGI > 5 cm de diamètre présentent un risque intermédiaire ou élevé de récidive ; Par conséquent, l’exérèse chirurgicale (via des méthodes ouvertes ou laparoscopique) reste la stratégie thérapeutique privilégiée. Il n’existe actuellement aucun soutien solide et fondé sur des données probantes en faveur de l’approche de traitement optimale des TSGI dans la gamme de 2 à 5 cm 10,11,12. Une étude monocentrique de 12 ans menée à l’hôpital Xiangya de l’Université Central South, en Chine, a indiqué que la chirurgie endoscopique pourrait être une option appropriée pour de tels GIST11. Les résultats suggèrent que l’innocuité et l’efficacité de la résection endoscopique réalisée par des endoscopistes expérimentés semblent comparables à celles de l’excision chirurgicale conventionnelle13. Curieusement, le groupe de résection endoscopique a présenté des durées chirurgicales plus courtes et des séjours hospitaliers postopératoires réduits10,14.

En résumé, l’application de l’endoscopie pour la résection intra-abdominale de la tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) est une approche chirurgicale NOTES sûre et efficace. Cependant, cette procédure a également ses limites, obligeant les opérateurs à posséder des compétences avancées dans la manipulation de chirurgies endoscopiques complexes. Il existe des restrictions concernant la taille de la tumeur, et pour les tumeurs plus grandes, une incapacité à être complètement extraite par le tube digestif est considérée comme une contre-indication à cette chirurgie. Au cours du processus opératoire, il est crucial d’assurer l’intégrité de la capsule tumorale, en évitant les dommages à la capsule qui pourraient conduire à la dissémination et à la métastase de la tumeur.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Aiguille d’injection d’endoscope jetableBoston Scientific Corporation
Double couteauOlympusKD-650L
Dispositif de ligature endoscopique (suture en nylon)Leao Company
IT2 couteauOlympusKD-611L
Olympus 290 Système hôteOlympus Olympus
Endoscope Olympus Insufflateur dédiéEndoscope Olympus
Olympus Pompe à eau dédiéeOlympus
Gastroscope thérapeutique Olympus GIF-Q260JOlympusGIF-Q260J
Endoscope réutilisable rotatif Clip métalliqueNanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd

Références

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Mots-clés

Tumeur stromale gastro intestinaleChirurgie endoscopiqueDissection de la paroi gastriqueTomographie informatis eGastroscopieMarqueurs immunohistochimiquesSutures en boursePanier spiral ERCP
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