Décompression chirurgicale mini-invasive des nerfs occipitaux

La névralgie occipitale (ON) est une céphalée chronique causant une douleur sourde persistante à l’arrière de la tête¹. La douleur, qui diffère des migraines typiques, est souvent résistante aux traitements standard de la migraine en raison de la compression mécanique sur les nerfs occipitaux², en particulier le long de leur parcours à travers la ligne nucale³. D’autre part, les options chirurgicales peuvent être efficaces mais impliquent des procédures invasives et des temps de récupération prolongés ^4,5. Nous présentons ici une nouvelle approche des nerfs occipitaux, permettant une décompression mini-invasive, un temps d’arrêt minimal et la préservation des muscles et des branches nerveuses sensibles⁶.

Le diagnostic de l’ON repose sur des blocs nerveux ciblés, qui réduisent temporairement la douleur et aident à localiser la zone exacte de compression nerveuse⁷, guidant la décompression chirurgicale ^8,9. Contrairement à la gestion typique de la migraine, notre approche cible la cause mécanique profonde de l’ON, offrant une option thérapeutique viable au-delà de la médication.

De nombreuses études cliniques et anatomiques ont conduit à la technique de décompression du nerf occipital telle que décrite dans 2,3,10,11,12,13. Bien que cette technique se soit avérée sûre et efficace, les avantages de la technique mini-invasive présentée ici comprennent une morbidité réduite des patients, des périodes de récupération postopératoires abrégées et des risques réduits de douleur induite par les iatrogènes en raison de la formation potentielle d’un névrome. En particulier, la préservation des structures neurales et musculaires contribue à des résultats rapides et favorables. Les nerfs occipitaux grand et petit peuvent être exposés et décompressés via l’approche décrite. Dans le cadre de cet article, seule une décompression du nerf occipital plus importante est décrite pour améliorer la névralgie occipitale, qui est due à une névralgie occipitale inférieure. Le troisième nerf occipital est responsable de rares cas de névralgie occipitale dans notre pratique, qui sont traités avec une approche distincte en raison de sa localisation médiale. La technique décrite comprend l’exploration systématique du passage du grand nerf occipital à travers le semi-spinal capitis qui peut représenter un point de compression. D’autres recherches et validations cliniques sont nécessaires pour déterminer toute l’étendue de son efficacité et de son innocuité.

La collecte de données a été menée dans le cadre d’une étude rétrospective d’évaluation de la qualité et l’analyse des résultats a été approuvée par le comité d’examen interne de l’Université de Padoue. Toutes les procédures ont été effectuées conformément aux normes éthiques du comité national de recherche et à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs. Tous les patients ont signé un consentement éclairé permettant aux auteurs d’utiliser anonymement les données rétrospectives. Pour cette étude, 87 patients ont été inclus.

1. Sélection des candidats

1. Sélectionner les patients en fonction d’une constellation de symptômes compatibles avec la névralgie occipitale, comprenant au moins trois des caractéristiques suivantes : douleur douloureuse, brûlante et lancinante, commençant dans le creux entre l’insertion du muscle trapèze et le muscle sternocléido-mastoïdien (défini ici comme le triangle occipital) ; la douleur se déplace dans le cuir chevelu le long de la trajectoire des nerfs occipitaux de l’arrière de la tête vers les tempes et vers l’avant d’un ou des deux côtés de la tête ; la douleur peut ressembler à un choc électrique ; La douleur peut être provoquée/aggravée par des positions particulières de la tête (hyperextension du cou, rotation de la tête, etc.) également pendant le sommeil ; La douleur est souvent ressentie derrière les yeux ; le cuir chevelu peut présenter une allodynie ; Les patients peuvent avoir des migraines et des céphalées en grappe en plus de la névralgie occipitale.
2. Pour être inclus, assurez-vous que les patients répondent avec une diminution d’au moins 50 % de la douleur après des blocages sélectifs des nerfs occipitaux.
3. Utilisez les critères d’exclusion suivants : douleur commencée après un traumatisme comme le coup de fouet cervical ; douleur commencée après une intervention chirurgicale ou une radiothérapie avec lésion nerveuse directe ou indirecte ; les patients ne répondant pas aux blocs nerveux sélectifs.

2. Procédure de bloc nerveux

1. Préparez le mélange d’infiltration sous forme de 1,5 mL de lidocaïne à 1 % avec de l’épinéphrine (Rapidocaïne à 1 % 10 mg/mL) et 1 cc de 40 mg de triamcinolone (40 mg/mL) dans une seringue de 5 cc préparée avec une aiguille de 30 G.
2. Transvaser le mélange dans une seringue de 5 mL (Luer Lock) à l’aide d’une aiguille de 30 G (0,3 mm x 13 mm).
3. Identifier le site d’injection par palpation. Identifiez le bord latéral de l’insertion du trapèze proximal et le bord médial de l’insertion du muscle sternocléidomastoïdien proximal (SCM), juste en dessous de la ligne nucale. La fosse entre ces structures correspond au point d’injection cible.
4. Palper le passage de l’artère occipitale au-dessus de la ligne nucale. Confirmer la position du faisceau neurovasculaire occipital (nerf occipital grand et petit et artère occipitale) sous la ligne nucale à l’aide d’un Doppler (10 MHz). Déplacez la sonde Doppler caudalement vers le triangle occipital et confirmez le passage de l’artère à cet endroit par un signal artériel.
5. Effectuer une aspiration douce avec la seringue avant l’injection (si le sang est aspiré, l’aiguille est rétractée de quelques mm) pour éviter l’injection intravasculaire. Si le patient ressent des chocs électriques le long du trajet du nerf occipital, retirez l’aiguille de quelques mm pour éviter une injection intraneurale et des lésions nerveuses.
6. Pour s’assurer que le bloc nerveux a été effectué correctement, palpez le cuir chevelu du dos pour permettre au patient de confirmer une diminution de la sensation.

3. Préparation de la table d’instrumentation

1. Drapez la table d’instrumentation à flux laminaire avec des vêtements stériles. Préparez les instruments suivants : couteau chirurgical avec lame n° 15, pince chirurgicale Hudson, porte-aiguille, ciseaux de dissection, pince bipolaire, écarteur lumineux, suture en nylon 5/0, gants stériles, désinfection à la chlorhexidine, ruban adhésif en papier stérile.

4. Préparation du patient

1. Identifiez le point le plus sensible avec le patient assis droit à l’aide de la palpation dans la zone où le bloc nerveux a été effectué.
2. Marquez le site d’incision avec une ligne d’incision oblique de 2 à 3 cm à travers la zone sensible. Rasez la zone comprenant la ligne d’incision et 1 cm autour avec un rasoir chirurgical.

5. Préparation du chirurgien

1. Le chirurgien porte des boucles grossissantes de 2,5x à 3,5x, un bonnet chirurgical et un masque. Lavez-vous les mains avec du savon et désinfectez-vous les mains avec une solution antiseptique.

6. Technique chirurgicale

1. Positionnement du patient : Positionnez les patients soit latéralement (en cas d’ON unilatéral), soit couché (en cas d’ON bilatéral) sur la table d’opération.
2. Anesthésie locale : Administrer une anesthésie locale, composée de 5 ml de lidocaïne avec de l’épinéphrine, injectée le long de la ligne d’incision à l’aide d’une aiguille de 30 G.
3. Incision : Faire une incision oblique et biseautée, mesurant de 2,5 à 3,5 cm, centrée dans une région définie comme le triangle occipital, bordée crânienne par la ligne nucale, médialement par le bord latéral du trapèze et latéralement par le bord médial du muscle sternocléido-mastoïdien à l’aide d’une lame chirurgicale n° 15.
4. Exposition de la ligne nucale : Incisez la couche superficielle de la ligne nucale avec le scalpel et disséquez avec des ciseaux de dissection pour exposer le grand nerf occipital (GON), l’artère occipitale et les ganglions lymphatiques.
5. Exploration nerveuse : Suivez méticuleusement le GON le long de tous les points de compression possibles à l’aide de ciseaux de dissection pour créer l’espace. Effectuez la libération proximale du fascia inférieur du muscle trapèze avec des ciseaux de dissection, le fascia du muscle semi-spinal et les fibres de la ligne nucale distale.
6. Structures vasculaires et lymphatiques : Dans les cas où l’artère occipitale et les ganglions lymphatiques entrent en contact avec les nerfs, repositionnez ou excisez délicatement ces structures à l’aide de la pince chirurgicale de Hudson. Dégager doucement les tissus adventiciels et périartériels à l’aide de la pince chirurgicale d’Hudson, abondante en fibres afférentes et efférentes du système nerveux autonome, dans tous les cas (artériolyse).
7. Traiter les points de contact neurovasculaires : Lorsqu’un conflit non résolu est détecté (comme une branche de l’artère passant à travers les fibres nerveuses), divisez ce segment artériel (artériotomie).
8. Blocs nerveux : Avant la fermeture, effectuez des blocs nerveux à l’aide de 1 % de lidocaïne avec de l’épinéphrine pulvérisée directement sur les branches nerveuses à l’aide d’une aiguille 30G. Demandez au patient de bouger la tête et de parler pour confirmer la décompression complète.
9. Fermeture : Réparez la peau avec des points simples de sutures en nylon 5-0. Habillez l’ouverture avec un pansement en aérosol perméable à l’humidité et des gazes stériles, maintenues en place par du ruban adhésif.

7. Protocole postopératoire

1. Mouvements postopératoires de la tête : Après l’intervention, demandez au patient de bouger doucement la tête dans toutes les directions au moins 3 fois par jour pour éviter la formation d’adhérences entre les fibres nerveuses et la cicatrice pendant une période de 2 à 3 semaines.
2. Retrait des sutures : Retirez les sutures 10 jours après l’intervention.
3. Demandez aux patients de continuer à prendre leurs médicaments en cas de maux de tête. Dites au patient de s’attendre à une diminution de la sensation ou à une anesthésie dans le territoire du nerf occipital supérieur pendant une période variable entre quelques heures et quelques jours après l’opération.
4. Demandez aux patients de prendre de l’ibuprofène de 400 à 600 mg, 3 fois par jour pendant 3 jours après la procédure.

1 an après la décompression chirurgicale, il y a eu une réduction notable du nombre de jours de douleur chronique, avec une diminution substantielle d’une moyenne initiale de 25 jours à 4,3 jours (p <0,01), reflétant une réduction de 80,5 % (une diminution de 5,8 fois) de la fréquence de la douleur chronique (Figure 1)6. De plus, le nombre de jours de crise de douleur par mois a montré une baisse remarquable, passant de 19 jours à 3,7 jours (p <0,01), ce qui signifie une réduction de 82,8 % (une diminution de 5,1 fois) de la fréquence des crises de douleur (Figure 1 et Figure 2)6.

Les patients ont signalé une intensité moyenne de douleur de fond de 3,7 sur une échelle de 10 avant la chirurgie, qui s’est considérablement améliorée à 0,7 (p <0,01) après la chirurgie, ce qui correspond à une réduction impressionnante de 76,1 % (une diminution de 5,2 fois) de l’intensité de la douleur de fond6. De plus, l’intensité maximale de la douleur ressentie pendant les crises a diminué de manière significative, passant de 8,8/10 à 2,1/10 après la chirurgie (p <0,01), ce qui reflète une réduction substantielle de 81,1 % (soit une diminution de 4,2 fois) de l’intensité maximale de la douleur (Figure 1 et Figure 2)6.

Remarquablement, il y a eu une réduction significative de l’utilisation de tous les types de médicaments, y compris les AINS, les triptans et les médicaments modificateurs de la maladie, à la suite de l’intervention chirurgicale6 (non illustrée).

Figure 1 : Résultat clinique après une décompression chirurgicale mini-invasive. Après une décompression chirurgicale, le nombre de jours de douleur chronique a diminué de 5,8 fois. Le nombre de jours de crise de douleur par mois a diminué de 5,1 fois. L’intensité de la douleur de fond a diminué de 5,2 fois après la chirurgie et les pics d’intensité de la douleur pendant les crises ont diminué de 4,2 fois. (*p <0,01, Essais de t appariés bilatéraux, n = 87). Cette figure a été modifiée au lieu de6. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2 : Illustration de l’anatomie de la zone occipitale avant et après la décompression. Dans l’image de pré-décompression, la couche externe de l’aponévrose nucale recouvre les nerfs occipitaux et les vaisseaux sanguins. Après la décompression, le nerf grand occipital et l’artère occipitale sont visibles. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt financier concurrent.