Application de la splénectomie partielle laparoscopique avec occlusion du flux sanguin total dans les lésions spléniques bénignes

Résumé

Dans cette étude, nous décrivons une technique de contrôle de l’hémorragie peropératoire pour la splénectomie partielle laparoscopique, améliorant ainsi la sécurité et la précision de la résection de la rate.

Résumé

La splénectomie partielle laparoscopique (LPS) devient progressivement la méthode privilégiée pour traiter les lésions spléniques bénignes. Cependant, en raison de l’apport sanguin abondant et de la texture de ses tissus mous et fragiles, en particulier lorsque la lésion est située près du hile splénique ou est particulièrement grande, la réalisation d’une splénectomie partielle (PS) dans la pratique clinique est extrêmement difficile. Par conséquent, nous avons continuellement exploré et optimisé les méthodes de contrôle de l’hémorragie pendant la PS, et nous proposons ici une méthode pour effectuer une LPS avec occlusion complète du flux sanguin de la rate.

Cette étude décrit une approche optimisée pour contrôler l’hémorragie peropératoire au cours du LPS. Tout d’abord, il s’agit d’une dissection complète des ligaments spléniques et d’une séparation minutieuse de la queue pancréatique de la rate. Avec une exposition complète au hile splénique, nous obstruons temporairement toute l’approvisionnement en sang de la rate à l’aide d’une pince bouledogue laparoscopique. Par la suite, nous utilisons l’échographie peropératoire pour identifier la limite de la lésion et réséquer la partie correspondante de la rate sous contrôle complet du flux sanguin. Cette approche incarne l’essence de la « préservation de la rate » grâce à un contrôle efficace des hémorragies et à une résection précise. Il est particulièrement adapté à la chirurgie laparoscopique et mérite une promotion clinique supplémentaire.

Introduction

Grâce à une compréhension approfondie des fonctions physiologiques de la rate, la recherche souligne son rôle central dans la réponse immunitaire de l’organisme, l’hématopoïèse et l’élimination des globules rouges¹. Les complications après une splénectomie, telles que les infections post-splénectomie accablantes (OPSI), l’hypertension pulmonaire et la thromboembolie, influencent de manière significative le choix des méthodes chirurgicales dans la pratique clinique ^2,3. Selon la littérature, les patients après une splénectomie totale présentent une capacité réduite à éliminer les globules rouges parasités par le paludisme et un risque plus élevé de développer une méningite et une septicémie à la suite d’infections à Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis et Haemophilus influenzae de type B⁴. Le PS préserve la fonction splénique tout en assurant l’efficacité du traitement, ce qui le rend largement appliqué dans la pratique clinique.

En 1959, le premier PS réussi a été signalé par Cristo⁵. La rate est un organe fragile composé de segments spléniques bien définis, chacun ayant son approvisionnement artériel et veineux distinctif, délimité par des régions relativement avasculaires⁶. Ces facteurs établissent collectivement la base anatomique de la SP. Cependant, la chirurgie ouverte conventionnelle comporte des inconvénients inhérents, notamment des traumatismes importants, des inconvénients esthétiques et des douleurs postopératoires. Ces dernières années, parallèlement à la maturation des instruments et des techniques laparoscopique, le LPS est apparu comme la modalité thérapeutique privilégiée pour les lésions spléniques bénignes. Néanmoins, en raison de la richesse de l’apport sanguin de la rate, une hémorragie peropératoire importante pendant la laparoscopie peut entraîner une conversion en chirurgie ouverte. Romboli et al. ont examiné 457 cas de LPS, révélant une durée opératoire moyenne d’environ 128 ± 43,7 min, et ont démontré qu’environ 3,9 % des patients nécessitaient une conversion en raison d’une hémorragie, et que le séjour postopératoire moyen est de 4,9 ± 3,8 jours⁷. Une connaissance approfondie de l’anatomie splénique et des compétences chirurgicales méticuleuses ont entravé l’application clinique à grande échelle du LPS.

Pour atténuer le risque d’hémorragie peropératoire et accélérer la courbe d’apprentissage, nous essayons d’effectuer une LPS avec une occlusion complète du flux sanguin. Dans cette étude, nous présentons une patiente de 72 ans atteinte d’une tumeur vasculaire splénique massive située dans le pôle moyen supérieur de la rate et adjacente au hile splénique. Cette nouvelle technique excelle dans le contrôle efficace des hémorragies et garantit l’innocuité, l’efficacité et un haut niveau de reproductibilité.

Protocole

Cette étude suit les directives du comité d’éthique de l’hôpital Shunde de la Southern Medical University. Le consentement éclairé du patient a été obtenu avant l’opération pour les données et la vidéo.

1. Sélection des patients

1. Appliquer cette méthode chirurgicale dans les cas suivants :
   1. Inclure les patients souffrant de douleurs abdominales ou d’inconfort, couplés à des examens radiologiques confirmant la présence de lésions bénignes.
   2. N’imposez pas de restrictions spécifiques sur la taille de la tumeur, mais maintenez un volume résiduel de rate supérieur à 25 %.
   3. S’assurer que les patients présentent des taux normaux d’AFP, de CEA et de CA-199 ou confirmer l’absence de malignité.
   4. Considérez l’obésité, qui entraîne une augmentation de la graisse viscérale affectant potentiellement l’anatomie peropératoire, mais ne la considère pas comme une limitation absolue.
2. Exclure les patients de cette chirurgie dans les conditions suivantes :
   1. Exclure si le patient est fortement suspecté de métastases spléniques dues à des tumeurs malignes.
   2. Exclure les patients atteints de splénomégalie résultant de maladies hématologiques ou d’un lymphome.
   3. Exclure les patients atteints de splénomégalie secondaire à une cirrhose du foie.
   4. Exclure les patients présentant une rupture traumatique de la rate mettant en jeu le pronostic vital.
   5. Exclure les patients dont l’état de santé général est médiocre et qui sont incapables de résister à la chirurgie.

2. Technique chirurgicale

1. Préparation de l’opération.
   1. Placez le patient sous anesthésie générale dans une posture de Trendelenburg inversée, le côté gauche du corps étant incliné d’environ 10 à 30°.
      REMARQUE : Effectuez des ajustements de position au besoin tout au long de l’intervention chirurgicale.
   2. Positionnez le premier chirurgien et l’assistant avec le laparoscope sur le côté droit du patient et le premier assistant sur le côté gauche du patient.
   3. Établir et maintenir le pneumopéritoine à 12-14 mmHg.
   4. Installez quatre orifices sur la paroi abdominale à l’aide de la visualisation laparoscopique, comme illustré à la figure 1.
2. Examiner la cavité péritonéale sous laparoscopie pour confirmer l’absence de tumeurs malignes.
3. Effectuer une occlusion temporaire de l’artère splénique.
   1. Utilisez un système de scellement des vaisseaux pour disséquer le ligament gastro-splénique le long de la plus grande courbure de l’estomac, en entrant dans le petit sac.
   2. Saisissez l’estomac et déplacez-le vers le haut à droite pour une meilleure exposition au champ chirurgical.
   3. Disséquez méticuleusement le tronc principal de l’artère splénique sur le bord supérieur du pancréas et occlusez-le temporairement avec une pince bouledogue.
      REMARQUE : Suite à l’occlusion du flux sanguin, la rate présente une diminution de volume et une texture plus douce, ce qui fournira un espace chirurgical adéquat.
4. Disséquez les ligaments périspléniques, y compris les ligaments splénocoliques, splénérénaux et splénophréniques.
   REMARQUE : Des précautions doivent être prises lors de la séparation de la queue pancréatique de la rate, en particulier en cas de splénomégalie ou de lésions spléniques massives, afin de prévenir une hémorragie incontrôlée et la survenue d’une fistule pancréatique postopératoire (POPF).
5. Effectuer une occlusion temporaire du hile splénique.
   1. Exposez le hile splénique en réséquant les attaches qui l’entourent avec un scalpel à ultrasons, puis mettez en œuvre une occlusion temporaire du hile splénique avec une pince bouledogue.
      REMARQUE : Dans les cas de variations dans les vaisseaux sanguins spléniques, le simple fait d’occlure l’artère splénique peut ne pas obtenir les changements ischémiques spléniques souhaités.
   2. Après cette étape, effectuez une réévaluation approfondie de la couleur, de la taille et de la texture de la rate.
6. Effectuer une échographie peropératoire pour l’identification des limites de la lésion.
   1. Utilisez l’échographie peropératoire pour identifier la limite de la lésion pendant la chirurgie.
   2. Appliquer l’électrocautérisation pour marquer la ligne de démarcation à au moins 1 cm de la limite de la lésion.
7. Effectuer une dissection du parenchyme de la rate.
   1. Insérez un dispositif de radiofréquence bipolaire dans le parenchyme splénique le long de la ligne de démarcation pour la coagulation et l’ablation, en réglant l’énergie radiofréquence à 80 W.
   2. À l’aide d’un scalpel à ultrasons, disséquez le parenchyme splénique dans la zone de coagulation nécrotique.
   3. Fixez solidement les canaux épais à l’aide de clips vasculaires Hem-o-lok, puis coupez-les soigneusement, assurant une résection sûre de la rate supérieure contenant la lésion.
      REMARQUE : Les vaisseaux alimentant la partie retirée de la rate doivent être soigneusement ligaturés et transectés
8. Retirez l’échantillon.
   1. Relâchez le clip du bouledogue, en vous assurant qu’il n’y a pas de saignement du bord coupé de la rate, et confirmez qu’un apport sanguin adéquat à la rate restante est suffisante.
   2. Utilisez l’électrocautérisation bipolaire pour cautériser le bord coupé splénique et appliquez des agents hémostatiques résorbables dessus.
   3. Placez un tube de drainage dans la fosse splénique.
   4. Placez l’échantillon dans un sac à échantillons, fragmentez-le avec une pince ovale et retirez-le par l’orifice agrandi.
   5. Libérez le pneumopéritoine et suturez les plaies perforantes.

3. Détails postopératoires

1. Effectuer une électrocardiographie continue pendant 24 h en postopératoire. Surveillez les signes essentiels, notamment la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la respiration, la saturation en oxygène, la pression veineuse centrale, la réponse pupillaire et le niveau de conscience, afin de détecter les complications postopératoires précoces en temps opportun.
2. Administrer régulièrement des antibiotiques (céfuroxime sodique, 1,5 g toutes les 12 h) et des inhibiteurs de la pompe à protons après la chirurgie.
3. Retirez la sonde gastrique le deuxième jour postopératoire et laissez le patient suivre un régime liquide complet.
4. Retirer le tube de drainage abdominal lorsque le débit de drainage est inférieur à 100 mL/24 h.
5. Planifiez une tomodensitométrie abdominale de suivi 2 mois après la chirurgie pour évaluer l’état abdominal.

Résultats

Dans ce cas, une patiente de 72 ans a été admise pour une lésion splénique massive découverte lors d’un examen de routine dans un hôpital local. Elle avait déjà subi une chirurgie abdominale. Ses antécédents médicaux n’avaient rien de remarquable et son IMC était normal (20,1 kg/m²). La TDM abdominale avec contraste a montré une lésion massive située dans le pôle médian supérieur de la rate, d’un diamètre d’environ 15 cm (Figure 2). Les évaluations préopératoires n’ont révélé aucu...

Discussion

Pendant des années, la splénectomie totale a été le traitement principal des tumeurs spléniques, de la splénomégalie et des troubles hématologiques. Cependant, avec un suivi de nombreux cas, les complications après une splénectomie totale, y compris les complications infectieuses et les complications thromboemboliques, ont progressivement suscité l’attention⁸. Les infections post-splénectomie accablantes (OPSI) sont la complication la plus grave après une splénect...

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Hémostat résorbable	Ethicon, LLC	W1913T
Trocart jetable	Kangji Medical	101Y.307,101Y.311
Endo bag	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bag	spécimen
Scelleuse/séparatrice de mâchoire	Covidien Medical	LF1737
Dispositif de radiofréquence laparoscopique	AngioDynamics, Inc	Rita 700-103659
Système laparoscopique	Olympus	WM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure  ;	Medtronic	https://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.html	système d’étanchéité
des vaisseaux Clips de ligature (Hem-o-lok)	Teleflex Medical	544240,544230,544220
Scalpel à ultrasons	ETHICON Medical	HAR36