La varicocèle représente 35% à 40% des cas d’infertilité chez les hommes en âge de procréer. La méthode de traitement standard internationale est la varicocélectomie microscopique, généralement réalisée sous anesthésie générale. Cette étude propose et met en œuvre une varicocélectomie microscopique sous anesthésie locale, ce qui permet d’offrir des soins plus humains aux patients et de réduire le fardeau économique.
Article de méthode
Varicocélectomie microscopique sous anesthésie locale comme traitement de la varicocèle
Dans cet article
Résumé
Résumé
La varicocèle, caractérisée par la dilatation des veines à l’intérieur du cordon spermatique, est une maladie prévalente chez les hommes, représentant 35% à 40% des cas d’infertilité chez les hommes en âge de procréer. Cette condition peut perturber la neurorégulation normale, l’approvisionnement en sang et la régulation de la température dans les testicules, affectant ainsi le nombre, la qualité (morphologie, taux de fragmentation) et la fonctionnalité (motilité) des spermatozoïdes. Il peut même induire des symptômes tels que la douleur et l’atrophie testiculaire. La méthode de traitement standard internationale est la varicocélectomie microscopique, généralement réalisée sous anesthésie générale. Cela oblige les patients à jeûner avant l’opération et nécessite une récupération et des soins à jeun après l’opération. La chute de la pression artérielle causée par l’anesthésie peut masquer la fluctuation de l’artère spermatique, ce qui rend plus difficiles l’isolement peropératoire précis et la protection de l’artère spermatique. Par conséquent, cette étude propose et met en œuvre une varicocélectomie microscopique sous anesthésie locale. Cette méthode facilite l’identification rapide et précise de l’artère spermatique fluctuante, réduisant ainsi le risque de lésions de l’artère spermatique. Il fournit également des soins plus humains aux patients, réduit le fardeau économique et offre une nouvelle perspective sur le traitement de la varicocèle.
Introduction
Avec l’avancement de la société moderne, l’infertilité masculine est progressivement devenue un problème de santé mondial, la varicocèle étant l’une des causes prédominantes. La prévalence de la varicocèle est estimée à 15 % dans la population générale en bonne santé, à 35 % chez les personnes atteintes d’infertilité primaire et peut atteindre 80 % dans le groupe d’infertilité secondaire1. Non seulement la varicocèle entraîne une baisse du nombre et de la qualité des spermatozoïdes2, mais elle a également un impact profond sur le bien-être psychologique et la qualité de vie des hommes touchés.
Les modalités de traitement contemporaines, telles que la varicocélectomie microscopique, ont été largement adoptées 3,4. Cependant, leurs limites deviennent de plus en plus évidentes. La varicocélectomie microscopique traditionnelle nécessite que les patients subissent une anesthésie générale, ce qui nécessite non seulement un jeûne préopératoire et des inconvénients de récupération postopératoire, mais pose également un défi important. Les changements hémodynamiques induits par l’anesthésie peuvent obscurcir les pulsations de l’artère spermatique, augmentant par la suite la complexité de l’isolement et de la préservation du vaisseau pendant la procédure5.
À la lumière de ces défis, une méthode de réalisation de varicocélectomie microscopique sous anesthésie locale a été proposée et mise en œuvre. L’avantage principal de cette approche unique réside dans sa capacité à localiser rapidement et précisément l’artère spermatique pulsante, réduisant ainsi le risque de blessure au vaisseau. De plus, l’anesthésie locale offre une expérience chirurgicale plus centrée sur le patient, évitant les effets indésirables de l’anesthésie générale et réduisant potentiellement les coûts médicaux, présentant une option de traitement plus rentable et plus efficace. De plus, compte tenu des réalités pratiques et des expériences cliniques en Chine, cette méthode innovante offre une nouvelle perspective dans le traitement de la varicocèle et promet une application clinique plus large. Grâce à cette recherche, une alternative de traitement plus sûre et plus efficace serait fournie aux patients, dans le but d’améliorer leurs capacités de reproduction et leur qualité de vie globale.
Protocole
Cette recherche est approuvée par l’hôpital affilié de l’Institut de Shanghai pour les technologies biomédicales et pharmaceutiques, et le numéro d’éthique est 2022001. Un consentement éclairé écrit a été obtenu des sujets humains pour participer à l’étude. Les critères d’inclusion étaient les suivants : (1) Diagnostic de la varicocèle par échographie clinique ; (2) Âge entre 20 et 40 ans ; (3) Anomalies détectées lors de l’examen du sperme, indiquant la nécessité d’une intervention chirurgicale et le consentement à subir l’intervention. Les critères d’exclusion étaient les suivants : (1) fièvre anormale supérieure à 38,5 °C au cours des 6 derniers mois ; (2) Présence de maladies majeures telles que des tumeurs, des dysfonctionnements cardiaques, pulmonaires, hépatiques et rénaux graves, et des maladies mentales. Les réactifs et l’équipement nécessaires à cette procédure sont répertoriés dans la table des matériaux.
1. Instrumentation
- Assurer la disponibilité des instruments stérilisés et de tout autre équipement nécessaire à la chirurgie, y compris les articles importants spécifiques suivants : microscope chirurgical, pinces en titane et instruments microscopiques.
2. Préparation du patient
- Effectuer une préparation cutanée préopératoire.
- Appliquez une crème composée à la lidocaïne pour couvrir une zone de la colonne iliaque antérieure supérieure latéralement, en dessous du niveau du tubercule pubien et en haut jusqu’à 3 cm sous la ligne ombilicale 1 h avant l’opération (voir Figure 1).
- Placez le patient en position couchée sur la table d’opération. Insérez une aiguille retenue dans la veine métacarpien dorsale et utilisez un moniteur ECG pour surveiller le rythme cardiaque et la pression artérielle du patient.
- Désinfectez la zone chirurgicale à l’aide d’une solution d’iodophor et couvrez-la de champs stériles.
3. Varicocélectomie microscopique
- Identifiez l’anneau inguinal externe au-dessus du tubercule pubien en utilisant les doigts pour palper le cordon spermatique à la base du scrotum, en le suivant vers le haut jusqu’à ce que l’anneau inguinal externe soit ressenti à 1,5 cm au-dessus du point médian du ligament inguinal.
- Utilisez une pince hémostatique pour saisir la peau afin d’évaluer l’efficacité de l’anesthésie (Figure 2A) et marquez le site d’incision avec du bleu de méthylène (Figure 2B).
- Mélangez la lidocaïne (5 ml, 0,1 g) et la ropivacaïne (10 ml, 0,1 g) dans un rapport de 1:1 et infiltrez-les à l’aide d’une seringue de 20 ml en couches jusqu’à une profondeur d’environ 5 cm (voir la figure 3).
- Faites une incision transversale de 3 cm au niveau de l’anneau inguinal externe à l’aide d’un scalpel. Séquentiellement, incisez la peau, le fascia du Camper et le fascia du Scarpa à l’aide d’un électrotome.
- Identifiez le cordon spermatique (en vision directe, il apparaît sous la forme d’une bande avec des veines dilatées d’un bleu profond visibles, et le canal déférent peut être palpé en dessous) et extériorisez-le de l’incision avec un écarteur appendiculaire.
REMARQUE : Faites attention à la fréquence cardiaque et à la pression artérielle du patient pendant cette étape. Si une diminution de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est observée, arrêtez l’opération et attendez 3 à 5 minutes. Si nécessaire, administrer 1 mg d’injection d’atropine et 10 mg d’injection de dopamine par voie intraveineuse. Fixez le cordon spermatique en place (voir Figure 4).- À l’aide d’un électrotome, disséquez le muscle crémaster et les fascias spermatiques externe et interne du cordon.
- Sous un grossissement de 8-10x, observez la pulsation des artères pour déterminer leur emplacement.
- Identifiez soigneusement l’artère spermatique (qui est entourée de petites veines, a une pulsation visible et une paroi tendue). Utilisez des micro-ciseaux et des pinces pour la dissection contondante et marquez-la avec une bande humidifiée pour l’identification. Si elle est disponible, l’échographie Doppler peropératoire peut être utilisée pour confirmer (Figure 5).
- Identifier et isoler les grosses veines spermatiques. Utilisez des clips en micro-titane pour serrer les deux extrémités avant de couper (Figure 6).
- Disséquer et identifier les petites veines adjacentes à l’artère spermatique. Utilisez des clips en micro-titane pour les serrer avant de les couper. Pour les vaisseaux difficiles à serrer avec du titane, utilisez de la soie tressée enduite 4-0 pour ligaturer avant de couper.
- Ligaturez toutes les varices, en vous assurant qu’au moins une veine normale est préservée pour le retour veineux (Figure 7).
- Après la ligature, suturez le muscle crémaster et les fascias spermatiques interne et externe à l’aide d’une suture chirurgicale résorbable 6-0. Fermez et suturez l’incision (Figure 8).
4. Soins postopératoires
- Appliquer un sac de sable de 1 kg pour la compression et l’hémostase 1 h en postopératoire.
- Administrer des antibiotiques oraux en postopératoire (fosfomycine, poudre de trométamol, 3 g) pour la prévention des infections. Administrer des suppositoires antalgiques anti-inflammatoires par voie rectale si une douleur postopératoire est observée.
- Changez le pansement en 3 jours et retirez les points de suture en 7 jours.
- Effectuez un examen de sperme après 1 mois.
Résultats
De juillet 2022 à mai 2023, un total de 158 patients ont été diagnostiqués dans notre hôpital avec une varicocèle accompagnée d’une baisse de la qualité du sperme et ont subi une intervention chirurgicale. L’âge moyen des 158 hommes était de 32,15 ans ± 4,8 ans (fourchette : 21-51 ans). Tous les hommes ont signé des formulaires de consentement éclairé pour subir une varicocélectomie sous anesthésie locale, avec une durée moyenne de chirurgie de 100,11 min ± 9,48 min. Les patients n’ont ressenti aucune douleur significative pendant l’opération ; Cependant, 10 patients ont développé une liquéfaction graisseuse postopératoire, la qualité du sperme étant réévaluée au cours du troisième mois suivant l’opération.
Dans l’analyse statistique finale, 130 patients (82,4 %, 130/158) ont été inclus. La concentration préopératoire de spermatozoïdes était de 21,53 (0,6-125,2) × 106/mL, et la concentration postopératoire de spermatozoïdes a considérablement augmenté à 41,94 (2-255,2) × 106/mL (p < 0,001). Le taux de motilité progressive (a%+b%) avant la chirurgie était de 20,23 % ± 13,85 %, et il a augmenté à 25,84 % ± 15,99 % en postopératoire (p < 0,01) (Tableau 1). Il y a eu une amélioration notable de la qualité du sperme chez les patients trois mois après l’opération.
Figure 1 : Application locale d’une crème composée de lidocaïne. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : L’incision chirurgicale. (A) Des pinces hémostatiques sont utilisées pour saisir la peau afin d’évaluer l’efficacité de l’anesthésie. (B) Le bleu de méthylène est utilisé pour marquer le site d’incision. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 3 : Infiltration couche par couche de l’anesthésie. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 4 : Fixation du cordon spermatique à l’aide d’une règle. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 5 : Identification de l’artère spermatique à l’aide de l’échographie Doppler. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 6 : Utilisation des clips en micro-titane pour serrer les deux extrémités avant la coupe. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de cette figure.
Figure 7 : Ligature de toutes les varices dont une conservée pour le retour veineux. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 8 : Fermeture de l’incision. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Paramètres | Valeur | Valeur p | ||
| Patients (total) (n) | 158 | |||
| Âge (années), Moyenne ± écart-type (plage) | 32.15 ± 4.8 (21-51) | |||
| Temps de fonctionnement (min), moyenne ± écart-type | 100.11 ± 9.48 | |||
| Patients inclus dans l’analyse des données, n (%) | 130 (82.4) | |||
| Concentration préopératoire de spermatozoïdes (millions/mL), Moyenne ± écart-type (plage) | 21,53 (0,6 ~ 125,2) | < 0,001 | ||
| Concentration postopératoire de spermatozoïdes (millions/mL), Moyenne ± écart-type (plage) | 41,94 (2 ~ 255,2) | |||
| Taux de motilité progressive préopératoire, Moyenne ± écart-type (plage) | 20.23 ± 13.85 | <0,01 | ||
| Taux de motilité progressive postopératoire, Moyenne ± écart-type (plage) | 25.84 ± 15.99 | |||
Tableau 1 : Caractéristiques des patients ayant subi une varicocélectomie microscopique sous anesthésie locale.
Discussion
La varicocèle présente une prévalence relativement élevée chez les hommes infertiles en âge de procréer, atteignant 35 % à 44 %6. L’impact de cette maladie sur la fertilité masculine ne peut être négligé, car elle peut entraîner des déséquilibres de la fonction testiculaire, une instabilité de l’approvisionnement en sang et des troubles de la thermorégulation, affectant par la suite à la fois la qualité et la quantité de spermatozoïdes. Les conséquences plus graves comprennent une atrophie testiculaire potentielle et d’autres complications connexes. De nombreuses études ont prouvé les effets de la réparation des varicocèles sur les paramètres du sperme7, les résultats de la grossesse8 et les hormones de reproduction. Outre les patients infertiles, la varicocélectomie est également pratiquée chez les patients adolescents souffrant de douleurs testiculaires chroniques et/ou d’arrêt de la croissance testiculaire. La varicocélectomie laparoscopique est la méthode largement acceptée, mais l’hydrocèle est une complication fréquente10.
Ces dernières années, la varicocélectomie microchirurgicale est progressivement devenue le traitement de référence pour la varicocèle11. Par rapport aux traitements traditionnels, cette technique présente des avantages évidents, notamment moins de complications postopératoires, un taux de récidive plus faible, un caractère invasif minimal et une récupération postopératoire rapide 12,13,14. Cependant, de nombreux médecins choisissent encore de pratiquer cette chirurgie sous anesthésie générale. L’application d’une anesthésie générale exige que les patients jeûnent avant l’opération, ce qui entraîne une récupération postopératoire plus longue, et la baisse potentielle de la pression artérielle pendant l’anesthésie peut augmenter la difficulté d’isoler et de protéger l’artère spermatique pendant la chirurgie.
Compte tenu de ces défis, cette étude propose et pratique une technique de varicocélectomie microchirurgicale sous anesthésie locale. La mise en œuvre de cette méthode ne nécessite que deux applications de crème composée à la lidocaïne dans le service d’anesthésie épidermique, suivies d’une anesthésie infiltrante dans la salle d’opération. Cette nouvelle technique raccourcit considérablement le temps opératoire requis, évite les complexités et les risques de l’anesthésie générale et offre de nouvelles opportunités chirurgicales aux patients souffrant de problèmes cardiopulmonaires qui ne peuvent pas subir d’anesthésie générale. De plus, sous anesthésie locale, le chirurgien peut observer plus clairement les pulsations de l’artère spermatique, ce qui permet une isolation et une protection plus précises. Cela réduit non seulement efficacement les risques chirurgicaux, mais favorise également véritablement l’adoption généralisée de la technique chirurgicale.
L’anesthésie locale utilisée dans cette étude reflète également une approche de soins plus centrée sur le patient, réduisant l’inconfort postopératoire et le fardeau économique. Les données de suivi postopératoire indiquent que, trois mois après l’opération, la qualité du sperme du patient s’était considérablement améliorée. Cependant, il existe des limites à cette technique. Les patients peuvent encore ressentir une sensation de traction pendant la chirurgie, ce qui pourrait potentiellement avoir un impact sur son achèvement. De plus, cette étude n’a pas comparé directement avec la technique traditionnelle de varicocélectomie microchirurgicale, ce qui représente une autre limitation importante. De plus, les limites de cette chirurgie nécessitent une bonne coopération du patient, ce qui la rend inadaptée aux enfants de moins de 14 ans qui ne peuvent pas coopérer. Néanmoins, avec plus de recherches et de pratique, cette technique sera plus largement acceptée et appliquée.
En conclusion, la varicocélectomie microchirurgicale sous anesthésie locale offre une nouvelle perspective pour le traitement de la varicocèle, mettant en valeur sa valeur et ses avantages potentiels. À l’avenir, grâce à la recherche continue et aux progrès technologiques, cette technique promet d’améliorer les résultats thérapeutiques et la qualité de vie d’un plus grand nombre de patients atteints de varicocèles.
Déclarations de divulgation
L’auteur n’a aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Remerciements
Pas de sources de financement.
Matériaux
| Nom | Entreprise | Numéro de catalogue | Commentaires |
|---|---|---|---|
| Solution de chlorure de sodium à 0,9 % | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Préparation pour l’injection de médicament pendant la chirurgie |
| Système Doppler microvasculaire 20 MHz | Vascular Technology, Inc. | 102802 | échographie Doppler a été utilisée pour identifier l’artère spermatique |
| 4-0 enduite, soie tressée | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | Ligature de la veine spermatique |
| Suture chirurgicale résorbable 5-0 | HORCON | MY313G4 | Suture cutanée et fasciale |
| Suture chirurgicale résorbable 6-0 | HORCON | JE1264 | Suture des tissus profonds |
| Crème | composée de lidocaïneTongfang Pharmaceutical Group | H20063466 | 25 mg de propacaïne et 25 mg de lidocaïne par gramme pour l’anesthésie d’infiltration épidermique |
| Dianerkang Iodophor Désinfectant pour la peau | Shanghai Likang Disinfectant HI-Tech Co, Lid | 31005102 | Pour la désinfection de la peau et la teneur efficace en iode est de 4,5 g / L à 5,5 g / L |
| électrotome | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | GD350-B | Utilisé pour ouvrir la couche de fascia |
| Fosfomycin Trometamol Poudre | Shanxi C& Y Pharmaceutical Group Co., Ltd. | H19994124 | Antibiotiques oraux pour la prévention des infections |
| Pince hémostatique | SHINVA | ZH240RN | Utilisé dans les procédures chirurgicales |
| Injection de chlorhydrate de lidocaïne Shanghai | Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | H20023777 | Mélangé avec de la ropivocoine Injection de chlorhydrate pour l’anesthésie par infiltration profonde |
| Bleu de méthylène | JUMPCAN | H32025285 | Marqueur cutané |
| micro ciseaux | SHINVA | ZF123RN | Utilisé dans les procédures chirurgicales |
| micro pince à épiler | SHINVA | ZD274RN | Utilisé dans les procédures chirurgicales |
| porte-aiguille | SHINVA | ZM234R/RN/RB | Utilisé dans les procédures chirurgicales |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 USA | Nettoyant pour plaies |
| ciseaux ophtalmiques | SHINVA | ZC120R/RN/ RB | Utilisé dans les procédures chirurgicales |
| Ropivocoine Injection de chlorhydrate | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | Mélangé avec du chlorhydrate de lidocaïne Injection pour l’anesthésie par infiltration profonde |
| Microscope chirurgical | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 | pour les opérations microscopiques |
| Pinces en titane | WECK HORIZON | 002200 | utilisé pour clamper la veine cave |
| Pinces en titane | WECK HORIZON | 005200 | utilisées pour serrer le veinule |
Références
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Réimpressions et autorisations
