Article de méthode

A1 Reconstruction de la poulie pour un doigt à ressaut sévère

DOI :

10.3791/66514

⸱

1 novembre 2024

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1Department of Orthopedics, Hangzhou Ninth People's Hospital, 2Department of Orthopedics, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 3Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 4Department of Orthopaedics, Joint Service Assurance Force 903 Hospital, 5The First School of Clinical Medicine, Zhejiang Chinese Medical University, 6Department of Orthopaedics, Third Xiangya Hospital, Central South University, 7Zhejiang University School of Medicine, 8School of Biomedical Science, Faculty of Medicine, The Chinese University of Hong Kong, 9Department of Neurology, Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, 10Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University in Beni Suef, 11Department of Hand Surgery, Xinchang People's Hospital

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ici, nous présentons un protocole pour comparer la reconstruction de la poulie A1 avec la chirurgie de libération traditionnelle dans le traitement d’un doigt à ressaut, révélant de meilleurs résultats et la satisfaction des patients grâce au Michigan Hand Outcomes Questionnaire.

Résumé

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la reconstruction de la poulie A1 dans le traitement des doigts à ressaut sévères et de comparer ses résultats avec ceux de la technique traditionnelle de libération de la poulie A1. Au total, 43 patients ont participé à l’étude, divisés en deux groupes : 22 patients ont subi une reconstruction de la poulie A1, tandis que les 21 patients restants ont reçu la procédure standard de libération de la poulie A1. Les résultats ont été évalués à l’aide du Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) 1 mois après l’opération. Les résultats ont démontré que les patients qui ont reçu la reconstruction de la poulie A1 ont signalé des résultats significativement meilleurs. Il s’agit notamment d’une amélioration de la fonction de la main et de la qualité de vie, d’une réduction des niveaux de douleur, d’une amélioration de l’apparence esthétique et d’une satisfaction globale plus élevée par rapport au groupe de libération traditionnel. Les résultats suggèrent que la reconstruction par poulie A1 offre des avantages supérieurs à la procédure de libération standard pour les personnes souffrant de doigts à gâchette sévères, soulignant son potentiel en tant qu’intervention chirurgicale plus efficace.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Le doigt à ressaut, médicalement connu sous le nom de ténosynovite sténosante, est une affection qui se produit lorsque la gaine du tendon fléchisseur, qui facilite le glissement en douceur des tendons à l’intérieur du doigt, devient enflammée et rétrécie, et la plupart du temps un nodule palpable est présent au site affecté 1,2. Cette constriction entrave la capacité du tendon à se déplacer librement, entraînant la sensation caractéristique d’accrochage ou de claquement3. Il est crucial de faire la distinction entre l’association et la causalité. La majorité des doigts déclencheurs sont considérés comme idiopathiques, ce qui signifie que leur cause est inconnue. Cependant, des études récentes suggèrent que les personnes souffrant d’hyperglycémie et de diabète courent un risque plus élevé de développer un doigt à ressaut4. Les principales causes du doigt à ressaut comprennent les mouvements répétitifs de la main, les activités de préhension prolongées et les affections sous-jacentes telles que la polyarthrite rhumatoïde 5,6,7. La maladie progresse souvent à travers des étapes, commençant par un léger inconfort et progressant vers de graves limitations de la mobilité des doigts. Dans ses phases initiales, le doigt à ressaut peut présenter une raideur occasionnelle ou une sensation de claquement. Cependant, à mesure que l’inflammation s’aggrave, le doigt affecté peut devenir de plus en plus difficile à étendre ou à fléchir, ce qui entraîne des douleurs et une altération notable de la fonction 8,9.

Un doigt à ressaut sévère peut avoir un impact profond sur la capacité d’un individu à effectuer des tâches de routine ; Des activités simples comme saisir des objets, taper ou même boutonner une chemise deviennent ardues et douloureuses. La condition peut interférer avec les responsabilités professionnelles et entraver le plaisir personnel, ce qui conduit de nombreuses personnes à rechercher des solutions efficaces et durables.

Les injections de corticostéroïdes sont couramment utilisées pour traiter les symptômes, avec un taux de réussite allant de 40 % à 90%1,10,11. L’injection d’un corticostéroïde dans la gaine tendineuse est efficace pour plus de la moitié des personnes, procurant un soulagement qui dure des semaines àdes mois ou des mois. D’autre part, l’injection de corticostéroïdes est associée à diverses complications, notamment une faiblesse ou une rupture de tendon et une infectiondu site 13. Si le traitement non chirurgical échoue ou si les symptômes sont graves, un relâchement chirurgical de la poulie A1 peut être nécessaire14. Le débrayage par poulie A1 est généralement considéré comme une procédure à faible risque. Cependant, Nathan et al. ont mené une étude sur 543 patients qui ont subi une libération de 795 chiffres, qui a révélé que 12 % souffraient d’enflure, de raideur, de douleur persistante, d’infections ou de déclenchements récurrents. Ces complications ont été traitées de manière non chirurgicale, et seulement 2,4 % des patients ont nécessité une autre intervention chirurgicale15.

Par conséquent, dans cet article, nous présentons des conseils sur une procédure pour les doigts à ressaut sévères avec de meilleurs résultats, qui comprend l’expansion et la reconstruction de la poulie A1, ainsi que la prise en charge préopératoire et postopératoire.

Les critères d’inclusion et d’exclusion de cette étude sont donnés ci-dessous.

Les critères d’inclusion sont les suivants : (1) Patients diagnostiqués avec des doigts à ressaut sévères nécessitant une intervention chirurgicale. (2) Patients adultes âgés de 18 à 75 ans. (3) Symptômes d’un doigt à ressaut qui dure au moins 6 mois et qui ne répond pas aux traitements conservateurs (par exemple, médicaments, physiothérapie). (4) Les patients disposés à subir une intervention chirurgicale et à signer un formulaire de consentement éclairé. (5) Patients désireux de compléter le MHQ16 en préopératoire et un mois en postopératoire.

Les critères d’exclusion sont les suivants : (1) Patients atteints de maladies systémiques graves (p. ex., diabète non contrôlé, maladie cardiaque, insuffisance rénale) qui pourraient affecter les résultats chirurgicaux ou le rétablissement. (2) Les patients qui ont déjà subi une forme de traitement chirurgical sur le doigt affecté (par exemple, une chirurgie antérieure de libération de la poulie A1). (3) Présence d’une infection aiguë ou chronique ou d’une inflammation sévère dans le doigt ou la main affecté. (4) Patients atteints de troubles neurologiques affectant la fonction de la main (par exemple, neuropathie périphérique). (5) Femmes enceintes. (6) Antécédents de problèmes de santé mentale qui pourraient interférer avec le suivi et l’évaluation postopératoires. (7) Patients ne voulant pas ou ne pouvant pas participer au suivi postopératoire d’un mois et à l’évaluation du QM.

Protocole

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Le consentement éclairé écrit des patients a été obtenu pour publication. Ce protocole chirurgical adhère aux normes éthiques établies par le comité d’éthique de la recherche humaine de la faculté de médecine de l’Université du Zhejiang.

1. Évaluation préopératoire

  1. Examinez minutieusement les antécédents médicaux du patient, y compris la durée et la gravité des symptômes du doigt à ressaut.
  2. Effectuer un examen clinique, y compris la mobilité des doigts et la présence de nodules.
  3. Effectuer des études d’imagerie, telles que l’échographie ou l’IRM, pour confirmer le diagnostic et évaluer l’étendue de l’atteinte tendineuse.

2. Consentement éclairé

  1. Informez sur l’intervention chirurgicale, les risques potentiels, les avantages et les alternatives. De plus, obtenez un consentement écrit.

3. Anesthésie et préparation

  1. Administrer une anesthésie par bloc du plexus axillaire pour assurer une chirurgie sans douleur après avoir stérilisé le site d’injection avec de la lodine.
  2. Préparez les instruments chirurgicaux nécessaires, y compris un scalpel à 15 lames, des ciseaux, des pinces et de l’électrochirurgie.
  3. Appliquez un garrot sur le haut du bras pour contrôler les saignements à 40 Kpa.
  4. Étendez le bras du patient et positionnez la main sur la table d’opération après avoir stérilisé le site de l’opération avec de l’iode.

4. Intervention chirurgicale

  1. Faites une incision en forme de « S » d’environ 3 cm de longueur sur la face palmaire de l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP) du doigt affecté. Commencez l’incision à l’extrémité distale de l’articulation MCP, en l’étendant proximale tout en suivant les contours naturels de la peau. Assurez-vous que les courbes de la forme en « S » permettent un meilleur accès aux structures sous-jacentes, réduisant ainsi la tension sur l’incision lors de la fermeture.
  2. Étendez soigneusement l’incision et retirez soigneusement les tissus enflammés sous-cutanés.
  3. Ouvrez la poulie A1 à l’aide d’une incision en « Z » du côté de la paume (figure 1), en formant un rabat triangulaire de taille et de forme égales de chaque côté, généralement conçu à un angle d’environ 60°. Le long de l’incision, relâchez délicatement la poulie A1. Dans le groupe de déclenchement, incisez la poulie A1 sur toute la longueur de la poulie.
    REMARQUE : Le tissu enflammé entourant les tendons fléchisseurs a été dégagé pour assurer la liberté de mouvement ainsi que l’élimination des gaines tendineuses prolifératives.
  4. Reconstruisez la poulie à l’aide d’une technique en forme de Z en tournant et en échangeant les volets, puis suturez-les ensemble avec des sutures en polydioxanone 4-0 (PDS) (Figure 2). Assurez-vous que la taille de la poulie reconstruite permet un glissement en douceur du tendon et empêche le piégeage (Figure 2).
  5. Fermez la peau à l’aide de sutures en soie 4-0 et appliquez un pansement stérile.

5. Prise en charge postopératoire

  1. Surveiller de près le patient dans la période postopératoire immédiate.
  2. Amorcez des exercices articulaires passifs le deuxième jour après la chirurgie.
  3. Retirez les sutures après 2 semaines.
  4. Demandez au patient de commencer des exercices articulaires actifs sous surveillance médicale.

6. Réadaptation

  1. Conseillez au patient de suivre un programme de rééducation prescrit pour retrouver la fonction complète du doigt par des exercices d’étirement et de renforcement de la partie affectée.
    REMARQUE : Les exercices avec les doigts sont initiés le troisième jour postopératoire, comprenant deux phases distinctes. La phase initiale implique des exercices passifs d’amplitude de mouvement, au cours desquels les prestataires de soins de santé fléchissent et étendent séquentiellement chaque doigt 10 fois. La phase suivante comprend des exercices d’amplitude de mouvement actifs, nécessitant que le patient aligne successivement le pouce avec chacun des quatre autres doigts. Après chaque alignement du pouce, le pouce est ramené à sa position initiale avant de passer à l’alignement suivant, à répéter 10 fois. Le patient retrouve des capacités fonctionnelles dans la main chirurgicale 1 mois après l’opération.

7. Suivi

  1. Planifiez des rendez-vous de suivi mensuels pour évaluer les progrès du patient, y compris l’amélioration du mouvement des doigts, les activités de la vie quotidienne, le travail et la réduction de la douleur. Maintenez le suivi pendant 3 mois.

Résultats

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L’intervention chirurgicale a permis d’enlever avec succès le tissu enflammé sous-cutané, ce qui a permis d’améliorer la mobilité des tendons fléchisseurs (Figure 1B). La reconstruction de la poulie A1 avec des sutures PDS 4-0 a contribué à la restauration d’un glissement tendineux en douceur et a efficacement empêché le piégeage (Figure 3). La poulie reconstruite présentait une taille appropriée, assurant une fonctionnalité optimale. La fermeture de la peau avec des sutures a complété la procédure.

L’étude a porté sur 43 patients recrutés exclusivement à partir du premier hôpital affilié de la faculté de médecine de l’Université du Zhejiang. Ces patients ont été divisés au hasard en deux groupes : 22 patients ont subi une reconstruction de la poulie A1, tandis que les 21 patients restants ont reçu la procédure standard de libération de la poulie A1, qui impliquait exclusivement l’incision de la poulie A1. Toutes les procédures ont été effectuées par un seul chirurgien. Les données numériques ont été présentées sous forme de moyenne ± d’écart-type (moyenne ± écart-type). Le Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) a été analysé à l’aide de tests t appariés. Le Michigan Hand Questionnaire (MHQ) comprend six composantes, qui comprennent la fonction de la main, les activités de la vie quotidienne, la performance au travail, la douleur, l’esthétique et la satisfaction à l’égard de la fonction de la main. Chaque composante est divisée en cinq échelles : très bon (80-100), bon (60-79), passable (40-59), mauvais (20-39) et très mauvais (0-19). Les résultats de l’analyse statistique effectuée 1 mois après l’intervention chirurgicale indiquent que la chirurgie de reconstruction de la poulie A1 a donné des résultats significativement meilleurs par rapport à la chirurgie de libération de la poulie A1 dans tous les domaines du MHQ.

En termes de fonction de la main, les patients qui ont subi une chirurgie de reconstruction de la poulie A1 ont obtenu un score moyen de 85 (± 9) contre un score moyen de 75 (± 10) pour ceux qui ont subi une chirurgie de libération de la poulie A1. Cela indique une amélioration statistiquement significative de la fonction de la main pour le groupe de reconstruction de la poulie A1 (P = 0,0013).

De même, pour les activités de la vie quotidienne, les patients qui ont subi une chirurgie de reconstruction de la poulie A1 ont obtenu un score moyen de 90 (± 10) contre un score moyen de 80 (± 12) pour ceux qui ont subi une chirurgie de libération de la poulie A1. Par conséquent, cela représente une amélioration statistiquement significative de la capacité à effectuer des activités quotidiennes pour le groupe de reconstruction de poulie A1 (P = 0,0049).

En ce qui concerne la douleur, les patients ayant subi une chirurgie de reconstruction de la poulie A1 ont rapporté un score moyen de 2,8 (± 0,7) contre un score moyen de 3,5 (± 0,9) pour ceux ayant subi une chirurgie de libération de la poulie A1. Cela indique une réduction statistiquement significative des niveaux de douleur pour le groupe de reconstruction de la poulie A1 (P = 0,0067).

En termes de performance au travail, les personnes qui ont subi une chirurgie de reconstruction de la poulie A1 ont obtenu un score moyen de 8,5 (± 1,2) contre un score moyen de 7,2 (± 1,3) pour celles qui ont subi une chirurgie de libération de la poulie A1. Il s’agit d’une amélioration statistiquement significative des tâches et des performances liées au travail pour le groupe de reconstruction de poulie A1 (P=0,0015).

De plus, les patients qui ont subi une chirurgie de reconstruction de la poulie A1 ont rapporté un score moyen de 8,2 (± 0,9) pour l’esthétique contre un score moyen de 6,8 (± 1,0) pour ceux qui ont subi une chirurgie de libération de la poulie A1. Cela indique une amélioration statistiquement significative de la satisfaction à l’égard de l’apparence de la main ou de la zone affectée pour le groupe de reconstruction de la poulie A1 (P < 0,0001).

En termes de satisfaction globale, les personnes qui ont subi une chirurgie de reconstruction par poulie A1 ont exprimé un score moyen de 8,5 (± 0,6) par rapport au score moyen de 8,0 (± 0,7) pour celles qui ont subi une chirurgie de libération de poulie A1. Cela représente une augmentation statistiquement significative de la satisfaction globale à l’égard du résultat chirurgical et de la fonction de la main pour le groupe de reconstruction de la poulie A1 (P = 0,0158). Enfin, le score global des patients ayant subi une chirurgie de reconstruction de la poulie A1 était de 85,3 (± 7,2) contre un score global de 75,3 (± 8,5) pour ceux ayant subi une chirurgie de libération de la poulie A1. Cela indique une amélioration statistiquement significative des scores globaux de MHQ et reflète une amélioration de la qualité de vie et de la fonction de la main pour le groupe de reconstruction de la poulie A1 (p = 0,0002) (tableau 1).

figure-results-1
Figure 1 : vue interne du doigt de la gâchette. (A) Incision en « Z » le long de la poulie A1, avec tissu enflammé et adhérence. (B) L’élimination des tissus enflammés et des gaines tendineuses prolifératives qui entourent les tendons fléchisseurs. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

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Figure 2 : Schéma de suture en forme de Z. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

figure-results-3
Figure 3 : La procédure de reconstruction de la poulie A1 à l’aide du PDS 4-0. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Type de chirurgieNombre de patientsFonctionActivités de la vie quotidienneDouleurTravailEsthétiqueSatisfactionNote globale
Chirurgie de libération de la poulie A12175 ± 1080 ± 123,5 ± 0,97,2 ± 1,36,8 ± 1,08,0 ± 0,775,3 ± 8,5
Reconstruction de la poulie A12285 ± 990 ± 102,8 ± 0,78,5 ± 1,28,2 ± 0,98,5 ± 0,685,3 ± 7,2

Tableau 1 : Comparaison de la chirurgie de libération de la poulie A1 et de la chirurgie de reconstruction de la poulie A1 basée sur le Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ) 1 mois après l’opération.

Discussion

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Un doigt à ressaut sévère, caractérisé par une douleur persistante, un blocage et une altération des mouvements du doigt, s’avère souvent résistant aux traitements non chirurgicaux. Dans de tels cas, l’intervention chirurgicale devient une considération nécessaire1. Des procédures de libération percutanée peuvent être envisagées dans certains cas. Cette technique peu invasive consiste à insérer une aiguille dans le tissu autour du tendon affecté, et une aiguille est utilisée pour briser la partie constrictive de la gaine tendineuse. Nakagawa et al. ont étudié l’efficacité de la libération de la poulie A1 guidée par ultrasons pour le traitement des doigts à ressaut, en analysant les données de diverses études. Cette approche s’est avérée avoir un taux de réussite élevé de 97 % sur 749 procédures. Leurs résultats indiquent que cette méthode est non seulement très efficace, mais qu’elle présente également un risque minimal de complications, ce qui en fait une option de traitement fiable et privilégiée pour le doigt à ressaut17. Cependant, il peut ne pas convenir à tous les patients, en particulier à ceux présentant certaines variations anatomiques ou des cas graves de doigts à gâchette. Dong et al. ont exploré les complications graves associées à la libération percutanée de la poulie A1 dans le traitement du doigt à ressaut. Leur étude se concentre sur les complications infectieuses consécutives à cette procédure. Ils ont souligné la nécessité d’une exécution habile et prudente du largage percutané de la poulie A1 pour prévenir de telles complications18.

L’intervention chirurgicale est souvent envisagée pour les doigts à ressaut sévères qui n’ont pas répondu à d’autres traitements. L’intervention chirurgicale, connue sous le nom de relâchement du doigt à ressaut8, implique une petite incision dans la paume de la main. Le chirurgien ouvre ensuite la section rétrécie de la gaine du tendon pour permettre au tendon de bouger librement 8. Bien que la procédure de relâchement du doigt à ressaut ait un taux de réussite élevé, elle présente de nombreuses complications, notamment des infections ou des déclenchements récurrents19,20.

En conséquence, de nombreuses études sont consacrées au développement de nouvelles techniques chirurgicales qui offrent des taux de réussite élevés avec un minimum de complications. Vachara et ses collègues ont présenté une nouvelle technique chirurgicale dans leur article, en se concentrant sur le traitement du doigt à ressaut tout en préservant la poulie A1. Cette méthode implique un allongement minutieux et progressif de la poulie A1, dans le but d’augmenter son volume sans compromettre sa fonction essentielle. Ils ont inclus une étude de 10 cas traités avec cette technique, qui ont tous montré des résultats positifs sans complications ni récidive de la maladie lors d’un suivi de 6 semaines21.

Dans cette étude, une reconstruction de la poulie A1 dans un doigt à gâchette sévère est présentée comme une technique améliorée. Des rendez-vous de suivi réguliers sont prévus pour évaluer les progrès du patient, ce qui permet de suivre les résultats postopératoires, y compris l’amélioration du mouvement des doigts et la réduction de la douleur. L’analyse statistique révèle que la chirurgie de reconstruction de la poulie A1 surpasse significativement la chirurgie de libération de la poulie A1 dans tous les domaines du Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ). Cette supériorité est évidente dans l’amélioration de la fonction de la main, l’amélioration de la capacité à effectuer les activités quotidiennes, la réduction des niveaux de douleur, l’amélioration des performances au travail, une plus grande satisfaction esthétique et une satisfaction globale accrue à l’égard du résultat chirurgical et de la fonction de la main. Le score global MHQ corrobore davantage ces résultats, démontrant une nette amélioration de la qualité de vie et de la fonction de la main chez les patients subissant une chirurgie de reconstruction de poulie A1.

Par rapport au relâchement, la reconstruction de la poulie A1 est considérée comme la meilleure méthode. Tout d’abord, la reconstruction de la poulie A1 peut fournir une solution plus durable pour les patients ayant des doigts à gâchette sévères, car elle résout les problèmes structurels sous-jacents plutôt que de simplement libérer la poulie22. Il peut non seulement augmenter la largeur de la poulie pour réduire la constriction, mais aussi rester une structure de poulies, qui sont cruciales pour le mouvement des doigts. Deuxièmement, la reconstruction de la poulie A1 peut être plus efficace pour gérer la douleur et améliorer la fonction de la main, comme le montre une étude comparant la libération de la poulie A1 guidée par échographie à l’injection de corticostéroïdes23. Bien que la reconstruction de la poulie A1 soit une intervention très efficace pour les doigts à ressaut sévères, elle n’est pas exempte de complications potentielles. Les risques chirurgicaux comprennent la possibilité rare d’infection au site d’incision, la formation de tissu cicatriciel entraînant des adhérences affectant la mobilité des doigts et l’apparition peu probable mais potentielle de lésions nerveuses ou vasculaires au cours de la procédure 19,24,25,26. Des facteurs spécifiques au patient, tels que l’âge, l’état de santé général et le respect des directives de soins postopératoires, peuvent influencer les résultats.

Les orientations futures de la reconstruction de la poulie A1 pourraient impliquer l’exploration de techniques mini-invasives, les progrès de la technologie d’imagerie pour une meilleure planification préopératoire et une compréhension plus approfondie des facteurs influençant le succès à long terme.

Déclarations de divulgation

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Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Lame #15Hwato20152020630
d’électrochirurgieECO20152154637
PinceJZ20140023
PDS*Plus Antibactérien Polydioxanone violet Suture monofilament 4-0  ;   ;Johnson & Johnson  ;130705031047870Fil de suture chirurgicale
Scalpel manche 7 #JZ20161010
ciseaux  ;JZ20140012
Suture en soie 4-0WEGGO20152020252Garrot de suture chirurgicale
Zimmer20162143149
Unité

Références

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