Article de méthode

Procédure de test de sensibilité cornéenne pour les patients ophtalmologiques et optométriques

DOI :

10.3791/66597

⸱

2 août 2024

 , 
1Bascom Palmer Eye Institute, 2Miami Veterans Administration Medical Center, 3Northeastern State University Oklahoma College of Optometry

* These authors contributed equally

Dans cet article

Résumé

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Le test de sensibilité cornéenne donne un aperçu de la santé des nerfs cornéens et aide à diagnostiquer les maladies de la surface oculaire. Nous présentons un protocole concis pour évaluer qualitativement la sensibilité cornéenne qui peut être facilement utilisé par les prestataires de soins oculaires dans tous les contextes cliniques.

Résumé

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La cornée est la structure la plus densément innervée du corps humain, ce qui en fait l’un des tissus les plus sensibles. Des modifications de la sensibilité du nerf cornéen peuvent être observées dans plusieurs maladies de la surface oculaire. La sensibilité nerveuse peut être augmentée, comme on le voit souvent chez les patients présentant une composante neuropathique à la douleur oculaire, ou diminuée, comme on le voit chez les patients atteints de kératite neurotrophique. Le test de sensibilité cornéenne consiste à évaluer la réaction d’un patient à une brève stimulation cornéenne, donne un aperçu de la santé des nerfs cornéens et fournit une valeur diagnostique pour évaluer la santé des nerfs et l’interaction avec la surface oculaire. À l’heure actuelle, il existe peu de directives publiées sur la façon d’effectuer des tests de sensibilité cornéenne en milieu clinique. Cet article présente un protocole pour tester la sensibilité cornéenne à l’aide de matériaux faciles à utiliser, peu coûteux et facilement accessibles aux prestataires de soins oculaires (soit un coton-tige, un morceau de fil dentaire ou un tissu finement effilé). Ce protocole permet une évaluation qualitative de la sensibilité cornéenne dans laquelle les réponses à la stimulation cornéenne sont notées de 0 (aucune réponse) à 3 (réponse d’hypersensibilité). Ce test peut être effectué rapidement (en 30 s environ). Compte tenu de sa valeur diagnostique et de son accessibilité, l’analyse de sensibilité cornéenne devrait être incluse dans l’examen de la vue standard pour tout patient subissant un examen de la surface oculaire.

Introduction

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Les principales fonctions de la cornée sont de protéger le contenu de l’œil et de concentrer la lumière sur la rétine1. La cornée est la structure la plus densément innervée du corps humain, avec 7000 récepteurs nerveux parmm2, et, par conséquent, est l’un de ses tissus les plus sensibles 2,3. Les nerfs cornéens proviennent de la branche ophtalmique des nerfs trijumeaux et jouent un rôle clé dans le maintien de l’homéostasie et de l’intégrité de la cornée en médiant les réflexes protecteurs tels que le clignement des yeux et la production de larmes, en fournissant un soutien trophique à la surface oculaire et en stimulant la cicatrisation des plaies en libérant des neuromédiateurs 1,4,5,6.

Les dommages causés par le dysfonctionnement ultérieur des nerfs cornéens (hypersensibilité ou hyposensibilité) peuvent contribuer aux maladies de la surface oculaire 3,7,8. En fait, les anomalies neurosensorielles ont été reconnues comme des contributeurs potentiels aux symptômes et aux signes de sécheresse oculaire et ont été intégrées dans la définition de la sécheresse oculaire de 2017 : « une maladie multifactorielle de la surface oculaire caractérisée par une perte d’homéostasie du film lacrymal, et accompagnée de symptômes oculaires, dans laquelle l’instabilité du film lacrymal et l’hyperosmolarité, l’inflammation et les lésions de la surface oculaire et les anomalies neurosensorielles jouent des rôles étiologiques 6,9,10. De plus, une blessure ou un dysfonctionnement n’importe où le long de la voie du nerf trijumeau peut entraîner une kératite neurotrophique (NK)11, une maladie dégénérative de la cornée ; Ses stades comprennent la kératopathie épithéliale, l’ulcération et la perforation, qui peuvent entraîner une perte de vision ultérieure3.

La douleur à la surface oculaire peut être classée comme nociceptive ou neuropathique d’origine8. Dans les douleurs neuropathiques de la surface oculaire, les nerfs deviennent hypersensibles en raison des effets d’une lésion ou d’une maladie de la voie somatosensorielle, qui est souvent causée par une cicatrisation inadaptée après un traumatisme ou une intervention chirurgicale8. Des anomalies des nerfs cornéens ont également été signalées dans d’autres maladies oculaires, notamment le glaucome, les maladies oculaires thyroïdiennes, le kératocône, la kératopathie diabétique et la dystrophie endothéliale de Fuch 12,13,14,15, et ces résultats sont reproductibles dans des modèles animaux 6,16,17. Notamment, les anomalies nerveuses ne sont pas toujours identifiées comme une composante de la maladie oculaire, et une composante neurotrophique ou neuropathique de la douleur est souvent manquée, soulignant la nécessité de plus de procédures de diagnostic pour évaluer la présence d’anomalies nerveuses18. Étant donné que les maladies de la surface oculaire peuvent impliquer ou induire un dysfonctionnement du nerf cornéen, une technique concise pour évaluer la fonction du nerf cornéen offre une valeur diagnostique considérable.

Les tests de sensibilité cornéenne évaluent la réaction d’un patient à une brève stimulation cornéenne, fournissant un aperçu fonctionnel de l’état des nerfs cornéens (sensibilité absente, réduite, normale ou accrue)13,19. Par exemple, chez les patients atteints de kératite neurotrophique, des études ont révélé des relations positives entre la sensibilité cornéenne et les paramètres d’innervation du nerf cornéen évalués à l’aide de la microscopie confocale in vivo 20,21, y compris la longueur des fibres nerveuses cornéennes (R2 = 0,2951, P = 0,0016)21. Une corrélation positive entre la sensibilité cornéenne et la densité nerveuse cornéenne a également été observée dans la kératite à herpès simplex (r = 0,55, P < 0,001) et la sécheresse oculaire (r = 0,644 ; P = 0,045)22,23. Cependant, une innervation cornéenne anormale n’est pas toujours corrélée à une sensibilité cornéenne aberrante13.

Des altérations de la sensibilité cornéenne ont été signalées dans la sécheresse oculaire (y compris la sécheresse oculaire de Sjögren et la sécheresse oculaire liée au diabète sucré) ; douleur neuropathique oculaire ; kératite neurotrophique ; Dystrophie endothéliale de Fuch ; et les traitements oculaires du glaucome, y compris les gouttes topiques, la trabéculoplastie au laser, la coagulation lente, la cyclophotocoagulation transsclérale et l’ablation du corps ciliaire par microimpulsions 3,8,12,24,25,26,27,28,29. De plus, l’hypoesthésie à court terme peut être secondaire à la chirurgie réfractive30. La sensibilité cornéenne réduite ou absente est une caractéristique de la kératite neurotrophique et est essentielle à son diagnostic 3,11,31. Une sensibilité cornéenne réduite se manifeste souvent par une faible production de larmes et une perturbation épithéliale, et une sensibilité accrue peut signaler une douleur neuropathique oculaire, bien que les mécanismes neuropathiques puissent contribuer à la douleur même chez les personnes ayant une sensibilité cornéenne réduite ou normale 9,32.

La sensibilité cornéenne peut être évaluée à l’aide de méthodes qualitatives ou quantitatives, bien que les méthodes quantitatives soient principalement limitées aux contextes de recherche 2,8,11,31,33,34,35. Les évaluations quantitatives sont effectuées à l’aide de l’esthésiomètre de Cochet-Bonnet ou de l’esthésiomètre de gaz de Belmonte ; un nouvel esthésiomètre sans contact, l’esthésiomètre cornéen Brill, a récemment été enregistré par l’Agence européenne des médicaments (EMA) et la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour les tests de sensibilité cornéenne 36,37,38,39. Les limites associées aux esthésiomètres gazeux de Cochet-Bonnet et de Belmonte, y compris le coût et le défi de maintenir la stérilité, rendent leur utilisation peu fréquente dans la pratique clinique3. Les méthodes qualitatives peuvent être facilement mises en œuvre par les prestataires de soins oculaires ou les prolongateurs médicaux, car elles sont peu coûteuses, facilement disponibles et nécessitent peu de formation et de temps 8,33,37. De plus, il n’y a pas suffisamment de directives publiées sur la façon d’effectuer des tests de sensibilité cornéenne et sur la façon dont les scores de sensibilité cornéenne dans le cadre d’un bilan clinique peuvent éclairer le diagnostic. Ici, nous détaillons un protocole pour les tests de sensibilité cornéenne qui est rentable, facile à comprendre, accessible et qui peut être facilement adopté par les prestataires de soins oculaires dans tous les contextes cliniques.

Protocole

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Cette étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel de l’Université de Miami, et les méthodes ont adhéré aux principes de la Déclaration d’Helsinki. Tous les patients ont signé un formulaire de consentement éclairé avant de participer. Les réactifs et l’équipement utilisés dans l’étude sont répertoriés dans la table des matériaux.

1. Préparation pré-procédurale

  1. Effectuer des tests de sensibilité cornéenne sur des patients soupçonnés d’avoir une maladie de la surface oculaire avec des altérations des nerfs cornéens (Tableau 1)11,31,40,41,42.
  2. Assurez-vous que des tests sont effectués avant d’administrer des gouttes ophtalmiques, en particulier des gouttes ophtalmiques anesthésiques, car les gouttes ophtalmiques anesthésiques diminuent la sensibilité cornéenne43 pendant une période (qui varie selon le type de collyre utilisé).
  3. Assurez-vous que les lentilles cornéennes sont retirées avant le test.

2. Procédure d’essai

REMARQUE : La figure 1 illustre la vue d’ensemble de la procédure de test.

  1. Demandez au patient de s’asseoir dans une position confortable sur une chaise.
  2. Utilisez un coton-tige (provenant d’un coton-tige stérile) ; fil dentaire non ciré et non aromatisé ; ou une pointe de tissu finement effilée comme stimulus pour l’évaluation qualitative de la sensibilité cornéenne11,33 (Figure 1, étape 2).
    REMARQUE : Gardez le stimulus de test dans chaque voie pour un accès facile.
  3. Demandez au patient de se fixer sur une cible, telle qu’un point ou une lettre d’une mire de test qui est droite44 (Figure 1, étape 3).
  4. Si le patient présente une suspicion d’atteinte d’un œil, testez d’abord la cornée non affectée.
    REMARQUE : Si une affection bilatérale est suspectée, testez d’abord la cornée la moins affectée.
  5. Demandez au patient de signaler quand il sent le stimulus toucher sa cornée (Figure 1, étape 4).
  6. Approchez-vous du côté latéral du patient pour réduire les réponses faussement positives causées par le patient réagissant au stimulus avant le contact44,45.
  7. Amenez doucement le stimulus en contact avec le centre de la cornée et observez le réflexe de clignement, en faisant attention de ne pas toucher les paupières ou les cils avant de toucher la cornée (Figure 1, étape 5).
  8. Enregistrez la sensibilité cornéenne de chaque œil à l’aide d’une échelle de 0 à 3 (figure 1, étape 6) : réponse absente (0), réduite (1), normale (2) ou accrue/hypersensible (3) au stimulus.
  9. Pour effectuer un examen approfondi, testez tous les quadrants de la cornée 3,11 dans le sens des aiguilles d’une montre à l’aide d’un nouveau stimulus (Figure 1, étape 5).
    REMARQUE : Une seule mesure à partir du centre de la cornée est généralement suffisante pour évaluer la sensibilité cornéenne. Certains patients peuvent ne pas tolérer des tests répétés et peuvent demander au fournisseur d’arrêter après l’évaluation du centre de la cornée. Cependant, si une sensation atypique est présente ailleurs dans la cornée, le fait de ne tester que la sensation centrale peut conduire à un diagnostic inexact.
  10. Pour tester le limbe, demandez au patient de se fixer sur une cible au-dessus du plan horizontal44.
  11. Répétez la procédure d’analyse de la cornée dans l’œil controlatéral à l’aide d’un coton-linge, d’un fil dentaire ou d’un tissu inutilisé.

3. Enregistrement de la sensibilité cornéenne

  1. Lorsque le patient ne réagit pas au stimulus et approuve ne pas ressentir le stimulus, mettez le score sur « Absent (0) ».
  2. Lorsque le patient signale une sensation mineure dans l’œil, qui peut ou non le faire cligner des yeux, attribuez le score comme « Réduit (1) ». Si vous utilisez un coton-tige ou du papier de soie, appliquez un peu plus de pression pour toucher un plus grand diamètre de la cornée avant que le patient ne réponde.
  3. Lorsque le patient cligne des yeux lorsque le stimulus touche la cornée ou présente un léger réflexe (par exemple, il se retire doucement) et indique qu’il a ressenti le stimulus, attribuez le score à « Normal (2) ».
  4. Lorsque le patient présente une réponse d’hypersensibilité, signale un inconfort ou une douleur extrême, s’éloigne fortement du stimulus ou même saute de sa chaise, attribuez le score comme « Augmenté/hypersensible (3) ».
    REMARQUE : Lors d’une analyse ultérieure, s’il s’avère que le patient a un œil non affecté, la réponse de l’œil non affecté doit alors être utilisée comme comparateur lors de l’examen de l’œil affecté.

4. Étapes post-procédurales

  1. Jetez le coton-linge, la soie dentaire ou le mouchoir à la fin du test.
  2. Assurez-vous qu’il n’y a pas d’infections ou d’inconfort dans les yeux.
  3. Revenez pour des examens de suivi selon les instructions de l’ophtalmologiste.

Résultats

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Cet article vise à fournir un protocole détaillé pour les tests de sensibilité cornéenne qui soit rentable, facile à comprendre, accessible et qui puisse être facilement adopté par les prestataires de soins oculaires dans tous les contextes cliniques. L’absence de résultats de sensibilité cornéenne, ou l’absence de réponse du patient, indique qu’il n’a pas ressenti le stimulus et est noté à 0. La sensibilité réduite se manifeste par une réponse observable minimale du patient (bien qu’il puisse parfois cligner des yeux), dans laquelle il déclare ressentir à peine le stimulus et est notée 1. Une sensibilité normale est indiquée par le fait que le patient reconnaît avoir ressenti le stimulus, cligne des yeux et/ou montre un léger réflexe de s’éloigner, et est notée 2. L’augmentation de la sensibilité se manifeste par une réponse spectaculaire à une stimulation mineure (p. ex., le patient se lève et/ou indique que le stimulus était douloureux ou inconfortable) et est notée 3. L’évaluation de la sensibilité cornéenne pourrait conduire à d’autres évaluations et à des diagnostics potentiels 8,12,13,31.

Le tableau 2 présente les résultats représentatifs des rapports de cas de patients concernant la présentation clinique, les antécédents médicaux pertinents, les tests de sensibilité cornéenne et les diagnostics ultérieurs ; Les patients présentaient des antécédents médicaux et des symptômes associés à une maladie de la surface oculaire. Dans l’ensemble, deux patients ont été diagnostiqués avec une kératite neurotrophique après examen et test de sensibilité cornéenne. Il convient de noter que ces deux patients avaient également des antécédents de diabète sucré ou d’infection à l’herpès simplex, qui sont des étiologies clés de la kératite neurotrophique46. Les deux patients présentaient une irritation et une rougeur et ont reçu un score de 0 ou 1 dans l’œil affecté. Les patients ayant un score de sensibilité cornéenne de 2 (normal) ont par la suite été diagnostiqués avec une sécheresse oculaire ; Les patients avec un score de sensibilité cornéenne de 3 (hypersensibilité) ont été diagnostiqués avec une sécheresse oculaire ou une douleur cornéenne neuropathique. Des images représentatives des stades NK sont présentées à la figure 2.

Schéma de test de sensibilité cornéenne ; les étapes et les outils d’évaluation ; Comprend un feu de coton, une échelle de sensibilité.
Figure 1 : Vue d’ensemble de la procédure de test de sensibilité cornéenne. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Stades de la kératopathie neurotrophique : photos montrant la progression de l’ulcère superficiel à l’ulcère cornéen.
Figure 2 : Stades de la kératite neurotrophique (NK). Images représentatives d’une coloration à la fluorescéine révélant une kératopathie ponctuée superficielle (stade 1 NK), une anomalie épithéliale persistante (stade 2 NK) et un ulcère cornéen (stade 3 NK) chez des patients individuels atteints de NK. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Tableau des symptômes de la maladie oculaire ; indicateurs de sensibilité cornéenne ; kératite neurotrophique, sécheresse oculaire.
Tableau 1 : Facteurs à l’appui de la décision d’effectuer des tests de sensibilité cornéenne selon la maladie de la surface oculaire. Signes et symptômes à l’appui du test de sensibilité cornéenne chez les patients atteints de kératite neurotrophique, de douleur oculaire neuropathique et de sécheresse oculaire. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Tableau de sensibilité cornéenne ; Tableau de données cliniques pour l’analyse des maladies oculaires, y compris les données démographiques et les symptômes.
Tableau 2 : Résumé des résultats à l’aide de tests qualitatifs de sensibilité cornéenne. Résultats représentatifs des rapports de cas de patients concernant la présentation clinique, les antécédents médicaux pertinents, les tests de sensibilité cornéenne et les diagnostics ultérieurs. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.

Discussion

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Cet article décrit une procédure pour effectuer des tests de sensibilité cornéenne à l’aide d’une méthode qualitative efficace pour évaluer l’absence, la réduction, la normale ou l’augmentation de la sensibilité cornéenne. Cette procédure peut être facilement effectuée par les fournisseurs de soins oculaires ou les médecins auxiliaires dans tous les milieux cliniques, car elle est rentable et accessible, nécessite un minimum de formation et de préparation et peut être effectuée rapidement (environ 30 s)8,33,37. Les résultats sont cohérents chez tous les patients d’après les expériences des auteurs47, et la procédure peut être facilement intégrée dans le flux de travail du fournisseur de soins oculaires pour soutenir un bilan clinique chez les patients atteints de maladies oculaires qui affectent les nerfs cornéens sensoriels.

Comme les tests de sensibilité cornéenne peuvent être inconfortables pour le patient, il est important de tester les patients pour lesquels les tests de sensibilité cornéenne fourniraient un aperçu du diagnostic des maladies de la surface oculaire. Nous recommandons d’effectuer des tests de sensibilité cornéenne chez les patients chez lesquels il existe une suspicion de maladie de la surface oculaire caractérisée par des altérations des nerfs cornéens, telles que la sécheresse oculaire récalcitrante (y compris la sécheresse oculaire de Sjögren), la douleur oculaire avec étiologie neuropathique et la kératite neurotrophique. La suspicion d’une maladie de la surface oculaire est influencée par les antécédents du patient et les signes et symptômes 8,31,48.

Il est essentiel d’effectuer un test de sensibilité cornéenne avant l’administration de tout collyre, en particulier de gouttes ophtalmiques anesthésiques, afin d’obtenir des résultats précis11. D’autres facteurs à prendre en compte avant d’évaluer la sensibilité cornéenne incluent que la sensibilité cornéenne est la plus élevée dans la cornée centrale, que la sensibilité diminue avec l’âge, que la cornée est plus sensible à la périphérie des patients âgés et que la sensibilité cornéenne n’est pas affectée par la couleur de l’iris49. Une sensibilité variable avec l’âge pourrait nécessiter un ajustement de base de la sensibilité normale. Un facteur supplémentaire à prendre en compte lors des tests est si la maladie suspectée est située à un point focal (par exemple, dans le quadrant supérieur ou inférieur de l’œil). Dans ce cas, la procédure de test doit être modifiée pour commencer dans l’œil affecté dans la zone suspectée de la maladie afin de minimiser l’inconfort du patient et de limiter le biais du test. De plus, les patients peuvent présenter une perte transitoire de sensibilité cornéenne après certaines interventions chirurgicales, telles que la chirurgie de la cataracte ou le LASIK, et cela doit être pris en compte lors de l’évaluation des résultats de sensibilité cornéenne30.

Les scores de sensibilité cornéenne éclairent le diagnostic des maladies oculaires caractérisées par des altérations des nerfs cornéens. Pour la kératite neurotrophique, la sensibilité cornéenne réduite ou absente est un élément clé du diagnostic11,31. Des altérations de la sensibilité cornéenne ont été signalées dans la sécheresse oculaire et la douleur neuropathique oculaire, entre autres 3,8,12,24,25,26,27. Cependant, la sensibilité cornéenne seule n’est pas suffisante pour diagnostiquer une maladie oculaire, et les tests de sensibilité cornéenne doivent être effectués en conjonction avec d’autres tests pour confirmer le diagnostic. Notamment, les patients avec un score de sensibilité cornéenne dans la plage normale peuvent recevoir un diagnostic de sécheresse oculaire.

Les limites de la méthode comprennent la nature qualitative de l’évaluation et le fait que les tests de sensibilité cornéenne déduisent indirectement la santé des nerfs cornéens. D’autres méthodes quantitatives d’évaluation de la sensibilité cornéenne sont disponibles ; Cependant, ces méthodes ont des limites, notamment un coût élevé, des défis pour maintenir la stérilité, une adoption limitée dans la pratique en dehors d’un cadre de recherche et un temps accru nécessaire pour former le personnel et effectuer des tests 8,33,37. Les méthodes quantitatives sont utiles dans un cadre de recherche pour obtenir des mesures précises de la sensibilité cornéenne, mais les méthodes qualitatives sont plus accessibles et sont généralement suffisantes en clinique dans le cadre d’une évaluation clinique globale d’un patient (par exemple, les antécédents médicaux, les observations cliniques, etc.). D’autres études sont nécessaires pour évaluer la répétabilité et la reproductibilité des méthodes qualitatives de sensibilité cornéenne et leur niveau de concordance avec les méthodes quantitatives.

En conclusion, cette procédure de test qualitatif de sensibilité cornéenne peut être facilement réalisée par les prestataires de soins oculaires dans tous les contextes cliniques. Compte tenu de sa valeur diagnostique, l’analyse de sensibilité cornéenne doit être incluse dans le cadre de l’examen standard de la surface oculaire pour les patients appropriés.

Déclarations de divulgation

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AG est ou a été consultant pour Alcon, Allergan, Dompé farmaceutici S.p.A., EyeCool Technology, Novaliq GmbH, Novartis et Tarsus Pharmaceuticals. NL est ou a été consultant pour Alcon, Allergan, Bausch & Lomb, Bruder, Dompé farmaceutici S.p.A., Ellex, EyePromise, Horizon, iCare, Innova Systems, LKC Pharma, Lumenis, NIDEK USA, Novartis, OCuSOFT, Orasis Pharmaceuticals, Reichert Technologies, RVL Pharmaceuticals, Sight Sciences, Sun Pharmaceuticals Industries Ltd, Tarsus Pharmaceuticals, Thea Pharma, Viatris et Visionix USA.

Remerciements

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L’aide à la rédaction et à la rédaction a été fournie sous la direction des auteurs par MedThink SciCom et financée par Dompé US, Inc.

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article
NomEntrepriseNuméro de catalogueCommentaires
Applicateurs à embout de cotonCardinal Health5823043Applicateurs à tige stérile en plastique
Applicateurs à embout de cotonAMD Ritmed1191634Applicateurs non stériles prêts pour l’autoclave
Applicateurs à embout de cotonDukai Corporation7166142Applicateurs à embout de coton à tige de bois stérile
KimwipesKimberly Clark Professional1030492Lingettes mouchoir Kimwipes Soie
dentaire non ciréeAcclean1552880Bobine de soie dentaire
Soie dentaire non ciréeSunstar71270496 paquets individuels de
soie dentaire Soie dentaire non ciréeProcter & Gamble1090833Sachets de soie dentaire à usage unique

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